Этические и нравственные проблемы современной медицины. Трансплантация органов

Итак, впервые пересадка сердца была произведена Клодом Бернаром давным-давно, больной прожил всего 17 дней, но, тем  не менее, это было началом. Сегодня  пересадка сердца вполне обыденная  операция.

Вопрос о консервировании органа ещё находится в стадии решения, но это не надолго. В 1968 году было сделано 100 операций, учёные прогнозируют, что при преодолении барьера несовместимости число операций возрастёт в сто раз и составит 100000, а при создании аппаратов способствующих кровообращению, оно возрастёт ещё вдвое.

4.3. Печень.

Печень – это самая крупная  пищеварительная железа, расположенная  за пределами пищеварительного канала (см. рисунок №4). Она выделяет желчь, которая по специальным протокам поступает в двенадцатиперстную кишку, где происходит переваривание белков, липидов и углеводов, а так же сама эмульгирует жиры.

Одна из наиболее сложных и ответственных  операций в трансплантологии – пересадка  печени. Показаниями к ней служат не излечимые обычным путём заболевания, такие, как врождённое недоразвитие желчных путей, рак печени и желчных протоков, запущенные формы цирроза печени и другие. Людей с подобными заболеваниями очень много.

В настоящее время применяют  три метода: пересадку донорской  печени на место собственной печени реципиента (ортотопическая пересадка), пересадку донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удалённой почки, селезёнки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая пересадка) и, наконец, временное подключение донорской печени к кровеносным сосудам нижних или верхних конечностей.

Последний метод пригоден лишь для  тех больных, у кого расстройства собственной печени носит обратимый  характер, а временная очистка  крови с помощью трансплантата  может разгрузить больную печень и дать ей возможность восстановить свою деятельность. Для временного подключения, как правило, используется печень животных, особенно часто –  свиней, так как за час два работы трансплантата различия в антигенных свойствах подключённого органа и реципиента ещё не успевают в достаточной степени проявится. В настоящее время насчитывается несколько сотен случаев временной подсадки печени животных больным с острой печёночной недостаточностью (см. таблицу №2).

Более сложную проблему представляют ортотопическая и гетеротопическая трансплантации печени, рассчитанные на длительную функцию органа. Печень – орган непарный, а так как её можно брать только от человека, то её заимствуют у трупа. С этим связано множество проблем, таких как подбор доноров. Есть и другие трудности: угроза кровотечения, крайняя чувствительность печени (даже 15-минуткое прекращение кровотока вызывает серьёзное повреждение печёночных клеток).

Наиболее распространённой моделью  трансплантации печени является ортотопический метод, так как он создаёт для трансплантата нормальные анатомические условия, обеспечивает возможность восстановления оттока желчи в кишечник.

Впервые ортотопическую пересадку печени у собаки осуществили американские учёные Ф. Мур и Т. Страцил в 1959 году. Их опыты позволили сделать вывод, что, несмотря на технические трудности и рискованность для реципиента, донорская печень способна длительно и нормально функционировать, а, кроме того, отторгаться организмом гораздо реже, чем почки, сердце и большинство других органов. Так, одна из собак прожила с пересаженной печенью 11 лет.

Позднее в Денвере и Бостоне  выполнили ещё 6 операций. Однако все  больные погибли, не прожив и двух недель.

При гетеротопической пересадке собственная печень больного сохраняется, а добавочную помещают либо в левое подреберье (селезёнка, а иногда и почка реципиента удаляются), либо в подпочечное пространство, либо в полость таза. Такая пересадка технически легче осуществима, сопровождается значительно меньшим операционным риском и не связана с резким нарушением обменных процессов. В тоже время она имеет значительные недостатки. Прежде всего, две печени в организме начинают «соперничать»… Возникает так называемая «субстратная конкуренция» между трансплантатом и собственной печенью больного. В результате одна из печеней полностью перестаёт функционировать, атрофируется и замещается соединительной тканью.

Кроме того, в брюшной полости  трудно найти место для второй печени, и поэтому приходиться  удалять селезёнку или почку. Необходимо так же чтобы донор  был гораздо меньше реципиента, и  его печень была небольших размеров. Наконец ненормальное положение  печени в брюшной полости приводит к лёгочным осложнениям, нарушению  функции печени из-за перегибов сосудов. Развиваются тромбы, резко ухудшающие результаты трансплантации.

Гетеротопическая пересадка печени впервые в эксперименте была произведена С. Уэлчем в 1955 году.

Он разместил трансплантат ниже собственной печени животного. Операция прошла удачно, однако через неделю новая печень погибла, и её пришлось удалить.

В клинической практике гетеротопическая пересадка печени была осуществлена 3 ноября 1964 года. Хирург из Миннеаполиса К. Апсолон пересадил 13-месячному ребёнку с грубым врождённым дефектом желчных протоков печень 2,5-летнего донора, погибшего от врождённой аномалии сердца. Трансплантат был помещён на место удалённой селезёнки. Ребёнок умер на 13-й день после операции от инфекционных осложнений, однако пересаженная печень работала нормально.

В институте трансплантологии и  искусственных органов под руководством Э. Гальперина разработана методика внебрюшинной гетеротопической пересадке левой доли печени. Преимущества метода заключаются в сравнительной технической простоте операционного вмешательства и в снижении угрозы серьёзных осложнений. Он позволяет так же удалять орган при потере им функции и проводить повторную трансплантацию.

Таким образом, по единодушному мнению исследователей, неудачи связанные  с ортотопической пересадкой, были главным образом необратимые изменения в донорской печени, которые вызваны, как правило, кислородным голоданием.

Значительная трудности орто- и гетеротопических пересадок печени сопряжены с поиском подходящего донора. Высокая чувствительность печени обуславливает то, что трансплантация может быть успешной, лишь, когда орган взят у донора с ещё бьющимся сердцем, то есть гибель установлена по критерию «мозговой смерти»

4.4. Мозг.

В 30-х годах на прилавках книжных  магазинов появился научно фантастический роман А. Беляева «Голова профессора Доуэля». Люди читали, удивлялись, восхищались, содрогались… А тем временем сюжет романа был подсказан писателю опытами профессора С. Брюхоненко. Он первым в мире создал аппарат искусственного кровообращения – автожектор (мозг показан на рисунке №5).

В сентябре 1925 года на II Всероссийском  съезде патологов Брюхоненко впервые публично продемонстрировал свой аппарат, а через год в мае 1926 года, участники II Всероссийского съезда физиологов были свидетелями жизни отдельной от туловища головы. Собачья голова с помощью автожектора жила 1 час 40 минут. Что и говорить, опыт произвел ошеломляющее впечатление, лежавшая на блюде собачья голова открывала и закрывала глаза, высовывала язык, реагировала на прикосновения и даже проглатывала кусочек сыра или колбасы.

«Особенно интенсивные движения, –  писал Брюхоненко, – следовали за раздражением слизистой носа зондом, введённым в ноздрю. Такое раздражение вызывало у головы, лежавшей на тарелке, столь энергичную и продолжительную реакцию, что начиналось кровотечение из раненой поверхности и едва не были оборваны трубки, присоединённые к её сосудам. Голову при этом пришлось придерживать на тарелке руками. Казалось, что голова собака хотела освободиться от внедрённого в ноздрю зонда. Голова несколько раз широко открывала рот, и создавалось впечатление, по выражению наблюдавшего этот эксперимент профессора А. Кулябко, что она будто пытается лаять и выть» [4 с.108-109].

По-своему подошёл к идее жизни  изолированного органа В. Демихов. Ему удалось добиться стойкого приживления головы одной собаки к шее другой. Эта операция заключается в том, что два крупных сосуда (аорта и полая вена), отходящие от сердца щенка-донора соединялись с крупными сосудами шеи взрослой собаки (реципиента). Соединение сосудов происходило таким образом, что кровообращение в подсаженной голове не на минуту не прекращалось. После соединения кровеносных сосудов сердце и лёгкие щенка вместе с внутренними органами и большей частью туловища удалялись. Кровообращение в теле щенка осуществлялось за счёт крови большей собаки. И если в опытах, проводимых Брюхоненко, изолированная голова жила всего несколько часов, то у Демихова – в течение восьми, девяти дней. Демихов описывал: «…после пробуждения собаки (реципиента) от операционного наркоза проснулась и пересаженная голова. Первое, что обращало на себя внимание, это полное сохранение всех функций головы.

Пересаженная голова живо реагировала  на окружающие, имела осмысленный  взгляд, смотрела в глаза подходящим к ней людям, облизывалась при  виде блюдечка с молоком. С жадностью  лакала молоко или воду, при осторожном поднесении облизывала палец, в момент раздражения кусала его с озлоблением. При вставании собаки-реципиента и возникновении неудобства и болезненности пересаженная голова кусала за уши до боли собаку-реципиента. При повышенной температуре в комнате (во время киносъёмок от электрических осветителей) пересаженная голова высовывала язык и производила учащенные дыхательные движения. Подобные же, но не синхронные движения наблюдались у собаки-реципиента.

Сон у пересаженной головы наступал независимо от бодрствования или  сна собаки-реципиента. При повышенном аппетите у собаки-реципиента появлялся  аппетит и у пересаженной головы, при виде мяса последняя облизывалась, а когда ей подносили молоко, она  начинала есть…

Пересаженная голова управлялась  со своими передними лапами, пересаженными  вместе с головой. Иногда наблюдалось  движение передних лап, напоминающее бег» [4 c.109].

Но… на третьи-четвёртые сутки  после операции начался отёк тканей пересаженной головы, нарушилось кровообращение. Пересаженная голова приобрела форму  шара, глаза полностью заплыли, язык не помещался в ротовой полости. Если надавливали на кожу пальцем, оставалась ямка.

Пересаженная голова сохраняла  свои жизненные функции в течение 32 дней.

Благодаря работам учёных появились  и другие сенсационные сообщения. Например, американскому профессору-нейрохирургу Р. Уайту удалось в течение  трёх дней сохранять живым изолированный  мозг обезьяны. Уайту удалось доказать, что можно создать в эксперименте условия, при которых изолированный  мозг на некоторое время остаётся живым. Как это достигается?

Наиболее распространённая экспериментальная  модель трансплантации головного мозга  собаки заключается в его изоляции из черепной коробке и подсадке в  предварительно приготовленный подкожный  карман на шеи собаки-реципиента.

Операция происходит в условиях охлаждения животного до +28 – 29С*. Широко вскрывается черепная коробка, пересекается спинной мозг, извлекается и фиксируется  на специальные приспособления головной мозг. Центральный конец общей  сонной артерии реципиента соединяется  с U-образной канюлей (трубкой) с сонными  артериями трансплантата, а другая канюля соединяется с сердечным  концом яремной вены. На протяжении всего эксперимента в тело реципиента вводят лекарства, не допускающие свёртывания  крови.

Проблема пересадки мозга особенно сложна. Над всеми сложностями  довлеют в этом случае две. Первая – регенерация нервов. «Так уж устроила природа, что нервные клетки взрослого  человека не способны к делению, а  нервные волокна весьма ограниченно  реагируют» [4 с.169]. Если не найти путей  преодоления этого препятствия, то пересаженный мозг окажется отключенным  от остального тела, информация не будет  поступать ни туда, ни обратно.

В результате сегодня трансплантация мозга находится в стадии эксперимента и изучена очень мало. Все опыты проводились, пока что, только на животных, но, судя по удачным результатам, можно предположить, что эту методика, в ближайшем будущем, будет применяться на людях. На сегодняшний день не произведено не одной подобной операции.

4.5. Роговица.

«Уникальную операцию, длившуюся шесть  часов, провёл доктор медицинских наук, профессор, директор Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г. Уфа), хирург высшей категории, почётный консультант Луисвиллского университета (США), международный член Американской академии офтальмологии, дипломированный офтальмолог Мексики, член международной академии наук Эрнст Мулдашев» [10 c.6].

До 1973 года, когда Эрнст Мулдашев провёл первую операцию по пересадке аллопланта, его предшественники сталкивались с двумя на первый взгляд неразрешимыми проблемами: во-первых, с тканевой несовместимостью, во-вторых, – традиционно трансплантат пересаживается по ортотопическому методу.

Несмотря не на что решение было найдено. В первую очередь хирурги  отошли от принципа ортотопии и научились, не нарушая анатомической целостности донора, использовать при операции на глазах самые различные ткани. После чего они стали искать пути борьбы с тканевой несовместимостью, и им это удалось. Но самое главное их достижение создание аллопланта, это особый трансплантат, который не просто выполняет функции утраченной части органа, но и стимулирует регенерацию, или рост, собственных тканей. Само слово «аллоплант» возникло не случайно, сотрудники центра долго думали, как назвать своё изобретение? И, в конце концов, придумали: «алло» в переводе с латыни – чужой, «плант» – саженец. Вот и получилось «чужой саженец».

Киевлянке Тамаре Горбачёвой 37 лет. Левым  глазом она не видит больше 20 лет, правым – 10 лет. У неё довольно редкое заболевание – увеит. Организм по каким-то причинам воспринимает свои собственные глаза как что-то чужеродное и начинает их отторгать.

Операция по трансплантации глаза  впервые в мире произведена, во многом благодаря аллопланту, технологию которого в центре разрабатывают уже более 20 лет. Полностью пересадить глаз технически невозможно. Даже если бы удалось, пришлось бы сшивать множество мельчайших сосудов, половина из которых неизбежно затромбировалась бы, и глаз бы просто-напросто умер. У Тамары глаз живёт уже второй год. Глаз собирался по частям или по слоям. От донора были взяты роговица и сетчатка, всё же остальное сделано из аллопланта, имеющего гарантированную приживляемость.