Медицинское страхование

Введение

Страхование – это особая система отношений между страхователем и страховщиком, а также застрахованным лицом по защите интересов физических и юридических лиц (страхователей, застрахованных лиц) при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет специально формируемых путем уплаты страховых взносов денежных страховых фондов¹.

Страхование в соответствии со ст. 927, 929, 934 ГК РФ делится на имущественное  и личное. Это значит, что страхование  может складываться как по поводу экономических хозяйственных и  имущественных отношений, в целях  снижения предпринимательского риска, так и по поводу внеэкономических категорий, одной из которых является здоровье и (или) жизнь человека.

Однако само по себе здоровье не может являться предметом (объектом) страхования, так как его невозможно выразить в качестве самостоятельной экономической единицы, оно относится к субъективным понятиям, не имеющим конкретного закрепленного стандарта. Под здоровьем человека понимают состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма². Изменение этого состояния в силу определенных событий, которые ведут к нарушению нормального функционирования организма для конкретного гражданина (травмы, заболевания и др.), влечет за собой дополнительные непредусмотренные финансовые затраты, т.е. имущественные потери.

Потому предметом, а правильнее сказать – объектом личного страхования, по сути, является не само здоровье или жизнь как особая категория, а имущественный интерес (страховой риск) страховщика и (или) иного застрахованного лица, связанный с охраной жизни и здоровья.

Затраты, которые влечет за собой наступление страхового случая при страховании здоровья, чаще всего связаны с оплатой  медицинских услуг, потому такое  страхование получило название медицинского страхования, так как объектом страхования  выступает страховой риск, связанный  с затратами на получение медицинской  помощи при наступлении страхового случая.

Таким образом, медицинское  страхование является особым видом  личного страхования и предполагает защиту интересов физических лиц. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств специально формируемых страховых денежных фондов.

Гарантии заключаются  в предоставлении возможности реализации прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья, т.е. обеспечении  реальности оказания квалифицированной  качественной медицинской помощи и  доступности такой помощи каждому  застрахованному лицу, вне зависимости  от территории места нахождения, возраста, пола и других факторов³.

Как и остальные виды страхования, в соответствии со ст. 927 ГК РФ, медицинское страхование может быть добровольным или обязательным.

Цель данной работы дать понятие медицинскому страхованию, охарактеризовать его виды, указать  проблемы и перспективы развития на современном этапе.

Из истории медицинского страхования

Развитие медицинского страхования  в России имеет глубокие исторические корни.

По мнению В.В. Дрошнева, первоначальные сведения о здравоохранении в российской истории нашли свое отражение в Церковном уставе 996 г., утвержденном Указом великого князя Владимира Святославовича, где обозначена необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широких масс населения (в связи с дифференциацией общества). Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения. Данная система послужила основой формирования больничной помощи населению, которая финансировалась за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви⁴.

От столетия к столетию она развивалась, росло количество больниц, богаделен, воспитательных и  смирительных домов, но в целом не происходило каких-либо радикальных  изменений, ведущих к ее совершенствованию  и переводу на новый качественный уровень.

Кардинальные изменения  системы связывают с реформами  Екатерины II, проводимыми во второй половине XVIII в. В 1775 г. для заведования  местным благоустройством было создано  специальное государственное учреждение социальной защиты населения – всесословный Приказ общественного призрения для дел призрения и народного образования⁵. Так была сформирована приказная медицина, которая просуществовала в России почти сто лет.

Одновременно с приказами  общественного призрения были учреждены  должности уездных врачей, появились врачебные управы - органы государственного управления, руководившие всем медицинским делом в губерниях. 1 января 1864 г. было принято Положение о губернских и уездных учреждениях, в соответствии с которым было создано сословное местное самоуправление – земство – на уровне губерний и уездов⁶.

В дальнейшем недостаточная обеспеченность рабочих медицинской помощью при постоянном росте численности рабочего класса привела к необходимости дальнейшего развития и расширения медико-социального страхования.

Прообраз того, что сегодня  принято называть страхованием сотрудников, впервые появился в 1827 году в Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных  предприятий инициировали создание общества взаимопомощи. Участники вносили  регулярные взносы в бюджет общества, в то время как владельцы фабрик и заводов в этом не участвовали. Если в результате несчастного случая на производстве рабочий становился нетрудоспособен, он получал из собранных  средств помощь. В случае гибели выплаты шли в пользу семьи  участника общества. Этот принцип  лег в основу первых больничных касс, которые появились во второй половине XIX века.

Особое значение в становлении  обязательного медицинского страхования  в России имел принятый 2 июня 1903 г. Закон  Российской империи "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного  случая, рабочих и служащих, а  равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности"⁷. Данный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России, так как вводил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве.

В 1912 году III Государственная  Дума одобрила Закон "О страховании  рабочих на случай болезни и несчастных случаев". Этот документ стал преемником правил 1903 года, но он значительно отличался от них по содержанию. Помимо выплаты пособий по утрате трудоспособности или смерти, закон обязал предпринимателей оплачивать медицинские услуги, оказываемые участникам вспомогательных касс. В том числе - скорую медицинскую помощь, амбулаторное лечение, пребывание на стационаре, а также родовспоможение⁸.

События 1917 года кардинально  изменили подход к медстрахованию. Более того, из нормативных актов  надолго исчез сам термин "страхование": его сменило словосочетание "социальное обеспечение", гораздо больше соответствующее  мировоззрению того времени: руководители Наркомздрава пришли к выводу о недопустимости параллельного существования двух медицин - "страховой" и "советской", и в итоге в 1929 году в результате принятого политического курса на полную централизацию управления всем народным хозяйством страны рабочая страховая медицина как самостоятельная система обязательного медицинского страхования была упразднена, вследствие чего здравоохранение лишилось существенного источника финансирования.

Медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Государственной системой здравоохранения в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения медицинской помощью, но к 1985 г. рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные⁹.

В 1991 году при переходе экономики на рыночные отношения система страховой медицины в России была восстановлена принятием Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 № 1499-1, который изменил действовавший порядок организации и финансирования здравоохранения. С момента введения в действие данного закона в Российской Федерации, взамен бюджетного метода финансирования здравоохранения, стала формироваться система здравоохранения, включающая в себя государственную систему обязательного медицинского страхования (ОМС) и систему добровольного медицинского страхования (ДМС).

Оба вида медицинского страхования имеют одинаковое социальное предназначение — гарантировать предоставление гражданам медицинской помощи посредством страхования. При этом ДМС обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх того перечня, который заявлен в программе ОМС.

Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» действовал длительное время, но через 19 лет он перестал соответствовать современным требованиям к организации обязательного социального страхования, в части касающейся обеспечения прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, сформулированных в Конституции РФ и в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 ¹⁰ (прим.: в ноябре 2011 года указанные Основы сменил Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В рамках проведения крупномасштабной программы модернизации здравоохранения был принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Как отметил председатель Правительства РФ В.В. Путин, Правительство полностью осознавало, что это было непростое решение, прежде всего – для бизнеса, который только восстанавливался после кризиса. Глава Кабинета Министров отметил, что "предлагаемые проекты модернизации в медицине нельзя откладывать". В подтверждение он привел данные статистики: в России продолжительность жизни на 8 - 10 лет меньше, чем в развитых странах, смертность населения от болезней системы кровообращения превышает показатели стран Западной Европы в 4 - 5 раз, младенческая смертность - в 1,5 - 2 раза¹¹.

Медицинское страхование

Медицинское страхование  – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность  медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей. Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

Право на медицинское страхование  является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной  государства. Основополагающие права  и свободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, содержатся в таких актах международного права, как Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), в Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.), Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).

Как любая существующая система, страховая медицина основывается на определенных принципах. К важнейшим из них относятся следующие:

1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающее и неработающее. Перечень медицинских услуг застрахованным должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении. Объем медицинской помощи должен быть адекватным виду и тяжести заболевания, и не зависеть от размера взноса и уровня доходов застрахованного.
3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях: чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, больше возможностей ранней диагностики заболевания, соответственно короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность лечения.
4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на всей территории страны, независимо от места проживания, на выбор лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор). При этом каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, т.е. на медицинские услуги, которые выходят за пределы минимума, установленного системой обязательного медицинского страхования.
5. Страховые медицинские организации должны представлять и защищать интересы населения (застрахованных), контролировать объем и качество оказываемой медицинской помощи, оплачивать ее по установленным тарифам и прейскурантам, иметь право взыскивать за дефекты в работе медиков или отказывать в оплате при плохо проведенном лечении.
6. Страховая медицина — это возможность привлечения дополнительных финансов в здравоохранение.