Психотерапия в системе научного знания и практики

Феноменологический  подход

Согласно феноменологическому  подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке  философии психическое переживание  окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, — феноменологией.

Сторонники этого подхода  убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды  детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек — не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральная глина, из которой благодаря научению лепится личность, а, как говорил Сартр: «Человек — это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор — выбирать, как думать, и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистическим.

Другое важное предположение  этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала — в личностном росте, — хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не может по-настоящему понять другого человека или его поведение, если он не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смысла для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения  отражают блокирование потребности  в росте (в самоактуализации), вызванное  искажениями восприятия или недостатком  осознания чувств. Гуманистическая  психотерапия основывается на следующих  предположениях:

1. Лечение есть встреча  равных людей («энкаунтер»), а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свой  естественный рост и чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть, по мнению других.

2. Улучшение у пациентов  наступает само по себе, если  терапевт создает правильные  условия. Эти условия способствуют  осознанности, самопринятию и выражению  пациентами своих чувств. Особенно  тех, которые они подавляли  и которые блокируют их рост.

Как и при психодинамическом подходе, терапия способствует инсайту, однако в феноменологической терапии инсайт — это осознание текущих чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов.

3. Наилучший способ  создания этих правильных (идеальных)  условий — установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Терапевтические изменения достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.

4. Пациенты полностью  ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наиболее известными из форм феноменологической терапии  являются «клиент-центрированная терапия» Карла Роджерса  и «гештальт-терапия» Фредерика Перлза.

Карл Роджерс практиковал  психодинамическую терапию в 30-х  годах. Но скоро он начал сомневаться в ее ценности. Особенно не импонировало ему быть беспристрастным экспертом, который «понимает» пациента. Он убедился в том, что менее формальный подход более эффективен, и начал использовать так называемую «недирективную терапию», позволяя своим пациентам самим решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход сейчас называется «клиент-центрированной терапией», чтобы подчеркнуть роль клиента. Фундаментом лечения Роджерса является создание отношения, характеризуемого тремя важными и взаимосвязанными позициями («триада Роджерса»): безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность.

Роджерс замечал, что  в процессе клиент-центрированной терапии  клиенты становятся не только более уверенными в себе, но они начинают лучше осознавать свои подлинные чувства, принимать себя, держаться более комфортно и естественно с другими людьми, в большей степени полагаться на собственную оценку становятся более продуктивными и спокойными.

Разновидностью психодинамической психотерапии является наша отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разрабатываемая в Психоневрологическом институте им. Бехтерева, теоретической основой которой служит психология отношений В. Н. Мясищева.

Главной целью этой модели является реконструкция системы  отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации интрапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии. Концепция личности В. Н. Мясищева и концепция личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии подробно излагаются в отдельных лекциях.

2.

С учетом основных факторов психотерапии вне конкретных ее направлений и форм можно выделить формирующиеся модели интегративной психотерапии: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую (Ташлыков В. А 1992). В гуманистической модели интегративной психотерапии решающим фактором ее девственности может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт-пациент». В инструментально-интеракционной модели предпочтение также отдается не техническим приемам, а использованию взаимоотношений «психотерапевт—пациент» как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии; в ней существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов П. В этом случае с пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели психотеравии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии.

Выбор конкретного метода психотерапии, постановка и реализация психотерапевтических целей и задач в случае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, уровнем социально-психологической адаптации пациента, синтезированными в многомерном диагнозе, а также структурно-организационной формой проведения психотерапии.

В русскоязычной литературе все  большую популярность в отношении назначения психотерапии завоевывает представление о трех уровнях ее проведения: 1) профессиональная психотерапия осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ведет пациента; 2) психотерапия как вспомогательный метод может проводиться как психотерапевтом-профессионалом, так и узким специалистом; 3) психотерапия в общемедицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихологический подход в медицине. Четкое определение уровня проведения II. способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка возможностей П. негативно сказываются на эффективное in лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы.

В академической психотерапии распространена точка зрения о целесообразности разграничения всего многообразия методов психотерапии. При этом, как указывает Ледер, используются такие термины, как сдерживающая и освобождающая, поддерживающая и интегративная, симптоматическая и каузальная, поверхностная и глубинная, познавательная и эмоциональная, механистическая и гуманистическая, динамическая, поведенческая, эмпирическая психотерапия и др.

Не существует единой общепринятой классификации методов психотерапии. Попытку проанализировать все многообразие значении, в которых используется понятие метода психотерапии, сделал   Александрович   (Aleksandrowicz J. W., 1979): 1) методы, имеющие характер техник: 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей психотерапии; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенции (вмешательств).

Различаются методы психотерапии, раскрывающие причины конфликтов, и методы, не раскрывающие их (имеются в виду различные позиции психотерапевтов в отношении неосознанных комплексов и конфликтов). Методы, раскрывающие причины конфликтов, в основном идентичны психоанализу или методам, ориентированным на психоанализ; они предполагают, что важную роль играет бессознательная составляющая личности. Широко распространено разграничение «большой» и «малой» П. К нерпой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй — рациональную психотерапию (беседы с больным), а также способы, основанные на внушении и релаксации. В зависимости от условий, в которых проводится психотерапия, и врачебной подготовки психотерапевта различают психотерапию, проводимую врачом-специалистом, и психотерапию, осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля; кроме того, различают психотерапию, проводимую в амбулаторных условиях, и психотерапию, осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определенных методов воздействия). На практике имеет также значение отличие групповой психотерапии от индивидуальной, поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники проведения сеансов.

Ни одни из существующих методов  не является самым лучшим, разные методы преследуют разные цели и применимы  не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта — от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации.

В отечественной литературе использование понятий метода, методики, формы, приема, техники психотерапии носит преимущественно субъективный характер, что не могло не отразиться на их систематике. Положение ухудшалось слабой информированностью и идеологической ориентацией отечественной психотерапии, и поэтому в классификационные схемы не включались многие методы, широко применяемые во всем мире. В. Е. Рожнов (1983) разделял психотерапию на общую и частную, или специальную. Общая психотерапия включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. При этом психотерапия является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применяются другие виды лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое и пр.). В 1985г. Б. Д. Карвасарский уже подразделял психотерапию на: 1) методы личностно-ориентированной психотерапии; 2) методы суггестивной психотерапии и 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.

Несмотря на различные классификационные деления, принято рассматривать психотерапию как симптомо- и личностно-ориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. психотерапии, ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления.

В последнее время в России отмечается все большая интеграция психотерапии в здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтической помощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания: 1) психотерапевтический кабинет, 2) психотерапевтическое отделение; 3) психотерапевтический центр. Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющих с при. влечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повысить качество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организации психотерапии раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическую помощь (Назыров Р. К., 1995; Ересько Д. Б., Кондинский а. Г. 1995). Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах. Для этого в 1995 г. (впервые в России) Федеральным центром по психотерапии Министерства здравоохранения были разработаны требования к образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видов подготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам навыков в обучении; обучение на уровне клинического применения психотерапии; обучение, учитывающее индивидуальные особенности личности психотерапевта.

Достижения психотерапевтической науки очевидны. В качестве наиболее важных событий для России в области психотерапии последних двух десятилетий можно отметить преодоление собственной ограниченности и начало активного сотрудничества с психотерапевтическими центрами многих стран. В деятельность российских психотерапевтов практически в полном объеме вошли все известные в мировой психотерапии методы и подходы; активно совершенствуется психотерапевтическая наука, намечаются первые и вполне отчетливые шаги в развитии других (кроме Санкт-Петербургской) школ психотерапии с собственной методологией и практикой. Несомненным успехом в области психотерапии явилось введение в конце 90-х гг. преподавания психотерапии и медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованию психотерапии за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной работе. Важным событием стало и возникновение большего числа профессиональных сообществ врачей-психотерапевтов. Ближайшими задачами являются дальнейшее развитие образования в области психотерапии, введение барьера для проникновения в психотерапию неподготовленных специалистов, создание условий для сотрудничества между представителями врачебной и психологической психотерапии, для серьезных и фундаментальных разработок в психотерапии и смежных с ней научных областях.