Медицинское страхование

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

ОМС является всеобщим для населения и реализуется силу закона в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в  России задействована система организации  медицинского страхования, в которой  обязательное и добровольное медицинское  страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что  все население застраховано по программе  ОМС, на рынке страховых услуг присутствует ДМС как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса ДМС не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Обязательное медицинское  страхование

В соответствии с ч.1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основой правового регулирования  отношений в сфере ОМС является Конституция РФ. В Конституции  прямо не содержится понятие "обязательное медицинское страхование", также  нет прямых указаний на такой институт. Однако согласно ст. 41 Конституции РФ каждый (человек) имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, причем медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Государство обязано  финансировать программы охраны и укрепления здоровья.

Помимо Конституции РФ и непосредственно Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отношения ОМС регулируются следующими  значимыми нормативно-правовыми актами:

• Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», содержащим в себе положения о принципах охраны здоровья в Российской Федерации, системе прав и гарантий граждан в сфере охраны здоровья; о полномочиях Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и местных органов власти в области здравоохранения; правовом статусе граждан, принципах проведения медицинского контроля, экспертизы, оказания медицинской помощи, а также об оказании бесплатной медицинской помощи гражданам по программам государственных гарантий и др., т.е. общие положения об охране здоровья.
• Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»,  подчеркивающим, что система государственных гарантий ОМС, как особый вид социального страхования, выделяющийся из аналогичных видов личного страхования в целом, входит как в систему охраны здоровья, так и в систему социальной защиты (социального обеспечения) граждан. Указанным законом устанавливаются права и обязанности участников социального страхования, принципы и задачи социального страхования, а также основы финансовой системы социального страхования. Эти положения могут также учитываться и применяться при разрешении ситуаций, прямо не урегулированных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Принципы обязательного социального страхования являются и принципами ОМС.
• Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», регулирующим отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный Закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций;
• Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», регулирующим отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
• Гражданским кодексом РФ (ГК РФ), статьями, содержащими положения о страховании, договорах, обязательствах;
• Налоговым кодексом РФ (НК РФ), определяющим порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 НК РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.

В дополнение к указанному федеральному законодательству отношения  в системе ОМС могут регулироваться и законами субъектов Российской Федерации в той части, которая не урегулирована федеральным законодательством, а также в том случае, когда в федеральном законе прямо или косвенно содержится отсылка на законы субъектов Российской Федерации, которые должны или могут быть приняты. При этом субъекты Российской Федерации не могут устанавливать гарантии в сфере ОМС ниже тех, которые предусмотрены федеральным законодательством.

Еще одну группу источников правового регулирования составляют подзаконные нормативные правовые акты, которые обязательны для исполнения всеми участниками ОМС, к которым относят, прежде всего:

-     указы Президента РФ;

-     постановления Правительства РФ;

- приказы федеральных  органов исполнительной власти  и уполномоченных на издание  нормативно-правовых актов иных  организаций - применительно к  ОМС это нормативные правовые  акты Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

-  указы (постановления) высшего должностного лица субъекта Российской Федерации;

-   приказы исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, а также постановления высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Сюда относятся и приказы Территориальных фондов ОМС как органов, уполномоченных на регулирование вопросов ОМС в субъектах Российской Федерации.

В указанную группу источников, в частности, входят:

- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;

- Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 № 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации»;

-  Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;

- Закон Волгоградской области от 01.03.2012 № 19-ОД «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год», и др.

Кроме того, составной частью правовой системы РФ, в том числе регулирующей отношения по ОМС, являются международные договоры РФ в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права; при этом установлен приоритет международных договоров над национальным законодательством в сфере ОМС. Так, в настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании граждан государств-участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в России.

Однако основным законодательным актом, регулирующим отношения в сфере ОМС, является Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Именно он определяет правовой статус участников ОМС, включая права и обязанности участников ОМС, принципы осуществления ОМС и т.д. При этом он не охватывает все стороны отношений по поводу ОМС, а регулирует только самые основные и важные. Поэтому другие, вышеперечисленные, источники правового регулирования служат в качестве источников-основ, т.е. задают общее направление правовому регулированию отношений в сфере ОМС, определяют основные принципы и задачи (как например, Конституция РФ, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ), либо являются источниками-уточнениями (дополнениями), т.е. либо конкретизируют и раскрывают определенные правовые нормы и механизмы Закона № 326-ФЗ, либо регулируют смежные общие с ОМС отношения (например, ГК РФ).

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование осуществляется по следующим, законодательно закрепленным принципам:

1) обеспечение гарантий  бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи при  наступлении страхового случая  в рамках территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и базовой программы обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи.

Перечень медицинских  услуг, которые медицинские учреждения государственной и муниципальной  систем здравоохранения могут оказывать  на платной основе, ограничен. Так, на платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь, которая всегда предоставляется бесплатно. (Правила предоставления платных медицинских услуг утверждены Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27).

2) устойчивость финансовой  системы обязательного медицинского  страхования, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам обязательного  медицинского страхования;

3) обязательность уплаты  страхователями страховых взносов  на обязательное медицинское  страхование в размерах, установленных  федеральными законами (в настоящее время – для страхователей работающего населения Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ, неработающего – ч. 7 ст. 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ);

4) государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по обязательному медицинскому  страхованию в рамках базовой  программы обязательного медицинского  страхования независимо от финансового  положения страховщика;

5) создание условий для  обеспечения доступности и качества  медицинской помощи, оказываемой  в рамках программ обязательного  медицинского страхования, при этом общедоступность обеспечивается наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов, а качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи;

6) паритетность представительства (равенство прав) субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования, т.е. никому не могут быть предоставлены преимущества перед другими субъектами и участниками ОМС.

Полномочия в сфере  ОМС распределены между Российской Федерацией и ее субъектами. Перечень полномочий Российской Федерации включает в себя основополагающие положения:

1) разработка и реализация  государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования, что включает в себя правовые, экономические и политические основы, на которых базируется ОМС как система, а именно: принципы построения финансовой системы ОМС (порядок формирования страховых фондов, порядок их распределения и управления ими); принципы обеспечения гарантий медицинской помощи в рамках ОМС (определяется круг застрахованных лиц, их права и обязанности, а также объем медицинской помощи, который будет гарантирован ОМС, создание системы управления качеством медицинской помощи);

2) организация обязательного  медицинского страхования на  территории Российской Федерации, т.е. создание таких правовых и экономических условий, при которых система ОМС будет эффективно развиваться и функционировать;

3) установление круга  лиц, подлежащих обязательному  медицинскому страхованию (определение круга лиц по отношению к гражданству – граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства – с определением условий и срока страхования, а также по отношению к занятости – работающие и неработающие – с установлением круга страхователей, которые будут ответственны за уплату страховых взносов за застрахованных лиц);

4) установление тарифов  страховых взносов на обязательное  медицинское страхование и порядка  взимания страховых взносов на  обязательное медицинское страхование. Тарифы рассчитываются исходя из стоимости и нормативов оказания медицинской помощи, сложившейся потребности в том или ином виде медицинской помощи, структуры заболеваемости, структуры застрахованных лиц и страхователей. Порядок взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование определен в Федеральном законе от 24.07.2009 № 212-ФЗ; тариф страхового взноса установлен указанным законом в размере 5,1% по отношению к начисленной оплате труда;