Медицинское страхование

5) утверждение базовой  программы обязательного медицинского  страхования и единых требований  к территориальным программам  обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС – это программа, гарантирующая минимально возможный объем медицинской помощи, которую может получить застрахованное лицо на всей территории Российской Федерации с указанием перечня страховых случаев. Базовая программа является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Она разрабатывается и утверждается ежегодно Постановлением Правительства РФ. В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

• первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
• специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;
• скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи);
• паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях;

6) установление порядка  распределения, предоставления и  расходования субвенций из бюджета  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования бюджетам  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования;

7) установление ответственности  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования за  нарушение законодательства об  обязательном медицинском страховании;

8) организация управления  средствами ОМС (аккумулирование средств, составление и исполнение бюджета, распределение и направление денежных средств на выполнение целей и задач обязательного медицинского страхования);

9) определение общих принципов  организации информационных систем  и информационного взаимодействия  в сфере обязательного медицинского  страхования, ведения персонифицированного  учета сведений о застрахованных  лицах и персонифицированного  учета сведений о медицинской  помощи, оказанной застрахованным  лицам;

10) установление системы  защиты прав застрахованных лиц  в сфере обязательного медицинского  страхования.

Часть своих полномочий Российская Федерация передает субъектам Российской Федерации:

1. Утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные программы ОМС являются частью государственных территориальных гарантий (гарантий субъектов Российской Федерации) по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. При этом объем территориальных программ не может быть меньше базовой программы ОМС, т.е. минимальные требования к содержанию программы устанавливаются на федеральном уровне. Субъект Российской Федерации имеет право самостоятельно разрабатывать и принимать территориальные программы, в том числе с расширением гарантий застрахованным лицам по сравнению с базовой программой ОМС. При этом за реализацию территориальной программы отвечают Территориальные Фонды ОМС (далее – ТФОМС).
2. Утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС на территориях субъектов Российской Федерации, предназначенных для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо (в 2011 году показатель подушевого финансового обеспечения Программы в целом (включая средства федерального бюджета) составил 11 177,6 рублей и за период с 2009 по 2011 год в текущих ценах увеличился на 15,1%¹²).
3. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан (осуществляется ТФОМС).
4. Администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения на территориях субъектов Российской Федерации.
5. Контроль над использованием средств ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.
6. Осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.
7. Обеспечение прав граждан в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации и ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; ведение отчетности в сфере ОМС.

Ответственность за организацию ОМС в субъекте Российской Федерации возложена на высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации, соответственно в Волгоградской области – это Губернатор Волгоградской области.

Все расходы, связанные с  осуществлением переданных регионам полномочий, осуществляются за счет субвенций, предоставляемых  из бюджета Федерального Фонда ОМС (далее – ФФОМС) бюджетам территориальных фондов.

Контроль над использованием средств осуществляют ФФОМС, финансовые органы на местах и Счетная палата РФ.

Напрямую региональные органы власти в сфере ОМС уплачивают страховые взносы за неработающих граждан, финансируют и реализовывают территориальные программы ОМС, утверждают бюджеты ТФОМС и отчеты об их исполнении.

 

Субъекты и участники  ОМС

В упрощенном виде обязательное медицинское страхование реализуется  по следующей схеме:

- страхователи перечисляют  взносы за застрахованных лиц  (за работников или за себя);

- страховые медицинские  организации выдают полисы застрахованным  лицам, заключая договоры со  страхователями и с медицинскими  учреждениями;

- медицинские учреждения  оказывают застрахованным лицам  медицинские услуги и передают  реестры пролечившихся в страховую  медицинскую организацию;

- страховые медицинские  организации оплачивают все расходы  медицинских учреждений за счет  средств обязательного медицинского  страхования, получаемых страховыми  медицинскими организациями от  ФФОМС;

- ФФОМС и иные уполномоченные  органы осуществляют надзор за  рациональным использованием средств  в системе обязательного медицинского  страхования, в основном путем  проведения ревизий и целевых  проверок.

Перечисленные в данном процессе лица и организации подразделяются на субъектов и участников.

Закон № 326-ФЗ (ст. 9) в качестве субъектов ОМС называет:

- застрахованных лиц;

- страхователей;

- ФФОМС.

К числу участников относятся:

- ТФОМС;

- страховые медицинские  организации;

- медицинские организации.

Страховщиком по ОМС признается Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС  и территориальные фонды в  части реализации территориальных  программ ОМС. До 01.01.2011 статусом страховщика обладали страховые медицинские организации.

Застрахованные  лица в соответствии со ст. 10 Закона № 326-ФЗ подразделяются на категории:

а) по отношению к государству (гражданство):

- граждане Российской  Федерации;

- иностранные граждане;

- лица без гражданства;

- особая категория – беженцы и вынужденные переселенцы, признанные беженцами;

б) по занятости:

- работающие;

- неработающие.

Такое разделение не влияет на объем прав и обязанностей застрахованных лиц – он одинаков, установление особого режима для той или иной категории застрахованных лиц не допускается. Разделение на категории позволяет определить, кто является страхователем для того или иного застрахованного лица, а также срок, на который данное лицо подлежит страхованию. Так, для работающих граждан Российской Федерации согласно ст. 11 Закона № 326-ФЗ страхователями являются работодатели, а для неработающих граждан – государство в лице органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Граждане России подлежат страхованию на неопределенный срок, т.е. без установления срока, а иностранные граждане – на срок пребывания на территории России.

В отношении граждан Российской Федерации не устанавливается каких-либо ограничений в зависимости от социального, материального положения  гражданина, его половой и национальной принадлежности, а также возраста - граждане Российской Федерации подлежат страхованию во всех случаях. Беженцы получают медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами Российской Федерации

Другая ситуация складывается в отношении иностранных граждан  и лиц без гражданства. Не каждое иностранное лицо подлежит страхованию, а только то, которое постоянно  или временно проживает на территории Российской Федерации. Иностранный гражданин должен пребывать на территории Российской Федерации законно, т.е. в соответствии со ст. 2 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" имеет действительный вид на жительство, либо разрешение на временное проживание, либо другие документы, подтверждающие право на пребывание (проживание) в Российской Федерации.

Таким образом, если иностранный  гражданин пребывает незаконно  на территории России, то он не подлежит ОМС, ему может быть произведено  оказание медицинской помощи в рамках иной системы (оплата за наличный расчет, за счет бюджета и т.д.). Следует  отметить, что оказание экстренной медицинской помощи гарантируется  на территории Российской Федерации  всем без исключения лицам, в том  числе и тем, кто не подлежит ОМС, в соответствии с п. 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Если иностранный гражданин пребывает на территории России временно и при этом не имеет вида на жительство или разрешения на временное проживание, то такие лица не подлежат ОМС, также не подлежат страхованию высококвалифицированные специалисты - иностранные граждане и члены их семей.

Страхователь – организация любой организационно-правовой формы, или гражданин, обязанный в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления. Основная функция страхователя в системе ОМС – уплата страховых взносов. Страхователи обеспечивают финансовое наполнение страховых фондов. Порядок, сроки и размер уплаты взносов устанавливаются Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ. С 1 января 2012 года применяется тариф страховых взносов в размере 5,1% от суммы выплат и иных вознаграждений, начисляемых плательщиком страховых взносов в пользу физических лиц (застрахованных лиц) в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров.

Ст. 11 Закона № 326-ФЗ разделяет страхователей на две группы:

- группа 1 - страхователи  для работающих граждан;

- группа 2 - страхователи  для неработающих граждан.

Для работающих граждан страхователи делятся на две категории - тех, кто  производит выплаты гражданам и  с этих выплат исчисляет взносы (организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), и тех, кто сам обеспечивает себя работой и платит взносы со своих трудовых доходов (самозанятые граждане: индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие).

Для неработающих граждан  страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ (например, дислоцированные за пределами Российской Федерации воинские формирования, военные  суды и т.п.).

Страховщик - это лицо, которое аккумулирует страховые взносы в специальных страховых фондах и осуществляет выплату страховых возмещений при наступлении страхового случая.

В системе обязательного  социального страхования страховщиком выступает специально созданная  государственная структура – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Связано это с тем, что в социальном страховании перед страховщиком не стоит задача получения прибыли, деятельность может быть даже убыточной, основная ее цель - достижение равномерного и справедливого распределения социального блага в виде страховой защиты. ФФОМС являясь некоммерческой организацией, создан в виде государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения (п. 3 Устава ФФОМС, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857), как страховщик аккумулирует страховые платежи, поступающие от страхователей, и обеспечивает реализацию страховых возмещений по ОМС при реализации базовой федеральной программы ОМС. При этом часть полномочий страховщика передается ТФОМС и страховым медицинским организациям