Артериальная гипертензия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Увеличение продолжительности жизни населения во многих индустриально развитых странах способствует тому, что доля возрастной категории людей пожилого возраста постоянно растет. Согласно статистическим прогнозам, на планете к 2035 году каждый четвертый человек будет в возрасте 65 лет и старше. Старение характеризуется постепенным развитием функциональных и структурных изменений многих органов, что также сочетается со снижением приспособительных механизмов регуляции.

Спутниками стареющего организма наиболее часто выступают артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз.

Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний. В нашей стране, по результатам эпидемиологических исследований, АГ страдают около 30 млн. человек (25 – 30%). Установлено, что развитие АГ начинается в детском и подростковом возрастах. Так, у лиц, имевших повышенное артериальное давление (А/Д) в 11 – 12-летнем возрасте, через 10 лет гипертония сохраняется в 25% случаев. АГ является одним из основных факторов риска возникновения сердечно - [сосудистых заболеваний.  
Повышение величин диастолического и/или систолического А/Д влечет, независимо от возраста, риск возникновения кардиоваскулярных последствий, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность. У лиц с высоким А/Д в 3 – 4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще – нарушение мозгового кровообращения. АГ встречается у 30 – 50% людей старше 60 лет. Повышение АД по мере старения человека является хорошо известным феноменом и многими воспринимается как закономерное явление.

В Российских национальных рекомендациях под термином АГ понимается синдром повышения артериального давления (А/Д) при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматической АГ.

Термин “гипертоническая болезнь”, предложенный Г.Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию “эссенциальная гипертония”[1]. При этом под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение А/Д обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматическая АГ).

У взрослых людей с возрастом постоянно повышаются систолическое и диастолическое А/Д (САД и ДАД). В дальнейшем у мужчин и женщин соответственно в возрасте 60 и 70 лет ДАД постепенно снижается. У пожилых людей высокое пульсовое А/Д (разница между САД и ДАД) – важный показатель опасных сердечно-сосудистых исходов [11]. Однако сравнительный анализ у более 1 млн. больных с АГ, показал, что как САД, так и ДАД являются более значимыми и независимыми прогностическими факторами смерти от инсульта и коронарных событий, чем пульсовое А/Д.

Цель: оценить роль медицинской сестры в профилактике  осложнений артериальной  гипертензии  у  пожилых людей.

Объект – медицинские сестры отделения врача  общей  практики (семейного  врача)  поликлиники АЦРБ.

Предмет - деятельность медсестры   в организации профилактики  осложнений.

Задачи:

1. Изучить теоретический материал по  заболеванию артериальная

гипертензия у  пожилых людей.

2. Изучить должностные инструкции и функциональные обязанности

медицинской  сестры отделения врача  общей  практики (семейного  врача).                                                                          

3. Изучить инструкции по ведению  медицинской  карты амбулаторного

больного – форма № 025/у-87; № 1338 “О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного” (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04.

ГЛАВА I.   РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ  СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИИ У  ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ. 

1. Особенности артериальной гипертензии у лиц  пожилого  возраста.

Гипертоническая болезнь – определение.

Гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная  гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение А/Д обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматическая АГ).

Классификация АГ.

Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов РФ (2010), классификация АГ основана на уровне А/Д. Выделяют   3 степени повышения А/Д.   Легкая  степень (1 степень) - повышение  САД находится  в  пределах 140 – 159 мм. рт. ст. а  диастолического – 90 – 99 мм.рт.ст., умеренная  (2 степень) - САД достигает 179 мм .рт.ст., ДАД – 109 мм.рт.ст., тяжелая ( 3 степень) повышение А/Д выше  180/100 мм. рт.ст. [ 5].

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии (1999) диагноз АГ правомочен в том случае, если уровень систолического артериального давления (САД) равен 140 мм рт.ст. и более, а уровень диастолического (ДАД) — 90 мм рт.ст. и более. Повышение артериального давления (А/Д) является главным признаком АГ. С возрастом происходит повышение А/Д, причем если систолическое увеличивается до 70- или 80−летнего возраста, то диастолическое до 50 или 60 лет. В более позднем возрасте ДАД либо остается без изменений, либо даже снижается. В связи с этим выделяется особая форма АГ у пожилых, которая получила название изолированной систолической артериальной гипертензии. Она характеризуется уровнем САД 140 мм рт.ст. и ДАД — < 90 мм рт.ст[ 5].

Факторы  риска артериальной  гипертензии.

• наследственная предрасположенность
• возраст мужчин старше 55 лет, женщин – старше 65 лет
• семейный  анамнез ранних сердечно – сосудистых заболеваний
• низкая физическая активность (гиподинамия)
• избыточная масса тела (ожирение)
• общий холестерин больше 6,5 ммоль на литр
• сахарный диабет
• повышенное потребление соли
• злоупотребление алкоголем
• курение
• хронические психоэмоциональные перенапряжения (стрессы).

Все  эти  факторы риска делятся на  корригируемые (те  на  которые  можно  повлиять с  помощью  кардиолога, или  медицины  или  самого пациента). К  ним  относятся: курение, малоподвижный  образ  жизни, повышенный  холестерин, сахарный диабет.

Некоррегируемые  факторы – возраст, семейный  анамнез, раса (этническая группа – так японцы, раса низкого уровня)

Перечисленные факторы  риска в той или иной степени нарушают нейрогуморальные механизмы регуляции аппарата кровообращения, нормальное (оптимальное) соотношении сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов (в пользу последних) и основных гемодинамических показателей с последующим повышением АД. Такой механизм развития АГ в сочетании с возрастными особенностями сердечно - сосудистой системы у пожилых наиболее характерен для ГБ (первичной АГ). Ведущим патогенетическим фактором, обуславливающим развитие ИСГ, свойственной пожилому и старческому возрасту, является поражение (склероз) аорты и ее крупных ветвей с последующими увеличениями их плотности и уменьшением эластичности, повышением нагрузки на левый желудочек сердца и увеличением САД [6].

Клиника.

В пожилом и старческом возрасте наблюдаются 2 вида АГ:

• Первичная (ГБ) и вторичная (заболевания почек, желез внутренней секреции и др.);
• Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ) [ 5].

К наиболее характерным в клиническом плане особенностям АГ у пожилых и старых пациентов относят значительную давность, нередко скрытое (латентное) течение болезни со скудной субъективной симптоматикой. По мере прогрессирования поражения сосудов разных органов (мозг, сердце, почки глаза) и развития их функциональной недостаточности появляются симптомы АГ. Больных беспокоят головная боль, головокружения, шум в голове, мелькание “мушек” перед глазами, ухудшение зрения и сна, общая слабость, быстрая утомляемость, шаткость походки. Боли в области грудной клетки, одышка и сердцебиение при физической нагрузке нередко свидетельствуют о возникновении атеросклероза коронарных артерий и ишемической болезни сердца.

Сочетание АГ с сопутствующими заболеваниями (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца, нефропатия, атеросклероз аорты, сосудов нижних конечностей и сетчатки глаз) способствуют увеличению частоты развития осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.) и ухудшают прогноз.

При ИСГ САД повышается, как правило до 170/180 мм рт. ст. при нормальном ДАД. По сравнению с ГБ (первичной АГ) субъективные проявления заболевания менее выражены и специфичны. Больных беспокоят головокружения, шум в голове, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон и значительно реже – головные боли.

 

 

Осложнения.

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней”(2010). САД может повышаться до 280 мм рт. ст., ДАД – до 160 мм рт. ст. (в случае ИСГ повышается только САД) [ 7].

Частыми причинами возникновения ГК у пожилых и старых пациентов являются психоэмоциональное напряжение, стресс, повышенная  метеочувстви-тельность, неадекватное лечение АГ и прекращение приема антигипертензивных препаратов.

Для пожилых нехарактерно внезапное начало криза, нередко он развивается постепенно в течение нескольких часов, и его появлению предшествуют усилению головных болей, возбуждение или подавленное настроение. Кризам свойственны интенсивные головные боли давящего, распирающего, пульсирующего характера, нередко – кратковременные расстройства зрения: мелькание “мушек” перед глазами, туман, пелена, а так же головокружения. Тошнота и рвота. Появляются затрудненная речь, слабость конечностей. Иногда судороги отдельных групп мышц. Дополняют клиническую картину боли в левой половине грудной клетки давящего и сжимающего характера, сердцебиение и одышка [7].

К тяжелым осложнениям ГК относят нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку с частичной или полной потерей зрения, инфаркт миокарда и отек легких.

Продолжительность и интенсивность кризов разная. Неосложненное их течение характеризуется непродолжительной и полностью проходящей симптоматикой, осложненное – длительно существующими (в течение часов, иногда – суток) и нередко усиливающимися клиническими проявлениями.

 

 

Диагностика.

Методы, используемые для установления диагноза ИСГ, различаются. Одни исследователи производили 5-кратное измерение А/Д во время каждого из двух осмотров, другие – 6 измерений А/Д с интервалами 25 мин при посещении. Поскольку вариабельность А/Д с возрастом увеличивается, для установления диагноза ИСГ А/Д следует измерять несколько раз при неоднократных обследованиях. Если систолическое А/Д превышает 160 мм рт.ст. при диастолическом АД ниже 90 мм рт.ст., ставится диагноз ИСГ[ 5]. 
При диагностике ИСГ необходимо иметь в виду возможность выявления псевдогипертонии, которая характеризуется повышением давления в измерительной манжете при косвенном измерении А/Д, тогда как показатели внутриартериального давления находятся в пределах нормы. Псевдогипертония обусловлена повышением ригидности стенки плечевой артерии или окружающей ткани, поэтому для сжатия артерии необходимо более высокое давление в манжете. Поскольку ригидность больших артерий с возрастом повышается, псевдогипертония гораздо чаще встречается у лиц преклонного возраста. Для выявления псевдогипертонии применяют тест Ослера. Производят накачивание измерительной манжеты, наложенной вокруг плеча, выше систолического А/Д, и тщательно пальпируют радиальную и плечевую артерии. Если пульс на одной из этих артерий явно пальпируется несмотря на отсутствие пульсации во время накачивания манжеты, больной является Ослер-положительным[3], имеющим ложноповышенные показатели систолического и диастолического А/Д с разницей между манжеточным и внутриартериальным давлением в 10 – 30 мм рт. ст. Распространенность положительного теста Ослера возрастает с 0% для лиц моложе 50 лет до 2% в возрастной группе 50 – 69 лет и до 5 и 26% соответственно для 70- и 80-летних, а среди больных ИСГ (диастолическое А/Д менее 90 мм рт.ст.) она составляет 24% [3].

Физикальное, лабораторное и инструментальное  исследования позволяют исключить вторичную (симптоматическую) АГ, выявить возможные поражения (заболевания) аорты и ее крупных ветвей, сердца, головного мозга, почек, глаз, а также определить группы риска развития сердечно - сосудистых осложнений.

В перечень обязательных исследований входят клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение концентрации холестерина, сахара, электролитов, креатинина крови, общий анализ мочи, регистрация ЭГК. По показаниям проводят УЗИ почек, внутривенную урографию, ренографию с каптоприлом (при подозрении на стеноз почечной артерии) ангиографию почек, эхо кардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование АД [7].

Наряду с повышением А/Д наиболее важными диагностическими признаками собственно ГБ (первичной АГ) являются напряженный, твердый пульс, расширение границ сердца влево за счет увеличения левого желудочка, ЭКГ- и ЭхоКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, шум над сонными артериями при их сужении и в подложечной области при стенозе почечной артерии, изменения глазного дна (ангиоретинопатия сетчатки) при отсутствии симптомов поражения аорты и ее крупных ветвей. Последующее вовлечение в патологический процесс сердечно - сосудистой, нервной, мочевыделительной систем существенно изменяет клинические и лабораторные проявления заболевания.

Сестринский  уход.

При опросе пожилого человека с подозрением на АГ медсестра должна обращать внимание на следующее:

Анамнестические факты:

• наличие эпизодов повышения АД, ССЗ и сахарного диабета у пациента и его близких родственников;
• наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
• наличие хронических психоэмоциональных напряжений;
• уровень физической активности;
• применение лекарственных препаратов, способных повышать А/Д (кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, капли для глаз и носа, содержащие сосудосуживающие вещества и др.;

Симптоматику поражения органов мишеней:

• головной мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушения зрения, нарушения чувствительности и движений;
• сердце: сердцебиение, боль в груди, одышка, отеки нижних конечностей
• почки: жажда, полиурия, гематурия;
• периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.