Психотерапия в системе научного знания и практики

Лекция 2. Основные направления современной психотерапии.

План.

1. Основные направления современной психотерапии: психодинамическое, когнитивно-бихевиоральное, экзистенционально-гуманистическое.
2. Сравнительная характеристика по целям, задачам, концепции здоровья и патологии, позиции психотерапевта и методам работы.

1.

При всем многообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления  в психотерапии (психодинамическая, поведенческая, гуманистическая). В  рамках психодинамического подхода  в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, невроз (личностные расстройства) понимаются как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, психотерапия будет направлена на достижение осознания конфликта и собственного бессознательного. Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается посредством анализа свободных ассоциаций. Символических проявлений бессознательного, сопротивления и переноса. Процедура строится так, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция. Уровень активности, интенсивность и частота сеансов.

Представители поведенческого подхода  фокусируют свое внимание на поведении  как единственной психологической  реальности, доступной непосредственному  наблюдению. Целью психологического вмешательства является неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение).

Гуманистическое направление исходит из признания человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. Невроз – это следствие невозможности самоактуализации: недостаточное самопонимание, неполное принятие себя, недостаточная целостность «Я». Цель психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек может пережить новый эмоциональный  опыт, способствующий осознанию и принятию себя, интеграции. Необходимость создания таких условий определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.

Основными направлениями, или подходами, в психотерапии является три: психодинамический, феноменологический (экзистенциально-гуманистический), поведенческий (когнитивно-поведенческий).

Психодинамический подход

Идея Фрейда о том, что все симптомы являются реакцией на конфликт, вызванный фрустрацией  инфантильных сексуальных импульсов. Появилось много разновидностей психодинамических теорий личности и лечения эмоциональных нарушений.

Они уделяют больше внимания актуальным проблемам и тому, как  можно использовать «силу эго» для  их решения. В этих терапиях клиентам помогают осознать не «эдипов комплекс», а то, как глубинные чувства  тревоги, неуверенности и неполноценности приводят к эмоциональным нарушениям и проблемам в отношениях с другими.

Сюда входит прежде всего  индивидуальная психология Альфреда Адлера, который подчеркивал роль врожденных социальных побуждений в формировании личности. Адлер предположил, что  каждый человек рождается в беспомощном, зависимом состоянии, которое создает чувство неполноценности. Это негативное чувство, соединенное с природным желанием стать «оперившимся» членом общества, является стимулом для развития личности. Адлер объяснял этот процесс как стремление к превосходству, под которым понимал стремление к самоосуществлению, а не только желание быть лучше других. Если чувства неполноценности очень сильны, то они приводят к компенсации, даже гиперкомпенсации неполноценности — к «комплексу неполноценности». Невроз развивается в том случае, если человек терпит неудачу при преодолении комплекса неполноценности; невроз позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства, относя свою слабость за счет болезни.

Другой разновидностью психоанализа является эгопсихология (Анна Фрейд, Хартман, Клейн). Эгопсихологи рассматривали «эго» не просто как посредника в конфликтах между «ид», «суперэго» и средой, а как творческую, адаптивную силу. «Эго» ответственно за развитие языка, восприятие, внимание, планирование, обучение и другие психологические функции.

Теоретики неофрейдизма, такие, как Карен Хорни, Эрих Фромм, Гарри Салливен, следовали путем  Адлера, сосредоточившись на изучении того, как социальная среда участвует  в формировании личности. Они считали, что наиболее значимым для формирования личности является удовлетворение социальных потребностей — потребностей в защищенности, безопасности, в признании (принятии). Когда эти потребности не удовлетворяются, люди испытывают сильный дискомфорт и стремятся решить проблему, используя других людей, получив от них то, в чем они нуждаются. Стратегии, используемые для этого, — стремление к превосходству над другими или, напротив, чрезмерная зависимость от других — формируют личность. Салливен придавал столь большое значение межличностным отношениям, что определил личность как «паттерн интерперсонального поведения индивида».

В современном психодинамическом  подходе линию неофрейдистов  продолжают теоретики объектных  отношений, такие, как Мелани Клейн, Отто Кернберг, Гейнц Кохут.

Теории объектных отношений  подчеркивают важность для личностного  развития очень ранних отношений  между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение или, другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности. В своем развитии здоровая личность проходит путь от надежной ранней привязанности к матери или ее заменителям через постепенное отдаление от объекта привязанности к способности строить отношения с другими людьми как независимый индивид. Нарушенные объектные отношения могут создавать проблемы, которые вмешиваются в процессы личностного развития и приводят к неадекватной самооценке, трудностям в межличностных отношениях или более серьезным психическим расстройствам.

Поведенческий подход

Поведенческая терапия  как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла относительно недавно — в конце 50-х годов. На ранних стадия развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относилось тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания.

Теоретическим источником поведенческой  терапии являлась концепция бихевиоризма американского зоопсихолога Уотсона  и его последователей, которые поняли огромное научное значение павловского учения об условных рефлексах, но истолковали и использовали их механистически. Согласно взглядам бихевиористов, психическая деятельность человека должна исследоваться, как и у животных, лишь путем регистрации внешнего поведения и исчерпываться установлением соотношения между стимулами и реакциями организма независимо от влияния личности. В попытках смягчить явно механистические положения своих учителей необихевиористы  позднее стали учитывать между стимулами и ответными реакциями так называемые «промежуточные переменные» — влияния среды, потребностей, навыков, наследственности, возраста, прошлого опыта и др., но по-прежнему оставляли без внимания личность. По сути, бихевиоризм следовал давнему учению Декарта о «животных машинах» и концепции французского материалиста XVIII века Ламетри о «человеке-машине».

Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали  неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного  в онтогенезе неадаптивного поведения. Вольпе определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения. Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются». При этом выяснение сложных психических причин развития психогенных расстройств считалось излишним.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии  стал повсюду ослабевать, даже в  среде ее видных основоположников. Так, Лазарус — ученик и бывший ближайший сотрудник Вольпе выступил с возражениями против утверждения своего учителя о том, что поведенческая терапия якобы вправе бросить вызов другим видам лечения как наиболее эффективная. О сокращении диапазона расстройств с благоприятной реакцией на эту форму лечения сообщили и другие авторы, признавшие успешность поведенческих методов преимущественно при простых фобиях или при недостаточном интеллекте, когда больной не способен формулировать свои проблемы в вербальной форме.

Критики изолированного применения методов  поведенческой терапии видят  основной ее дефект в односторонней  ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Коренной недостаток теории поведенческой терапии  заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая  терапия претерпела существенные изменения, как по своей природе, так и  по размаху. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур.

Когнитивная терапия

Начало когнитивной  терапии связывается с деятельностью  Джорджа Келли. В 20-х годах Джордж Келли использовал в своей  клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с  какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках самых различных психодинамических школ.

Оказалось, что пациенты одинаково  принимают предлагаемые им принципы и полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли им возможность мыслить и понимать по-новому.

Успехи клинической практики при  самых различных теоретических  подходах, согласно Келли, объясняются  тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, будь она основана на теории, которая связывает такое убеждение с эдиповым  комплексом, со страхом потери родительской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления.

Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их в действии. Он использовал также ролевые игры. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входит выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно  изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных  терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.

На настоящем этапе развития психотерапии когнитивный подход в  чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в  большей или меньшей степени  используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к рационально-эмотивной терапии А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека.

Возникновение когнитивно-поведенческой терапии

В экспериментальных  работах в области когнитивной  психологии, в частности исследованиях  Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладения с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт:

1. И те, и другие не интересуются  причинами расстройств или прошлым  пациентов, а имеют дело с  настоящим: поведенческие терапевты  сосредоточиваются на актуальном  поведении, а когнитивные —  на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

2. И те и другие смотрят  на терапию как на процесс  научения, а на терапевта —  как на учителя. Поведенческие  терапевты учат новым способам  поведения, а когнитивные —  новым способам мышления.

3. И те и другие дают свои пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те и другие оказывают  предпочтение практическому, лишенному  абсурдности (имеется в виду  психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.