Артериальная гипертензия

- за выпиской направлений на  амбулаторные и инструментальные  исследования с учетом и анализом результатов предыдущего исследования;

- за  выпиской рецептов (по  рецептурному  справочнику) согласно назначениям врача больным с хронической патологией, включая диспансерных больных (с длительной ремиссией, без осложнений) для проведения поддерживающей  терапии;

- повторно ( контроль А/Д, температуры тела, массы  тела, проведение  диагностических мероприятий и  манипуляций);

- больных с сахарным  диабетом 2 типа легкой степени  без осложнений 

( контроль за динамикой  состояния, массой  тела, уровнем  А/Д, остротой зрения, уровнем глюкозы  в крови, моче с целью профилактики  и раннего  выявления осложнений, проведение разъяснительной работы  по  лечебному  питанию, лечебной  и утренней гигиенической гимнастике);

- самостоятельный  и совместный с врачом прием больных хроническими бронхитами , бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями

( определение  функции  внешнего дыхания, запись ЭКГ  и т.д., а  также подготовка к  исследованиям, оценка результатов  по  нормативным стандартам, оценка  эффективности лечении).

2.10. Использование телефонной  связи для  своевременного  информирования пациентов  о времени  посещения  врача, о  результатах  проведенного  обследования; для  контроля за  состоянием больного на  фоне проводимой  терапии и т.д.

2.11.Обучение пациентов  и их родственников:

- пользованию тонометром, для  измерения А/Д , тест полосками, пикфлоуметрами, дозированными  ингаляторами  и т.д.;

- контролю за  состоянием  здоровья  и коррекции  лечения  больных с хронической патологией  в зависимости от показателей  А/Д, пикфлоуметрии, остроты приступов  удушья, болевого синдрома, степени  их выраженности и физической  активности;

- приемам массажа и  самомассажа комплексам лечебной  и гигиенической гимнастики при  различных заболеваниях;

-  уходу  за  тяжелобольными  и контроль  за  их  состоянием (измерение температуры  тела, А/Д. определение пульса, частоты сердечных сокращений, суточного диуреза, наличия отеков).

2.12. Проведение профилактических  мероприятий:

-  совместно с врачом  и самостоятельное планирование  групп  лиц на  профилактические  прививки, выполнение их под контролем  врача;

- планирование, организация, контроль профилактических обследований  населения, в том числе групп  с целью раннего выявления  туберкулеза (флюорографическое обследование, забор биологического материала для  бактериологических обследований);

- направление на  осмотр  в смотровой  кабинет «неорганизованных»  женщин прикрепленной  территории;

-  проведение мероприятий  по  инфекционной  безопасности  и  инфекционному  контролю в  очагах и в отделении.

2.13. Оказание  доврачебной  помощи больным при  неотложных  состояниях.

2.14. Повышение профессионального  уровня, профессиональной  культуры.

2.15.Своевременное и качественное ведение учетно-отчетной документации по  всем разделам.

2.16. Организация проведения  санитарно-просветительной работы:

-  ориентация пациентов  на здоровый образ жизни;

- формирование чувства  ответственности за  свое здоровье;

- распространение среди  населения знаний о профилактике  заболеваний, рациональному питанию, физической  активности;

2.17. Выполнение  правил  внутреннего распорядка, медицинской  этики и деонтологии, требований  по  охране  труда. Технике безопасности  и пожарной безопасности;

2.18. Обеспечить работу  в дневных стационарах на  территории  прикрепленного участка.

3. Права

Медицинская сестра общей  практики имеет  право:

-  получить информацию, необходимую для  качественного  выполнения функциональных обязанностей;

- вносить предложения  руководству по  совершенствованию качества медицинской  помощи населению, улучшению организации  труда;

- отдавать распоряжения  младшему  медицинскому  персоналу, контролировать  объем и качество  выполняемой  им работы;

- повышать квалификацию, аттестоваться на присвоение квалификационной  категории;

- принимать участие в  работе совещаний, конференций, профессиональных  медицинских ассоциаций, секций различных профессиональных обществ и клубов;

4. Ответственность

Медицинская сестра общей практики несет ответственность:

-  за  осуществляемую  профессиональную деятельность, за  неоказание  медицинской  помощи  больным в состоянии, угрожающем  жизни, за  противоправные действия  или бездействие. Повлекшие за  собой ущерб здоровью или смерти  пациента в установленном Законом  порядке;

- за  несоблюдение данной  должностной  инструкции;

-  за  нанесение ущерба  материально-технической базе ЛПУ;

- за  несоблюдение  правил  техники безопасности и пожарной  безопасности.

5. Квалификационные  требования

     Среднее специальное медицинское образование с  присвоением квалификация медицинская сестра, фельдшер, акушерка. Наличие сертификата по специальности «Сестринское дело» или «Медицинская сестра общей  практики»

С должностной инструкцией ознакомлен (а). один экземпляр получил(а) на  руки и обязуюсь хранить его на рабочем месте.

______________    _________________________

подпись                   (инициалы, фамилия)

 

Приложение Д

 

Инструкция по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-87 1 2

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

1. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
2. Медицинская карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного  больного заполняется:

– в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

– в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

– в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских  пунктах и здравпунктах вместо  медицинской карты амбулаторного  больного ведется журнал регистрации  амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Приложение Д

Инструкция по заполнению учетной формы № 025/у-04 “Медицинская карта амбулаторного больного”1

 

(Утверждена приказом  Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной  медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение  набора социальных услуг”)

Медицинская карта амбулаторного больного (далее – карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой “Л”.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 “Страховая медицинская организация” указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”, Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 “Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)” и 14 “Группа инвалидности” проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 “Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению” указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании “Контрольной карты диспансерного наблюдения” (учетной формы № 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.