Артериальная гипертензия

Последующий анализ жалоб и данных объективного исследования позволит выявить основные проблемы больного АГ.

Это могут быть:

• головные боли, головокружения, шум в голове;
• общая слабость, повышенная утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон;
• психологические, физические и социальные проблемы, связанные с изменениями образа жизни, иногда – с утратой независимости.

Успешное решение этих проблем возможно при условии четко организованной совместной деятельности врача, медсестры, пациента и его родственников и социальных работников.

При планировании ухода медсестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, общих принципах его предупреждения и лечения, организации психологической, физической, социальной и экономической помощи больному со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного для него стиля жизни. Она призывает больного к сотрудничеству, обучает его способам самоухода, укрепляет веру в эффективность и безопасность лечебно – профилактических мероприятий.

Благоприятным фоном, на котором повышается эффективность сестринского ухода, является исключение психоэмоциональных стрессовых ситуаций путем поддержания в палате и домашних условиях (семье) доброжелательной, доверительной и спокойной обстановки. Наряду с достаточным отдыхом и сном эти меры в определенной степени способствуют уменьшению общей слабости, утомляемости, одышки, сердцебиений, снижению А/Д. Для улучшения сна полезны проветривание помещений, спокойные прогулки на свежем воздухе, теплый чай с успокаивающими сборами, обеспечение пациента памперсами, применение успокаивающих или снотворных лекарств[3].

В связи со склонностью пожилых и старых пациентов к ортостатическим и ночным обморокам, особенно на фоне гипотензивной терапии, им не рекомендуют пребывать в жарких и душных помещениях, принимать горячие ванны. Пациента обучают навыкам осторожного перехода из горизонтального положения в вертикальное, своевременного опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Профилактика падений – одна из важных задач организации сестринской помощи больным пожилого и старческого возраста с АГ. Медицинская сестра  должна  уметь  выявлять пациентов с высоким риском  падений. Для  этого она  должна получить необходимую  информацию (Приложение А).

Медсестра при стабильном повышении А/Д измеряет его не реже 2 раз в день, следит за динамикой клинических проявлений заболевания, своевременно выявляет его осложнения и докладывает об этом врачу.

Лечение.

Главная роль в решении различных проблем пациента принадлежит немедикаментозному и медикаментозному лечению, направленному на нормализацию А/Д, уменьшение выраженности или устранение неблагоприятных клинических проявлений АГ и сопутствующих заболеваний, улучшение качества жизни и снижение смертности.

При неэффективности немедикаментозного лечения прибегают к  медикаментозному. С этой целью врач назначает лекарственные препараты, которые эффективно снижают АД, защищают от поражения головной мозг, сердце, почки, глаза и другие органы, оказывают наименее выраженное и побочное (отрицательное) действие, улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни.

При назначении гипотензивных препаратов пожилым и старым пациентам учитывают возрастные изменения сердца, желудочно – кишечного тракта, печени и почек, от состояния которых зависят эффективность и переносимость лекарственных средств.

Используются следующие основные группы гипотензивных препаратов:

• мочегонные средства (диуретики): гипотиазид, индапамид (арифон), индапамид (арифон) ретард, амилорид, спиронолактон (верошпирон и др.);
• В-адреноблокаторы: пропраналол (анаприлин), атенолол, метопролол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, карведиол и др.[11];
• Антагонисты кальция: нифедипин ретард, амлодипин, исрадипин, фелодипин, верапамил, верапамил ретард, дилтиазем, дилтиазем ретерд и др.) [3];
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл и др. [11];
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов: лозартан (козаар, гизаар), валсартан (диован), телмисартан (микардис) и др.;
• блокаторы А1-адренорецепторов: доксазозин (кардура), теразозин (хайтрин), празозин (пратсиол, адверзутен);
• препараты центрального нейротропного действия: гуанфацин (эстулик), клонидин ( гемитон, катапрессан, клофелин), метилдопа (альдомет, допегит), моксонидин (физиотенз, цинт) [3].

Мочегонные средства и антагонисты кальция используют для начального лечения пожилых и старых больных АГ, в первую очередь  - ИСГ. Диуретики назначают в комбинации с другими препаратами ,снижающими А/Д. Тактика лечения: количество используемых гипотензивных средств и длительность их применения зависят от выраженности (тяжести) клинического течения АГ, наличия сопутствующих заболеваний и риска развития сердечно – сосудистых осложнений.

Нередко возникает необходимость в применении препаратов, снижающих уровень холестерина в крови (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, никотиновая кислота и др.) [3], улучщающих реологические свойства крови и уменьшающих риск развития тромботических осложнений : аспирин, тромбо АСС, плавикс (зилт) и др., оптимизирующих обменные процессы в сердечной мышце (предуктал, милдронат, фосфокреатин и др.).

Снижение А/Д  проводят осторожно и постепенно, используют низкие начальные дозы желательно длительно действующих  (пролонгированных) гипотензивных средств с целью предотвращения возможных ортостатических реакций. Медсестра контролирует выполнение назначений врача , оценивает динамику показателей А/Д, выявляет побочные эффекты лекарственных средств.

Побочное действие диуретиков может проявиться чаще всего при длительном приеме гипотиазида чаще всего при длительном приеме гипотиазида нарушениями электролитного (гипокалиемия), липидного (гиперхолестеринемия), углеводного(гипергликемия) и пуринового (гиперурикемия) обмена , что требует регулярного контроля и регистрации ЭКГ.

Побочные эффекты В- блокаторов – ухудшение липидного состава крови и гипогликемия – встречаются редко, особенно при приеме метопролола, бетаксолола и карведилола.

Нежелательные эффекты действия антаганистов кальция могут проявиться приливами жара, тахикардией,головной болью, гипотонией, периферическими отеками (чаще всего – лодыжек) и вызваны сосудорасширяющим эффектом препаратов.

Наиболее частое и характерное побочное действие ИАПФ – сухой кашель, реже – быстрое снижение А/Д. Гипотония чаще возникает в первые дни приема препарата у пациентов с изначально высокими показателями А/Д, недостаточностью кровообращения и принимающих мочегонные.

Побочные эффекты блокаторов ангиотензиновых рецепторов развиваются реже, чем антагонистов кальция и ИАПФ[6]. При их приеме не наблюдается вазодилатационного отека, а частота появления сухого кашля такая же, как и при приеме плацебо.

Из немногочисленных побочных эффектов А1-адреноблокаторов следует отметить «эффект первой дозы ». Его проявления  - головная боль , головокружение, выраженная гипотония вплоть до коллапса. Могут наблюдаться бессонница, сухость во рту, тошнота, диарея. При длительном приеме препаратов этой группы возможно развитие отеков и обострения язвенной болезни.

Для гипотензивных препаратов центрального действия характерна многочисленность побочных эффектов: слабость, сонливость, головная боль, ортостатическая гипотония, сухость во рту, тошнота, покраснение верхней половины туловища, задержка натрия и отеки. Реже наблюдаются повышение температуры, диарея, миалгии и артралгии, кожная сыпь, холестаз, синдром паркинсонизма, гемолитическая желтуха, лейкопиния и тромбоцитопения. Поэтому в амбулаторной практике эти препараты применяются редко.

Больной должен быть ориентирован на регулярное и длительное применение лекарственных средств, способствующее стойкому снижению А/Д до целевого уровня своей возрастной группы : для больных пожилого возраста это <140/80 мм рт.ст. и лишь в случае тяжелой и длительно существующей АГ допустимо повышение А/Д до 160/90-150/80 мм рт. ст. Следует предостеречь пациента от самолечения и напомнить, что решение о назначение и отмене препаратов, их комбинациях и дозировке принимает врач.

Медсестра обязана своевременно диагностировать ГК, оказать доврачебную медицинскую помощь и информировать об этом врача. Больному надо обеспечить полный покой: успокоить, усадить или уложить в постель, ослабить стесняющую одежду. Следует безотлагательно измерить А/Д, узнать его обычные (рабочие) цифры, названия и дозы используемых лекарственных препаратов и, если криз развился в домашних условиях, вызвать врача <скорой помощи>. Для внутреннего применения (под язык) используют препараты быстрого действия: 1-2 таблетки клофелина (0,5 – 0,15 мг), коринфара (10 – 20 мг), а при болях в области сердца – нитроглицерина (1,25 – 2,5 мг) [12].

Лечение кризов проводят поэтапно: сначала применяют таблетированные формы, затем – препараты для внутримышечного и внутривенного введения. Важным принципом является постепенное снижение А/Д. Дальнейшие мероприятия по лечению криза определяет врач (внутривенные инъекции клофелина, эуфеллина, эналаприла, мочегонных средств – фуросемида, внутримышечные инъекции сульфата магния и др.).

В сестринском дневнике отражают время возникновения и симптомы ГК, цифры А/Д, частоту и ритмичность пульса, а также названия, дозы и время введения назначенных врачом гипотензивных препаратов. Через 30 мин и 1 ч после введения медсестра измеряет А/Д, определяет частоту и ритмичность пульса. В процессе дальнейшего наблюдения она оценивает динамику изменений А/Д, клинической картины заболевания, выявляет новые проблемы пациента и способствует их решению, оказывает ему психологическую поддержку.

Показания к госпитализации больных АГ:

• неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще – инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;
• трудности в подборе медикаментозной терапии;
• частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

• ГК не купирующийся на догоспитальном этапе;
• ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
• Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: острый коронарный синдром, отек легких, острое нарушение мозгового кровообращения, остро возникшие нарушения зрения и др.;
• Злокачественная ГК.                                  

Профилактика.

Медсестра совместно с врачом, пациентом и членами его семьи участвует в мероприятиях по предупреждению развития (первичная профилактика) и замедлению прогрессирования (вторичная профилактика) АГ. Способы первичной и вторичной профилактики во многом одинаковы.

Суть профилактики и немедикаментозного лечения АГ – соблюдение правил ЗОЖ [9]. Чрезвычайно важны: правильное (рациональное) питание; строго индивидуализированная физическая активность; ослабление или исключение психоэмоциональных напряжений и вредных профессиональных  и бытовых воздействий (шум, вибрация и др.); отказ от вредных привычек; при наличии избыточной массы тела и ожирения – снижение массы тела; применение психотерапии, физиотерапии, фитотерапии и лечебной физкультуры  (Приложение Б).

Пищевой режим должен предусматривать наличие в рационе достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ с ограничением легкоусвояемых углеводов, животных жиров, поваренной соли (не более 5 г/сут – 1 чайная ложка) при калорийности 1800 – 2000 ккал/сут. Употребление жидкости ограничивают при отеках на фоне хронической сердечной недостаточности. Желательно принимать пищу не реже 4 -5 раз в день малыми порциями в одно и то же время. Не рекомендуют жирное мясо, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жиры, субпродукты (печень, почки, мозги), сливочное масло, сало, острые, соленые и жирные закуски. Ограничивают потребление сливок, сметаны, жирного творога, яиц, кофе, какао и алкогольных напитков.

Следует отдавать предпочтение блюдам из нежирных мяса, рыбы и птицы, круп и макаронных изделий, вегетарианским, молочным и овощным супам, нежирному молоку, творогу, сыру. Увеличивают содержание в рационе растительных масел – кукурузного, подсолнечного и оливкового. В рационе должны быть представлены богатые минеральными веществами и витаминами овощи и фрукты. С целью увеличения поступления в организм солей калия употребляют богатые ими изюм, урюк, чернослив, абрикосы, персики, горох, фасоль морскую капусту, печеный картофель[10].

Дополнительно отметим, что возможность предупреждения прогрессирования АГ во многом зависит от желания и возможностей пожилого человека изменить стиль жизни, от способности медицинских работников убедить пациента регулярно и длительно применять гипотензивные и другие лекарственные средства, обучить его навыкам самостоятельного контроля уровня А/Д (Приложение В), организовать ему психологическую, физическую и экономическую поддержку в семье.

Для А/Д характерна вариабельность как в течение суток, так и в течение недели. Повышение А/Д чаще всего диагностируют при обращении пациента к врачу, при повторных визитах или во время профилактических осмотров.