ВВЕДЕНИЕ
Увеличение продолжительности
жизни населения во многих индустриально
развитых странах способствует тому, что
доля возрастной категории людей пожилого
возраста постоянно растет. Согласно статистическим
прогнозам, на планете к 2035 году каждый четвертый
человек будет в возрасте 65 лет и старше.
Старение характеризуется постепенным
развитием функциональных и структурных
изменений многих органов, что также сочетается
со снижением приспособительных механизмов
регуляции.
Спутниками стареющего организма
наиболее часто выступают артериальная
гипертензия (АГ) и атеросклероз.
Артериальная гипертония (АГ)
– одно из самых распространенных заболеваний.
В нашей стране, по результатам эпидемиологических
исследований, АГ страдают около 30 млн.
человек (25 – 30%). Установлено, что развитие
АГ начинается в детском и подростковом
возрастах. Так, у лиц, имевших повышенное
артериальное давление (А/Д) в 11 – 12-летнем
возрасте, через 10 лет гипертония сохраняется
в 25% случаев. АГ является одним из основных
факторов риска возникновения сердечно
- [сосудистых заболеваний.
Повышение величин диастолического и/или
систолического А/Д влечет, независимо
от возраста, риск возникновения кардиоваскулярных
последствий, таких как инсульт, инфаркт
миокарда, сердечная и почечная недостаточность.
У лиц с высоким А/Д в 3 – 4 раза чаще развивается
ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще
– нарушение мозгового кровообращения.
АГ встречается у 30 – 50% людей старше 60
лет. Повышение АД по мере старения человека
является хорошо известным феноменом
и многими воспринимается как закономерное
явление.
В Российских национальных
рекомендациях под термином АГ понимается
синдром повышения артериального давления
(А/Д) при гипертонической болезни (ГБ)
и симптоматической АГ.
Термин “гипертоническая болезнь”,
предложенный Г.Ф. Лангом, соответствует
употребляемому в других странах понятию
“эссенциальная гипертония”[1]. При этом
под ГБ принято понимать хронически протекающее
заболевание, основным проявлением которого
является АГ, не связанная с наличием патологических
процессов, при которых повышение А/Д обусловлено
известными, в современных условиях часто
устраняемыми причинами (симптоматическая
АГ).
У взрослых людей с возрастом
постоянно повышаются систолическое и
диастолическое А/Д (САД и ДАД). В дальнейшем
у мужчин и женщин соответственно в возрасте
60 и 70 лет ДАД постепенно снижается. У пожилых
людей высокое пульсовое А/Д (разница между
САД и ДАД) – важный показатель опасных
сердечно-сосудистых исходов [11]. Однако
сравнительный анализ у более 1 млн. больных
с АГ, показал, что как САД, так и ДАД являются
более значимыми и независимыми прогностическими
факторами смерти от инсульта и коронарных
событий, чем пульсовое А/Д.
Цель: оценить роль медицинской
сестры в профилактике осложнений
артериальной гипертензии у
пожилых людей.
Объект – медицинские сестры отделения
врача общей практики (семейного
врача) поликлиники АЦРБ.
Предмет - деятельность медсестры
в организации профилактики осложнений.
Задачи:
- Изучить теоретический материал
по заболеванию артериальная
гипертензия у пожилых людей.
- Изучить должностные инструкции и функциональные
обязанности
медицинской сестры отделения
врача общей практики (семейного
врача).
- Изучить инструкции по ведению медицинской карты амбулаторного
больного – форма № 025/у-87; №
1338 “О ведении новой формы медицинской
карты амбулаторного больного” (с изм.
и доп.), и форма № 025/у-04.
ГЛАВА I. РОЛЬ
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ОСЛОЖНЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ.
- Особенности артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста.
Гипертоническая болезнь –
определение.
Гипертоническая болезнь - хронически
протекающее заболевание, основным проявлением
которого является артериальная гипертензия,
не связанная с наличием патологических
процессов, при которых повышение А/Д обусловлено
известными, в современных условиях часто
устраняемыми причинами (симптоматическая
АГ).
Классификация АГ.
Согласно рекомендациям Российского
медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного
общества кардиологов РФ (2010), классификация
АГ основана на уровне А/Д. Выделяют
3 степени повышения А/Д. Легкая
степень (1 степень) - повышение САД
находится в пределах 140 – 159 мм.
рт. ст. а диастолического – 90 – 99 мм.рт.ст.,
умеренная (2 степень) - САД достигает
179 мм .рт.ст., ДАД – 109 мм.рт.ст., тяжелая
( 3 степень) повышение А/Д выше 180/100
мм. рт.ст. [ 5].
В соответствии с рекомендациями
Всемирной организации здравоохранения
и Международного общества по гипертензии
(1999) диагноз АГ правомочен в том случае,
если уровень систолического артериального
давления (САД) равен 140 мм рт.ст. и более,
а уровень диастолического (ДАД) — 90 мм рт.ст.
и более. Повышение артериального давления
(А/Д) является главным признаком АГ. С возрастом
происходит повышение А/Д, причем если
систолическое увеличивается до 70- или
80−летнего возраста, то диастолическое
до 50 или 60 лет. В более позднем возрасте
ДАД либо остается без изменений, либо
даже снижается. В связи с этим выделяется
особая форма АГ у пожилых, которая получила
название изолированной систолической
артериальной гипертензии. Она характеризуется
уровнем САД 140 мм рт.ст. и ДАД — < 90 мм рт.ст[
5].
Факторы риска
артериальной гипертензии.
- наследственная предрасположенность
- возраст мужчин старше 55 лет,
женщин – старше 65 лет
- семейный анамнез ранних
сердечно – сосудистых заболеваний
- низкая физическая активность
(гиподинамия)
- избыточная масса тела (ожирение)
- общий холестерин больше 6,5 ммоль
на литр
- сахарный диабет
- повышенное потребление соли
- злоупотребление алкоголем
- курение
- хронические психоэмоциональные перенапряжения (стрессы).
Все эти факторы риска
делятся на корригируемые (те на
которые можно повлиять с помощью
кардиолога, или медицины или
самого пациента). К ним относятся:
курение, малоподвижный образ жизни,
повышенный холестерин, сахарный диабет.
Некоррегируемые факторы
– возраст, семейный анамнез, раса
(этническая группа – так японцы, раса
низкого уровня)
Перечисленные факторы риска
в той или иной степени нарушают нейрогуморальные
механизмы регуляции аппарата кровообращения,
нормальное (оптимальное) соотношении
сосудорасширяющих и сосудосуживающих
факторов (в пользу последних) и основных
гемодинамических показателей с последующим
повышением АД. Такой механизм развития
АГ в сочетании с возрастными особенностями
сердечно - сосудистой системы у пожилых
наиболее характерен для ГБ (первичной
АГ). Ведущим патогенетическим фактором,
обуславливающим развитие ИСГ, свойственной
пожилому и старческому возрасту, является
поражение (склероз) аорты и ее крупных
ветвей с последующими увеличениями их
плотности и уменьшением эластичности,
повышением нагрузки на левый желудочек
сердца и увеличением САД [6].
Клиника.
В пожилом и старческом возрасте
наблюдаются 2 вида АГ:
- Первичная (ГБ) и вторичная (заболевания почек, желез внутренней секреции и др.);
- Изолированная систолическая
гипертензия (ИСГ) [ 5].
К наиболее характерным в клиническом
плане особенностям АГ у пожилых и старых
пациентов относят значительную давность,
нередко скрытое (латентное) течение болезни
со скудной субъективной симптоматикой.
По мере прогрессирования поражения сосудов
разных органов (мозг, сердце, почки глаза)
и развития их функциональной недостаточности
появляются симптомы АГ. Больных беспокоят
головная боль, головокружения, шум в голове,
мелькание “мушек” перед глазами, ухудшение
зрения и сна, общая слабость, быстрая
утомляемость, шаткость походки. Боли
в области грудной клетки, одышка и сердцебиение
при физической нагрузке нередко свидетельствуют
о возникновении атеросклероза коронарных
артерий и ишемической болезни сердца.
Сочетание АГ с сопутствующими
заболеваниями (цереброваскулярная болезнь,
ишемическая болезнь сердца, нефропатия,
атеросклероз аорты, сосудов нижних конечностей
и сетчатки глаз) способствуют увеличению
частоты развития осложнений (инсульт,
инфаркт миокарда, сердечная недостаточность
и др.) и ухудшают прогноз.
При ИСГ САД повышается, как
правило до 170/180 мм рт. ст. при нормальном
ДАД. По сравнению с ГБ (первичной АГ) субъективные
проявления заболевания менее выражены
и специфичны. Больных беспокоят головокружения,
шум в голове, одышка и сердцебиение при
физической нагрузке, плохой сон и значительно
реже – головные боли.
Осложнения.
Гипертонический криз (ГК) –
остро возникшее выраженное повышение
АД, сопровождающееся клиническими симптомами,
требующее немедленного контролируемого
его снижения с целью предупреждения или
ограничения поражения органов-мишеней”(2010).
САД может повышаться до 280 мм рт. ст., ДАД
– до 160 мм рт. ст. (в случае ИСГ повышается
только САД) [ 7].
Частыми причинами возникновения
ГК у пожилых и старых пациентов являются
психоэмоциональное напряжение, стресс,
повышенная метеочувстви-тельность,
неадекватное лечение АГ и прекращение
приема антигипертензивных препаратов.
Для пожилых нехарактерно внезапное
начало криза, нередко он развивается
постепенно в течение нескольких часов,
и его появлению предшествуют усилению
головных болей, возбуждение или подавленное
настроение. Кризам свойственны интенсивные
головные боли давящего, распирающего,
пульсирующего характера, нередко – кратковременные
расстройства зрения: мелькание “мушек”
перед глазами, туман, пелена, а так же
головокружения. Тошнота и рвота. Появляются
затрудненная речь, слабость конечностей.
Иногда судороги отдельных групп мышц.
Дополняют клиническую картину боли в
левой половине грудной клетки давящего
и сжимающего характера, сердцебиение
и одышка [7].
К тяжелым осложнениям ГК относят
нарушения мозгового кровообращения,
кровоизлияние в сетчатку с частичной
или полной потерей зрения, инфаркт миокарда
и отек легких.
Продолжительность и интенсивность
кризов разная. Неосложненное их течение
характеризуется непродолжительной и
полностью проходящей симптоматикой,
осложненное – длительно существующими
(в течение часов, иногда – суток) и нередко
усиливающимися клиническими проявлениями.
Диагностика.
Методы, используемые для установления
диагноза ИСГ, различаются. Одни исследователи
производили 5-кратное измерение А/Д во
время каждого из двух осмотров, другие
– 6 измерений А/Д с интервалами 25 мин при
посещении. Поскольку вариабельность
А/Д с возрастом увеличивается, для установления
диагноза ИСГ А/Д следует измерять несколько
раз при неоднократных обследованиях.
Если систолическое А/Д превышает 160 мм
рт.ст. при диастолическом АД ниже 90 мм
рт.ст., ставится диагноз ИСГ[ 5].
При диагностике ИСГ необходимо иметь
в виду возможность выявления псевдогипертонии,
которая характеризуется повышением давления
в измерительной манжете при косвенном
измерении А/Д, тогда как показатели внутриартериального
давления находятся в пределах нормы.
Псевдогипертония обусловлена повышением
ригидности стенки плечевой артерии или
окружающей ткани, поэтому для сжатия
артерии необходимо более высокое давление
в манжете. Поскольку ригидность больших
артерий с возрастом повышается, псевдогипертония
гораздо чаще встречается у лиц преклонного
возраста. Для выявления псевдогипертонии
применяют тест Ослера. Производят накачивание
измерительной манжеты, наложенной вокруг
плеча, выше систолического А/Д, и тщательно
пальпируют радиальную и плечевую артерии.
Если пульс на одной из этих артерий явно
пальпируется несмотря на отсутствие
пульсации во время накачивания манжеты,
больной является Ослер-положительным[3],
имеющим ложноповышенные показатели систолического
и диастолического А/Д с разницей между
манжеточным и внутриартериальным давлением
в 10 – 30 мм рт. ст. Распространенность положительного
теста Ослера возрастает с 0% для лиц моложе
50 лет до 2% в возрастной группе 50 – 69 лет
и до 5 и 26% соответственно для 70- и 80-летних,
а среди больных ИСГ (диастолическое А/Д
менее 90 мм рт.ст.) она составляет 24% [3].
Физикальное, лабораторное
и инструментальное исследования позволяют
исключить вторичную (симптоматическую)
АГ, выявить возможные поражения (заболевания)
аорты и ее крупных ветвей, сердца, головного
мозга, почек, глаз, а также определить
группы риска развития сердечно - сосудистых
осложнений.
В перечень обязательных исследований
входят клинический анализ крови с подсчетом
тромбоцитов, определение концентрации
холестерина, сахара, электролитов, креатинина
крови, общий анализ мочи, регистрация
ЭГК. По показаниям проводят УЗИ почек,
внутривенную урографию, ренографию с
каптоприлом (при подозрении на стеноз
почечной артерии) ангиографию почек,
эхо кардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование
АД [7].
Наряду с повышением А/Д наиболее
важными диагностическими признаками
собственно ГБ (первичной АГ) являются
напряженный, твердый пульс, расширение
границ сердца влево за счет увеличения
левого желудочка, ЭКГ- и ЭхоКГ- признаки
гипертрофии левого желудочка, шум над
сонными артериями при их сужении и в подложечной
области при стенозе почечной артерии,
изменения глазного дна (ангиоретинопатия
сетчатки) при отсутствии симптомов поражения
аорты и ее крупных ветвей. Последующее
вовлечение в патологический процесс
сердечно - сосудистой, нервной, мочевыделительной
систем существенно изменяет клинические
и лабораторные проявления заболевания.
Сестринский уход.
При опросе пожилого человека
с подозрением на АГ медсестра должна
обращать внимание на следующее:
Анамнестические факты:
- наличие эпизодов повышения
АД, ССЗ и сахарного диабета у пациента
и его близких родственников;
- наличие вредных привычек (курение,
злоупотребление алкоголем);
- наличие хронических психоэмоциональных
напряжений;
- уровень физической активности;
- применение лекарственных препаратов, способных повышать А/Д (кортикостероидные гормоны,
нестероидные противовоспалительные
препараты, капли для глаз и носа, содержащие
сосудосуживающие вещества и др.;
Симптоматику поражения органов
мишеней:
- головной мозг и глаза: головная боль,
головокружение, нарушения зрения, нарушения чувствительности и движений;
- сердце: сердцебиение, боль
в груди, одышка, отеки нижних конечностей
- почки: жажда, полиурия, гематурия;
- периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.