Психотерапия в системе научного знания и практики

Лекции по дисциплине «психотерапия»                 

Раздел 2. Виды и типы психотерапии.

Лекция 11. Системная семейная психотерапия. Групповая психотерапия.

План

1. Системная семейная психотерапия.
2. Групповая психотерапия.

1.

 Под семейной психотерапией традиционно принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений.

Семья рассматривается как целостная  система. Семья стремится к сохранению сложившихся связей между элементами и к их эволюции. В системе формируется и сохраняется благодаря эффекту обмена энергией и веществом в неравновесных условиях, колебания помогают достичь нового уровня сложности, дифференцированности. Семья обменивается информацией и энергией с внешней средой. Внутренние и внешние колебания сопровождаются реакцией, возвращающей систему в ее устойчивое состояние. Когда колебания усиливаются, то в семье может наступить кризис, трансформация которого выведет систему на новый уровень функционирования. Задача психотерапевта состоит в подключение к системе, улавливании ее колебаний, усиление их для подачи импульса к изменениям и вызова фрустрации с терапевтической целью. Семья на протяжении своего существования проходит через естественные кризисы развития: вступление в брак, отделение от родительской семьи, беременность матери, рождение ребенка, поступление ребенка в дошкольные и школьные учреждения, подростковый период, окончание школы и выбор своего пути, разрыв с родителями, уход на пенсию. Именно на этих этапах семья оказывается неспособной решать новые проблемы старыми способами, это вызывает необходимость усложнять приспособительные реакции.

Семья выполняет свои функции с  помощью определенных механизмов –  структуры семейных ролей, подсистем и границ между ними. Структура семейных ролей предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Повторяющие взаимодействия приводят к установлению определенных стандартов – «стандарты взаимодействий», которые определяют с кем и как вступать во взаимодействие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. Если невозможно удовлетворить потребности в рамках сложившейся структуры члены семьи предпринимают поиск альтернативных вариантов семейных ролей. Патологизирующими семейнными ролями считаются такие, которые в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи.

Семейные подсистемы – это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивать жизнедеятельность семьи. Член семьи может быть участником нескольких подсистем – родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно. При семейных ссорах матери и ребенка, она выступает в 2-х подсистемах: супружеской и родительской, однако отец и ребенок могут объединиться для защиты от нее. Границы между системами – это правила, определяющие кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они четко очерчены и проницаемы. При жестких границах коммуникация между подсистемами затруднена, не происходит обмена информацией, при размытых – стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют на др.

Основными принципами работы института  семейных исследований являются:

1) выдвижение терапевтических гипотез;

2) циркулярность;

3) нейтральность;

4) позитивное истолкование симптомов или проблем пациента и его семьи.

До 1-й семейной сессии психотерапевты, входящие в терапевтическую группу, выслушав членов семьи, выдвигают ряд  гипотез о парадоксальности взаимоотношений в семье, приводящей к формированию у одного из ее членов симптомов болезни. Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом («принципы круговой причинности»), так и в практическом плане. Участников психотерапии опрашивают по кругу, выясняя чувства членов семьи при ссорах. Психотерапевт сохраняет принимающую нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи. Симптоматика пациента рассматривается как способ приспособления, задачей психотерапевта становится поиск других путей адаптации для пациента. Исходя из этого в семейной психотерапии можно выделить следующие этапы:

1. Объединение психотерапевта с  семьей, присоединение его к предъявляемой  ею структуре ролей: 1) установление  конструктивной дистанции – свободное  расположение членов семьи; 2) присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблему; 3) приемы «мимезиса», прямое и непрямое отражение позы, мимики и жестов участников психотерапии; 4) подключение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонация речи); 5) использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи; 6) отслеживание глазодвигательных реакций участников психотерапии с целью верификации соответствия словесно предъявляемой проблемы глубинным переживаниям; 7) сохранение семейного статуса-кво, т.е. той структуры семейных ролей, которую демонстрируют психотерапевту. При этом возможно наличие явного лидера, являющегося инициатором обращения и заявителем проблемы; он может прикрываться молчанием и невербально давать знать кому-то из членов семьи, что он играл роль «транслятора», который говорит от имени семьи. В каждом из этих случаев психотерапевт, осуществляя присоединение, сохраняет предъявляемую структуру ролей вплоть до его завершения.

2. Формирование терапевтического  запроса: 1) инициатор обращения предъявляет  психотерапевту манипулятивный запрос о наличии проблемы и ее разрешении. Такие формулировки позволяют инициатору дистонцироваться от осознаваемого или неосознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на другого члена и психотерапевта; 2) приемы метамоделирования и психотерапевтические метафоры помогают перевести запрос с поверхностного, манипулятивного уровня на уровень осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли; 3) исследование членами семьи себя как неэффективных родителей способствует осознанию своей неэффективности как супругов; 4) параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния членов семьи и их как системы: «Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе достигли успеха? Как вы это делали?» Э.Г. Эйдемиллером разработана технология формулирования терапевтического запроса: XR-UR-ZR, где Х – уровень манипулятивного запроса, U – уровень осознавания себя как неэффективных родителей, Z – уровень осознавания своей некомпетентности как супругов, R – ресурсные состояния членов семьи. На этапе формирования терапевтического запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи и которых хотят достичь в процессе психотерапии. В этот момент необходимо перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость «здесь и теперь». Экскурс в прошлое осуществляется для обнаружения ресурсных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию цели семьи как единого, целостного организма.

3. Реконструкция семейных  отношений: 1) работа психотерапевта  соответствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и связанному с этим ослаблению функционирования др. подсистем. Ранее супруги неосознанно смешивали родительский и супружеский контексты, что приводило к неудовлетворенности супружеством и появлению проблем или симптомов у ребенка. Разделение супружеского и родительского контекста в процессе психотерапии способствует повышению их эффективности и компетентности как супругов и родителей. Родители учатся распознавать границы своей подсистемы, качество ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы; 2) в терапии на всем протяжении присутствуют сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта, двухуровневая обратная связь, психоскульптурирование, семейная психодрама.

4. Завершение психотерапии и  отсоединение: 1) сигналом к завершению  психотерапии является достижение  сформулированных целей; 2) соблюдение  оговоренного временного контакта. После этапа присоединения участники  психотерапии обговаривают время, необходимое для достижения терапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений – 6 часов (4 сессии), максимальное время терапии – 16 часов (8 сессий); 3) экологическая проверка – создание членами семьи образа своего будущего. На последнем занятии членам семьи предлагается представить себя в ряде ситуаций в будущем: их взаимодействие, что при этом получается и что не получается. Последующее обсуждение позволяет определить наиболее эффективные способы использования ресурсных состояний.

2.

Психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта, в лечебных целях.

Принципиально групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь специфический метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт. Наряду с другими психотерапевтическими методами групповая психотерапия (точно так же, как и индивидуальная форма) применяется в рамках различных теоретических ориентации, которые и определяют ее своеобразие и специфику: конкретные цели и задачи, содержательную сторону и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор методических приемов и пр. Все эти переменные во многом объясняются также нозологической принадлежностью контингента больных, принимающих участие в психотерапевтической группе. В качестве самостоятельного направления в психотерапии групповая психотерапия выступает лишь в том смысле, что рассматривает пациента в социально-психологическом плане, в контексте его взаимоотношений и взаимодействий с окружающими, раздвигая тем самым границы психотерапевтического процесса и фокусируясь не только на индивиде и его внутриличностной проблематике, но и на индивиде в совокупности его реальных взаимоотношений и взаимодействий с окружающим миром. Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его истинные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же отношения, установки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Групповая психотерапия отличают от групповой терапии, психотерапии в группе, коллективной психотерапии. Последние предполагают по сути дела использование любого психотерапевтического метода в группе пациентов (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и пр.). В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях ситуации, взаимоотношения и взаимодействия, возникающие между пациентами. История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к групповой психотерапии, т. е. к пониманию и использованию в психотерапевтических целях групповых эффектов. С начала существования медицины для оказания помощи больным целители применяли методы психологического воздействия, широко пользуясь в этих целях группой. Проявляющиеся в группах ожидания, ориентации, эмоции, чувства надежды, вера в компетентность целителя и эффективность применяемых процедур увеличивали состояние аффективного напряжения, возрастающего по мере «эмоционального заражения» участников, и способствовали податливости пациентов к его воздействию и влиянию. Воздействие заключалось, прежде всего, во внушении, которое обращено к эмоциональной сфере больного и, минуя его рациональное, критическое мышление, оказывало полезное влияние на его самочувствие и психофизиологическое состояние и, как следствие, на социальное функционирование. Примером оказания группой положительного влияния на психическое здоровье могут служить опыты австрийского психиатра Меслерй (Mesmer F. А.), которого иногда называют «творцом теории и практики психотерапии, в том числе и групповой». В дальнейшем многие выдающиеся ученые и врачи использовали различные психотерапевтические методы в группе больных, обосновывая целесообразность и эффективность такого подхода. Первым, кто обратил внимание на терапевтические возможности применения группового взаимодействия, был американский врач Пратт (Pratt J.), который в 1905 г. впервые организовал психотерапевтические группы для больных туберкулезом. Первоначально Пратт рассматривал группу как экономически более удобный способ информирования пациентов о здоровье и болезни, об образе жизни и отношениях, способствующих выздоровлению, и не вычленял ее собственно терапевтических возможностей. В дальнейшем он пришел к убеждению, что в психотерапии главная роль принадлежит группе, воздействие которой заключается в эффективном влиянии одного человека на другого, в возникающих в группе взаимном понимании и солидарности, способствующих преодолению пессимизма и ощущения изоляции.

Практически все психотерапевтические направления XX в. так или иначе использовали групповые формы и висели определенный вклад в развитие групповой психотерапии. Особое место в этом ряду принадлежит психоаналитическому и гуманистическому направлениям. Так, Адлер (Аdler А.) обратил внимание на значение социального окружения и проявлении нарушений у пациентов. Он считал, что группа представляет собой соответствующий контекст для выявления эмоциональных нарушении и их коррекции. Полагая, что источник конфликтов и трудностей пациента и неправильной системе их ценностей и жизненных целей, он утверждал, что группа не только может формировать взгляды и суждения, но и помогает их модифицировать. Работая с группой пациентов, Адлер стремился добиться понимания пациентами генеза их нарушении, а также трансформировать их позиции. Развитию психоаналитически-ориентированной групповой психотерапии способствовали своими работами Славсон (Slavson S. R.), Щельдср (Sehilcler P.), Вольф (Wolf А.) и др. Существенный вклад в развитие групповой психотерапии внес основатель психодрамы Морено (Могепо), которому приписывают и введение самого термина групповой психотерапии. Среди представителей гуманистического направления особое место занимает Роджерс (Rogers С. R.). Выделяя в качестве основных переменных психотерапевтического процесса эмпатию, безусловное положительное принятие и аутентичность, Роджерс придавал большое значение групповым формам, считая, что психотерапевт в них является моделью для участников, способствуя тем самым устранению тревоги и развитию самораскрытия, что отношения, складывающиеся между участниками группы, могут создавать оптимальные условия для терапевтических изменений. Большое влияние на развитие групповой психотерапии оказали работы Левина (Lewin К.) и области групповой динамики, который полагал, что большинство эффективных изменений происходят и групповом, а не в индивидуальном контексте. Левин и его последователи рассматривали личностные расстройства как результат и проявление нарушенных отношений с другими людьми, социальным окружением. Они видели в группе инструмент коррекции нарушенных взаимодействии, поскольку такая коррекция происходит в процессе социального обучения. Этот процесс облегчается и ускоряется, в частности, благодаря раннему выявлению и групповом контексте типичного для отдельных участников неадаптивного межличностного поведения. Главным содержанием работы групп становится анализ типовых образцов взаимодействия, сопоставление поведения в актуальной ситуации «здесь и теперь» с его характером и последствиями в прошлом. Благодаря тактичному участию психотерапевта, который поощряет н направляет дискуссию, способствуя появлению атмосферы доброжелательности и сотрудничества, такая аналитическая работа облегчает переживание коррективного эмоционального опыта, неизбежного для протекания процесса обучения. Необходимо также указать таких видных теоретиков и практиков и области групповой психотерапии, как Хек (Hock К.), Ледер (Lecler S.), Кратохвил (Kratochvil S.), которые, работая и Восточной Европе, оказали большое влияние на развитие Групповая психотерапия в России.