Медицинское страхование

 

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………………………………………………….3

1.Обязательное медицинское страхование……………………………….4

2.Добровольное медицинское страхование………………………………7

Заключение………………………………………………………………..10

Список использованной литературы…………………………………….11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [2]

При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

 Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

 Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным, а также выполняет ряд задач.[2]

Социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства  населения; развитие сферы медицинского обслуживания.

Экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его  материальной базы; защита доходов  граждан и их семей; перераспределение  средств, идущих на оплату медицинских  услуг, между различными группами населения.

Целью работы является рассмотрение и анализ медицинского страхования в РФ. Для более подробного достижения цели необходимо обозначить следующие задачи:

- определить понятие медицинского страхования;

- определить понятия обязательного  и добровольного медицинского  страхования;

- подробно изучить обязательное медицинское страхование;

- подробно изучить добровольное медицинское страхование;

-определить различия  между добровольным и обязательным  страхованием;

 

1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДЕЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

 

В 1912 году Государственной  Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования  работающих граждан. После революции  страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии  в страховании. В 1991 году в России был принят закон о введении медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское  страхование (далее ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. [10 стр.51]

Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице.

Также благодаря системе  ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских  услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время  болезни осуществляется уже в  рамках другой государственной системы  – социального страхования и  не является предметом ОМС. Медицинское  обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).[4]

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных  категорий страхователей. Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС. Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Страхователи в системе ОМС. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население.[8 стр. 67]

Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом. В соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций. Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.[5]

Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции.

За неработающее население  страховые взносы на ОМС обязаны  платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных  программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение. К неработающему  населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.[9 стр.34]

1-ый уровень страхования  в системе ОМС представляет  Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное  и организационное руководство  системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах РФ.[4]

2-й уровень организации  обязательного медицинского страхования  представлен территориальными фондами ФОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.[5]

3-й уровень в осуществлении  ОМС представляют страховые медицинские  организации. Именно им по закону  отводится непосредственная роль  страховщика. СМО получают финансы  на осуществление ОМС от ТФОМС  по душевым нормативам в зависимости  от численности половозрастной  структуры застрахованного ими  контингента населения и осуществляют  страховые выплаты в виде оплаты  медицинских услуг, предоставляемых  застрахованным гражданам.[6]

 

 

 

 

 

2.ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДЕЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

 

Добровольное медицинское  страхование (далее ДМС) аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами. Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования.[2]

ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере  личного страхования.

Во-вторых, как правило, это  дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения  медицинских услуг сверх установленных  в программах ОМС или гарантированных  в рамках государственной бюджетной  медицины.

В-третьих, несмотря на то, что  и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

 В-четвертых, участие  в программах ДМС не регламентируется  государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного  гражданина или профессионального  коллектива. Добровольное частное  медицинское страхование в большей  или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

 С экономической точки  зрения ДМС представляет собой  механизм компенсации гражданам  расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного случая. По обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.[7]

 При страховом покрытии  медицинских расходов страховщик  возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов. При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода – это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.[2]

В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием  страховой защиты, связанной с  потерей трудового дохода в результате болезни. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта МС определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС».