Этические и нравственные проблемы современной медицины. Трансплантация органов

Трансплантация органов от живых  доноров не менее проблематична  в этическом плане, чем превращение  умершего человека в донора. Нравственно  ли продлевать жизнь на какое-то время  ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента теряет статус гуманности, когда средством ее достижения становится нанесение вреда жизни и здоровью донора.

Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов.

Относительно проблемы выбора между  получателями донорских органов  российскими специалистами принимаются  два общих правила. Одно из них  гласит: «Приоритет распределения донорских  органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и  специальным финансированием».

Второе: «Донорские органы должны пересаживать наиболее оптимальному пациенту исключительно  по медицинским (иммунологическим) показателям» [12].

Определенной гарантией справедливости при распределении донорских  органов является включение реципиентов  в трансплантологическую программу, которая формируется на базе «листа ожидания» регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантантами между трансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристик донора. К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.Трансплантация органов.

Прежде чем можно будет успешно  пересадить органы, от одного человека другому, должны быть решены два различных  комплекса проблем. Первая проблема состоит в воссоединении системы  кровообращения реципиента с пересаживаемым органом, чтобы этот орган получал  должное обеспечение поставляемыми  кровью кислородом и питательными веществами.

Это требование сейчас полностью удовлетворяется  благодаря великолепной отточенности хирургических методов (техника микрохирургии), разработке миниатюрных хирургических инструментов и исключительно острых и тонких игл, которые соединены с тончайшим, но крепким шовным материалом. Используя микроскоп, хирург теперь способен сшивать мельчайшие артерии и вены, обеспечивая их непротекающие соединения с соответствующими сосудами донорского органа. В большинстве случаев эти органы (особенно почка и сердце) имеют артерии и вены такого размера, что соединение встык или сбоку не представляет слишком большой сложности.

Второй тип проблем касается иммунологического отторжения донорских  органов. Несмотря на все достижения, проблема отторжения до конца так  и не решена. Когда чужеродная ткань  попадает в тело, она сразу же обследуется клетками иммунной системы, и её поверхностные маркеры (антигены) проверяются на соответствие антигенами собственных клеток организма. Если они не подходят, иммунная система  немедленно начинает массивную атаку  на чужеродную ткань. Миллионы белых  кровяных клеток собираются вокруг чужеродной ткани, атакуя её ядовитыми веществами и, пытаясь поглотить. В результате трансплантат сильно воспаляется и  болит. Через некоторое время  он погибает. Это происходит со всеми  трансплантатами (исключая случаи пересадки  между однояйцевыми близнецами и пересадки роговицы глаза), которые пытались пересаживать прежде, чем была изучена деятельность иммунной системы.

Теперь, когда мы рассмотрели все  проблемы и трудности связанные  с трансплантацией органов, можно  проследить, как осуществляется пересадка  конкретного органа, начнём с наиболее простой, операции по трансплантации почки.

 

4.1. Почка.

Почки – наш главный выделительный  орган. Они выводят из организма  все шлаки – азотистые соединения, продукты распада белков, соли и  так далее. За одни сутки почечный фильтр пропускает не менее 140 литров крови. Почки регулируют водный обмен, ионный состав и кислотно-щелочное равновесие плазмы крови. Нарушилась работа почек, и сразу же в организме возникают  серьёзные, подчас угрожающие жизни  расстройства.

Первым в мире трансплантацию почки  совершил русский учёный Ю. Вороной  в 1934 году. Взяв почку из трупа, он трансплантировал её женщине, умирающей от отравления ртутью. Технически операция прошла успешно, но почка оказалась функционально  неполноценной. Через двое суток  после операции больная погибла. Ведь в то время ещё не были известны иммунодепрессивные средства, подавляющие  реакцию отторжения, и не были разработаны  методы хранения почек от момента  их взятия у донора до пересадки. До 1950 года Вороной совершил ещё четыре попытки, но все были неудачные. В  докладе, сделанном им на съезде врачей-урологов, он заявил: «Через некоторое время  после операции пересаженный орган  начал сморщиваться и слабо функционировать».

Большого успеха в пересадке  почки в 1954 году добился Д. Мюррей. Но донор и реципиент были однояйцевыми близнецами, а их ткани, как теперь известно, «абсолютно тождественны и не вызывают иммунологического конфликта» [2 с.80]

Операция по пересадке почки  от живого донора осуществляется сразу  на двух столах. Помимо высокого мастерства хирургов, здесь требуется строжайшая стерильность.

Пересадка почки прочно вошла в  хирургическую практику, как метод  спасения больных с необратимыми поражениями этого органа. Успех  во многом связан с тем, что разработана  машина – искусственная почка. Больных  можно «подключить» к этой машине и они в течение нескольких дней, недель или даже месяцев могут  жить при абсолютной остановке функций  своих собственных или пересаженных почек. За этот промежуток времени можно  подготовиться к операции, вывести  пересаженную почку из кризиса, если началось отторжение, вывести больного из тяжёлого состояния, пересадить ему  вторую или даже третью почку. Уже  сейчас многие мужчины и женщины  стали родителями после пересадки  им почек. В будущем эта операция станет для большинства хирургических клиник перспективным способом лечения ряда врождённых дефектов этого органа, травм, опухолей, и воспалительных заболеваний – нефритов, если конечно не будет найдено их терапевтического лечения. Трудности, которые необходимо будет преодолеть связаны с двумя проблемами.

Во-первых, проблема консервации почек  и их длительного сохранения в  банках органов. После её решения  отпадёт одна из самых главных  организационных трудностей наших  дней – получение почки для  человека, состояние которого требует  немедленной трансплантации этого  органа.

Вторая проблема заключается в  иннервации (восстановлении, регенерации) пересаженного органа. Дело в том, что во время операции перерезаются все нервы, идущие в почку, а восстановление волокон идёт медленно и не совершенно. Поэтому проблема регенерации нервов, одна из самых важных проблем в  трансплантологии, применяемая не только к почке. Почка всё-таки может  функционировать без иннервации, а многие органы, например глаза  или рука, не в состоянии.

В результате пересадка почки прочно вошла в хирургическую практику, как метод спасения больных с  необратимыми поражениями этого  органа. Успех во многом связан с  изобретением искусственной почки. Но по-прежнему присутствует ряд проблем, таких как проблема консервации  почек, а так же проблемы иннервации этого органа. Есть надежда, что в  скором времени они найдут своё решение.

4.2. Сердце.

Сердце – полый мышечный орган. Его масса у взрослого человека составляет 250-300 грамм. Сокращаясь, сердце работает как насос, проталкивая  кровь по сосудам и обеспечивая  её непрерывное движение. При остановке  сердца наступает смерть, потому что  прекращается доставка тканям питательных  веществ, а так же освобождение тканей от продуктов распада.

«27 октября 1986 года в Научно-исследовательском  институте трансплантологии и искусственных  органов была произведена операция пересадки сердца. Тридцатитрехлетнему  Н. Шишкину бригада хирургов под  руководством профессора В. Шумакова пересадили сердце человека, погибшего в автотранспортном происшествии. С его согласия было решено сделать ему пересадку этого органа.

После операции больной пришел в  себя, разговаривал, шутил, ел. Но спустя несколько дней, погиб из-за повреждающего  действия на почки иммуносупрессивного препарата циклоспорин А.» [2 с.59] Это была третья операция по трансплантации сердца в России. И, наверное, более чем тысячная в мире. Ничего сенсационного в ней не было.

Затем последовали удачные операции, выполненные также Шумаковым  со своими сотрудниками.

В этом же году, в декабре, в больнице «Папуорт» неподалёку от Кембриджа группой британских медиков под руководством известного хирурга-трансплантолога Джона Уолпорка была произведена ещё более сложная операция: Давине Томпсон 32 лет одновременно были трансплантированы сердце, лёгкие и печень. Донором послужила девочка 14 лет, погибшая в автомобильной катастрофе. Операция выполнялась в одной операционной тремя бригадами в составе 15 человек и длилась семь часов. Чтобы избежать возможности заражения инфекцией, больная находилась под стеклянным колпаком.

На третий день больная пришла в  сознание, стала разговаривать и  отвечать на вопросы. Вскоре её перевели из палаты интенсивной терапии в обычную и разрешили вставать с постели, совершая небольшие прогулки. Операцию оказалась чрезвычайно удачной и Давина до сих пор живёт с заимствованными органами, которые прекрасно функционируют.

А начиналось всё так.

3 декабря 1967 года мир облетела  сенсационная новость – впервые  в истории человечества совершена  успешная пересадка сердца человеку! Обладателем сердца молодой женщины  Дениз Дарваль, погибшей в автомобильной катастрофе, стал житель южноафриканского города Кейптаун Луи Вашканский. Замечательную операцию совершил хирург профессор Клод Бернар.

Люди всей планеты с волнением  следили за исходом смелого, драматического, рискованного эксперимента. Со страниц  газет не сходили сообщения о  состоянии здоровья мужчины, в груди  которого билось чужое сердце, сердце женщины. 17 дней и ночей врачи  кейптаунской больницы «Хроте Схюр» бережно и настойчиво поддерживали это биение. Всем страстно хотелось поверить в то, что чудо свершилось! Но чудес, увы, не бывает – Вашканский умер. И это было, конечно, и неожиданностью, и неизбежностью. Л. Вашканский был тяжело больной человек. Помимо далеко зашедшей болезни сердца, он страдал и сахарным диабетом, который всегда осложняет любое оперативное вмешательство.

Саму сложную и тяжелую операцию Вашканский перенёс хорошо. Но надо было предотвратить отторжение чужого сердца, и больной получал большие дозы иммунодепрессивных средств: иммурана, преднизолона, кроме того, его ещё облучали кобальтом. Ослабленный организм оказался перенасыщен средствами, подавляющими иммунитет, его сопротивляемость к инфекциям резко уменьшилась. Вспыхнуло двухстороннее воспаление лёгких, «развивавшееся на фоне деструктивных изменений костного мозга и диабета»[2 с.62]. А тут ещё появились первые признаки реакции отторжения. Вашканского не стало.

Профессор Бернар трезво оценил обстановку, понял, что смерть не была вызвана  его ошибками или техническими погрешностями, и уже 2 января 1968 года произвёл вторую трансплантацию сердца, на сей раз  больному Блайбергу. Вторая трансплантация была боле удачной: почти два года билось в груди Ф. Блайберга чужое сердце, пересаженное ему умелыми руками хирурга.

Наука давно уже трудиться над  тем, чтобы умерить драматизм, найти  пути к восстановлению работы сердца вскоре после его остановки.

Работы А. Кулябко, С. Андреева, С. Чечулина показали: добиться этого можно! Сердце, изъятое из груди животного даже через час после его смерти, пригодно для трансплантации, по данным Шамуэя, в 80% случаев, а через 1.5 часа – в 70%. Почему должно быть исключением сердце человека?! Видимо, и его можно оживить, надо только найти для этого наиболее верные пути. Тогда проблема донора перестанет быть «ахиллесовой пятой» трансплантации.

Г. Фальковский и А. Покровский исследовали несколько способов сохранения органа до момента его трансплантации. В одних случаях они в течение 15 – 65 минут охлаждали трансплантат. В других прибегали к общему искусственному кровообращению, а в третьем «закачивали» в него обогащённую кислородом кровь. Этот последний вариант кажется более перспективным, однако, этот вариант не последний. Предстоит ещё попытаться законсервировать трансплантат при повышенном давлении в барокамере, сохранять его в жидких питательных средах при низких температурах и т.д.

Не секрет, что люди, перенесшие два, а то и три – четыре инфаркта, соблюдая предписанный им режим, живут  годами. Когда же наступает необходимость  и право подвергать их сложнейшим и пока рискованным операциям? Но очевидно, что в нынешних условиях показания эти должны быть максимально  ограничены, точно так же, как  и учреждения, где эти операции проводятся. В ближайшее время  трансплантацию можно будет производить  лишь больным, находящимся в тяжёлом  состоянии, возникшем на почве сердечной  недостаточности («множественные инфаркты, с выраженной, близкой к разрыву, аневризмой сердца, тяжёлы не поддающиеся  реконструктивным операциям обезображивающие поражения клапанного аппарата сердца» [2 с.78]). Попасть на операционный стол могут и дети с тяжелыми врождёнными  аномалиями развития сердца – наличием перегородок, отверстий, клапанов, сосудов, не оставляющих надежду на последующее  нормальное развитие и существование. Решаясь на пересадку сердца, хирург, естественно, строго должен учитывать  также состояние других органов  и систем организма, особенно лёгких, печени, почек; при выраженной патологии  этих органов рассчитывать на успех  не приходиться.