- за выпиской направлений на
амбулаторные и инструментальные исследования
с учетом и анализом результатов предыдущего
исследования;
- за выпиской рецептов
(по рецептурному справочнику) согласно
назначениям врача больным с хронической
патологией, включая диспансерных больных
(с длительной ремиссией, без осложнений)
для проведения поддерживающей терапии;
- повторно ( контроль А/Д,
температуры тела, массы тела, проведение
диагностических мероприятий и
манипуляций);
- больных с сахарным
диабетом 2 типа легкой степени
без осложнений
( контроль за динамикой
состояния, массой тела, уровнем
А/Д, остротой зрения, уровнем глюкозы
в крови, моче с целью профилактики
и раннего выявления осложнений,
проведение разъяснительной работы
по лечебному питанию, лечебной
и утренней гигиенической гимнастике);
- самостоятельный и совместный
с врачом прием больных хроническими бронхитами
, бронхиальной астмой и другими хроническими
заболеваниями
( определение функции
внешнего дыхания, запись ЭКГ
и т.д., а также подготовка к
исследованиям, оценка результатов
по нормативным стандартам, оценка
эффективности лечении).
2.10. Использование телефонной
связи для своевременного информирования
пациентов о времени посещения
врача, о результатах проведенного
обследования; для контроля за
состоянием больного на фоне проводимой
терапии и т.д.
2.11.Обучение пациентов
и их родственников:
- пользованию тонометром,
для измерения А/Д , тест полосками,
пикфлоуметрами, дозированными ингаляторами
и т.д.;
- контролю за состоянием
здоровья и коррекции лечения
больных с хронической патологией
в зависимости от показателей
А/Д, пикфлоуметрии, остроты приступов
удушья, болевого синдрома, степени
их выраженности и физической
активности;
- приемам массажа и
самомассажа комплексам лечебной
и гигиенической гимнастики при
различных заболеваниях;
- уходу за тяжелобольными
и контроль за их состоянием
(измерение температуры тела, А/Д. определение
пульса, частоты сердечных сокращений,
суточного диуреза, наличия отеков).
2.12. Проведение профилактических
мероприятий:
- совместно с врачом
и самостоятельное планирование
групп лиц на профилактические
прививки, выполнение их под контролем
врача;
- планирование, организация,
контроль профилактических обследований
населения, в том числе групп
с целью раннего выявления
туберкулеза (флюорографическое обследование,
забор биологического материала для
бактериологических обследований);
- направление на осмотр
в смотровой кабинет «неорганизованных»
женщин прикрепленной территории;
- проведение мероприятий
по инфекционной безопасности
и инфекционному контролю в
очагах и в отделении.
2.13. Оказание доврачебной
помощи больным при неотложных
состояниях.
2.14. Повышение профессионального
уровня, профессиональной культуры.
2.15.Своевременное и качественное
ведение учетно-отчетной документации
по всем разделам.
2.16. Организация проведения
санитарно-просветительной работы:
- ориентация пациентов
на здоровый образ жизни;
- формирование чувства
ответственности за свое здоровье;
- распространение среди
населения знаний о профилактике
заболеваний, рациональному питанию,
физической активности;
2.17. Выполнение правил
внутреннего распорядка, медицинской
этики и деонтологии, требований
по охране труда. Технике безопасности
и пожарной безопасности;
2.18. Обеспечить работу
в дневных стационарах на территории
прикрепленного участка.
- Права
Медицинская сестра общей
практики имеет право:
- получить информацию,
необходимую для качественного
выполнения функциональных обязанностей;
- вносить предложения
руководству по совершенствованию
качества медицинской помощи населению,
улучшению организации труда;
- отдавать распоряжения
младшему медицинскому персоналу,
контролировать объем и качество
выполняемой им работы;
- повышать квалификацию,
аттестоваться на присвоение квалификационной
категории;
- принимать участие в
работе совещаний, конференций, профессиональных
медицинских ассоциаций, секций различных
профессиональных обществ и клубов;
- Ответственность
Медицинская сестра общей практики
несет ответственность:
- за осуществляемую
профессиональную деятельность, за
неоказание медицинской помощи
больным в состоянии, угрожающем
жизни, за противоправные действия
или бездействие. Повлекшие за
собой ущерб здоровью или смерти
пациента в установленном Законом
порядке;
- за несоблюдение данной
должностной инструкции;
- за нанесение ущерба
материально-технической базе ЛПУ;
- за несоблюдение правил
техники безопасности и пожарной
безопасности.
5. Квалификационные требования
Среднее специальное
медицинское образование с присвоением
квалификация медицинская сестра, фельдшер,
акушерка. Наличие сертификата по специальности
«Сестринское дело» или «Медицинская
сестра общей практики»
С должностной инструкцией
ознакомлен (а). один экземпляр получил(а)
на руки и обязуюсь хранить его на рабочем
месте.
______________ _________________________
подпись
(инициалы, фамилия)
Приложение Д
Инструкция по ведению новой
формы медицинской карты амбулаторного
больного № 025/у-87 1 2
Медицинская карта амбулаторного
больного является основным документом,
отражающим состояние здоровья пациента,
и заполняется на всех впервые обратившихся
в данное лечебное учреждение.
- На каждого больного в поликлинике
ведется одна медицинская карта, независимо
от того, лечится ли он у одного или нескольких
врачей.
- Медицинская карта заполняется
во всех учреждениях, ведущих амбулаторный
прием, общих и специализированных, городских
и сельских, врачебных здравпунктах.
Примечание:
1. Медицинская карта амбулаторного
больного заполняется:
– в противотуберкулезных учреждениях
– на первично обратившихся и консультативных
больных; на контингенты, взятые на учет
противотуберкулезным учреждением, заполняется
медицинская карта больного туберкулезом
(ф. № 081/у);
– в кожно-венерологических
учреждениях – на больных кожными болезнями
и больных, направленных на консультацию;
на больных венерическими болезнями заполняется
карта больного венерическими заболеваниями
(ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями
– медицинская карта больного грибковым
заболеванием (ф. № 065-1/у);
– в женских консультациях
– на гинекологических больных и женщин,
обратившихся по поводу прерывания беременности;
на беременных и родильниц заполняется
индивидуальная карта беременной и родильницы
(ф. № 111/у).
2. На фельдшерско-акушерских
пунктах и здравпунктах вместо
медицинской карты амбулаторного
больного ведется журнал регистрации
амбулаторных больных (ф. № 074/у).
При одновременном введении
новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических
учреждений к заполнению ее лицевой стороны
(паспортные данные) привлекаются все
медицинские регистраторы, участковые
медицинские сестры и медицинские сестры
врачей-специалистов. Руководит всей работой
главная медицинская сестра, а по терапевтическим
отделениям – старшие медицинские сестры.
Медицинская карта амбулаторного
больного состоит из бланков для долговременной
информации и бланков для оперативной
информации. Бланки долговременной информации
включают сигнальные отметки, лист записи
заключительных диагнозов, данные профилактических
осмотров и лист записи назначения наркотических
лекарственных средств. Они заранее крепятся
(в типографии) к твердой обложке медицинской
карты. Бланки оперативной информации
включают формализованные вкладыши для
записи первого обращения пациента к следующим
специалистам: участковому терапевту,
кардиологу, ревматологу, эндокринологу,
хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу,
окулисту, а также вкладыши для больного
гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации
зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК,
вкладыш повторного посещения. Бланки
оперативной информации подклеиваются
к гребешку амбулаторной карты в заполненном
виде по мере обращения пациента к специалистам
на амбулаторном приеме и на дому.
Приложение Д
Инструкция по заполнению учетной
формы № 025/у-04 “Медицинская карта амбулаторного
больного”1
(Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России от 22.11.2004
№ 255 “О порядке оказания первичной
медико-санитарной помощи гражданам,
имеющим право на получение
набора социальных услуг”)
Медицинская карта амбулаторного
больного (далее – карта) является основным
первичным медицинским документом больного,
лечащегося амбулаторно или на дому, и
заполняется на всех больных при первом
обращении за медицинской помощью в данное
лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике
ведется одна медицинская карта, независимо
от того, лечится ли он у одного или нескольких
врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях,
ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных,
городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские
пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские
здравпункты, медицинские карты находятся
в регистратуре по участковому принципу,
Карты граждан, имеющих право на получение
набора социальных услуг, маркируются
литерой “Л”.
Титульный лист Карты заполняется
в регистратуре медицинского учреждения
при первом обращении пациента за медицинской
помощью (консультацией).
На титульном листе Карты проставляется
полное наименование медицинского учреждения
в соответствии с документом регистрационного
учета и код ОГРН.
Вносится номер Карты – индивидуальный
номер учета Карт, установленный медицинским
учреждением.
В строке 1 “Страховая медицинская
организация” указывается наименование
страховой компании, выдавшей страховой
медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер
страхового медицинского полиса ОМС в
соответствии с бланком представленного
полиса.
В строке 3 проставляется код
льготы.
В строке 4 проставляется страховой
номер индивидуального лицевого счета
(СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде
Российской Федерации, который формируется
в Федеральном регистре лиц, имеющих право
на государственную социальную помощь
в виде набора социальных услуг (Федеральный
закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ “О государственной
социальной помощи”, Собрание законодательства
Российской Федерации от 30 августа 2004
года № 35, ст. 3607).
Фамилия, имя, отчество гражданина,
его пол, дата рождения, адрес постоянного
места жительства в Российской Федерации
заполняются в соответствии с документом,
удостоверяющим личность.
При отсутствии у гражданина
постоянного места жительства в Российской
Федерации указывается адрес регистрации
по месту пребывания.
Номера телефонов, домашнего
и рабочего, записываются со слов пациента.
В строках 13 “Документ, удостоверяющий
право на льготное обеспечение (наименование,
номер, серия, дата, кем выдан)” и 14 “Группа
инвалидности” проставляется запись
по представленному документу.
В строку 14 вписывается группа
инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка
о месте работы, должности. В случае изменения
адреса или места работы заполняется пункт
16.
Далее Карта заполняется медицинским
работником (участковым врачом, врачом-специалистом,
фельдшером на ФАПе, врачом общей практики),
осуществляющим наблюдения за больным.
В таблице пункта 17 “Заболевания,
подлежащие диспансерному наблюдению”
указываются заболевания, которые подлежат
диспансерному наблюдению в данном медицинском
учреждении, с указанием даты постановки
и снятия с учета, должности и подписи
врача, осуществляющего диспансерное
наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются
на основании “Контрольной карты диспансерного
наблюдения” (учетной формы № 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии
с результатами лабораторных исследований.
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской
документации о выявленной лекарственной
непереносимости или со слов больного.
В случае госпитализации больного
в стационар, объединенный с поликлиникой,
карта передается в стационар и хранится
в медицинской карте стационарного больного.
После выписки больного из стационара
или его смерти медицинская карта амбулаторного
больного с эпикризом лечащего врача стационара
возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно
с выдачей врачебного свидетельства о
смерти в карте производится запись о
дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших
изымаются из действующей картотеки и
передаются в архив лечебного учреждения,
где хранятся 25 лет.
Больной может состоять под
наблюдением по поводу одного и того же
заболевания у нескольких специалистов
(например, по поводу язвенной болезни,
хронического холецистита у терапевта
и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание
записывается один раз специалистом, первым
взявшим его под диспансерное наблюдение.
Если больной наблюдается по поводу нескольких,
этиологически не связанных заболеваний
у одного или нескольких специалистов,
то каждое из них выносится на титульный
лист.
Если у больного изменяется
характер заболевания (например, к гипертонической
болезни присоединяется ишемическая болезнь
сердца), то в таблицу на титульный лист
выносится новый диагноз без даты взятия
на учет, а старая запись зачеркивается.
Особое внимание должно уделяться
записям на листе заключительных (уточненных)
диагнозов, куда заносятся врачами всех
специальностей диагнозы, установленные
при первом обращении в поликлинику и
по помощи на дому в данном календарном
году, независимо от того, когда был поставлен
диагноз: при первом или последующих посещениях
или в предыдущие годы.