Составление динамических рядов социализации

     Выделяют ряд общих факторов, оказывающих влияние на качество жизни психически больных пациентов.

• Одним из таких факторов являются демографические показатели, влияние которых оказывается наименее специфичным: тенденции, обнаруженные в этом отношении для психически больных, в целом, сходны с наблюдаемыми в общей популяции.
• G. Lauer, R.Е. Taylor отмечают, что более высокие показатели качества жизни у пациентов во внебольничных условиях, находящиеся в привычном социальном окружении, по сравнению с госпитализированными больныи.
• Наиболее специфичным для психически больных является влияние на качество жизни психопатологической симптоматики, в частности аффективной. Аффективные нарушения даже на субклиническом уровне оказывают отрицательное воздействие практически на все параметры связанного со здоровьем качества жизни.
• Влияние аффективной симптоматики (негативно влияет на депрессию и тревогу).
• Хроническая  бессонница.
• При невротической симптоматике с сопутствующей депрессией.
• Негативная симптоматика, то, как пациент относится к лечению и переносит его.
• Нежелательные побочные эффекты плохо сказываются на качестве жизни.

     Таким образом, качество жизни — показатель субъективный в противоположность социальному функционированию, которое может быть оценено со стороны и носит объективный характер. В рамках социального функционирования оцениваются такие показатели, как трудовая деятельность, финансовая успешность, социальные и семейные взаимоотношения, межличностные контакты и пр. Принципиально значимым при оценке КЖ является анализ физических и психологических функций, уровня независимости, социальных отношений, окружающей среды, духовной сферы и пр. [М.В. КУЗЬМИНОВА, старший научный сотрудник ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, кандидат медицинских наук]  

     1. 5. Понятие психообразования психически больных

     Согласно общему определению, данному Е.Е.Bartlett (1985), обра- 
зование пациентов — это осуществляемый поэтапно процесс обучения  
с использованием следующих методов: преподавание, консультирова- 
ние, техники модификации поведения; это позволяет обеспечить па- 
циентов необходимыми знаниями, что оказывает влияние на их уста- 
новки и поведение в отношении собственного здоровья.

     А.P.М. Dekkers (1980), различает  следующие составляющие образования: обеспечение пациентов информацией, инструктирование, руководство и консультирование.        

     В настоящее время Н. Leenen  и др. образование пациентов рассматривают в более широком контексте, затрагивая и иные связанные с ним вопросы: качество жизни, совладание (копинг), локус контроля, мотивация (на предмет образования),  инновационные методы в реализации образовательных программ для больных, а также права пациентов. Обучение пациентов проводится, как пправило, в.условиях малой группы. Необходимым условием выступает знание обучающим (врачом, медсестрой, социальным работником) социальнопсихологических характеристик малых групп, групповой динамики, также основных положений и методов интерактивного обучения.

     Стандартное занятие, проводимое в амбулаторных условиях, длится, как правило, 60 – 90 минут. Частота занятий 1 раз в неделю. Если программа образования реализуется в условиях стационара рекомендуются ежедневные занятия в течение 1 — 2 недель, в гpyппах, состоящих из 5 — 10 человек. Группы при этом гетерогенны (по полу, возрасту, внутринозологическим различиям). Число ведущих в группе может варьировать — от 1 — 2 человек и более. В группах психически больных, по сравнению с группами больных соматическими заболеваниями, число больных может быть снижено до 4 — 6 человек, тогда как число ведущих может возрастать и даже соответствовать числу больных. Занятие обычно состоит из двух частей: вступительная лекция и обсуждение, или теория и практика.

     Во всех моделях психообразования, применяющихся в работе с психически больными и их семьями, содержат определенные компоненты, или "модули", нацеленные на улучшение адаптации пациента и его семьи, а также на управление болезнью. Разные модели могут варьировать в плане того, какого типа информация предоставляется пациентам и их семьям, какие навыки вырабатываются и т. п. — однако подавляющее большинство моделей имеет сходные компоненты. К ним относятся: образование в области шизофрении, управление медикаментозной терапией, навыки в решении проблем. В ряде моделей представлен один или некоторые из перечисленных выше компонентов, а также ряд дополнительных: тренинг коммуникативных навыков, эффективные для жизни качества, навыки совладания.

Модуль: Образование пациента и семьи

     Данный модуль является сердцевиной большинства программ по психообразованию. Модуль позволяет выработать более адекватную установку в отношении болезни. Составляющие модуля: 1) "знание" (обеспечение слушателей информацией о болезни, ее причинах и об эффективном лечении); 2) "симптом" (описание индивидуальных симптомов и типов течения болезни); 3)"ситуация" (определение ситуаций и обстоятельств, провоцирующих ухудшение) 4) "социальный контекст" (болезнь рассматривается в социальном контексте — раскрываются социальные события и взаимодействия, такие понятия как стигматизация, сокрытие болезни, роль социальной поддержки); 5) "обратная связь" (оценка пациентом своего состояния и сравнение ее с оценкой, данной врачом).

     Особо выделяется информация о причинах шизофрении, о ее запуске, течении, симптомах, лечении, а также прогнозе.

Пациенты  побуждаются к активному участию в программе — в ходе занятий их просят задавать вопросы, выражать свои чувства, делиться опытом болезни.

      Модуль: Тренинг коммуникативных навыков

     Данный  модуль содержится в ряде психообразовательных программ. Тренинг коммуникативных навыков позволяет снизить уровень напряжения в семье, усилить способность семьи и пациента справляться с трудностями, обусловленными болезнью, снизить вероятность возврата симптомов. Пациентов и их семьи обучают более эффективному общению как друг с другом, так и с окружающими. Учат тому, как выражать позитивные чувства, делать позитивные прямые запросы, конструктивно выражать негативные чувства, слушать других. Методы улучшения семейных коммуникаций, включают: использование инструкций, моделирование, повторение, социальное подкрепление и обратную связь. 

1. 6. Работа с семьями пациентов

     Анализ  литературы показал, что в настоящее время установилась прочная тенденция рассматривать проблемы психического заболевания и психиатрической инвалидности в контексте ближайшего окружения пациента. Семья является наиболее значимым источником поддержки в достижении успешного социального приспособления и эффективного функционирования больного. Поэтому вовлечение семьи в терапевтический и реабилитационный процесс является ключевым для его результативности.

     Семейное  вмешательство осуществляется с помощью поведенческой и/или психообраховательной техники. В комплекс семейных интервенций обычно входят психообразовательные программы, разрешение поведенческих проблем, тренинг социальных и коммуникативных навыков, программы поддержки семей и кризисной помощи. Исследователи Р.J. Carlinl, Т.В. Marshall, Ph. Solomon, подчеркивают, что семейные интервенции выступают в комплексе с амбулаторным лечением и лекарственной терапией. Важным компонентом работы с семьями психически больных является взаимодействие с общественными организациями и группами взаимной поддержки родственников.

     Таким образом, R.P. Liberman считает, что основанием необходимости семейного вмешательства при психическом заболевании послужило следующее: 1) процесс, деинституализации, вследствие которого больные большую часть времени проводят с семьей, в своем естественном социальном окружении; 2) стресс и нагрузка на семью, возникающие при пребывании психически больного родственника дома; 2) общественное движение родственников психически больных, насчитывающее сотни организации и десятки тысяч членов; 3) переход от медикаментозного лечения к сочетанию с системой психосоциальной реабилитационных вмешательств; 4) развитие поведенческих и образовательных методик; 5) уменьшение стигмы психического заболевания, что облегчает вовлечение семей в лечебно-реабилитационный процесс.

     Работа с семьями повышают компетентность пациентов и его способность противостоять стрессовым воздействиям, уменьшая тем самым подверженность обострения заболевания. Также хорошее влияние оказывают конференции, образовательные тренинги, которые позволяют пациентам и из родственникам узнать о психическом заболевании, его лечении, о коммуникативных навыках.

     Андерсон описал психообразовательную программу для семей, в которой есть психические пациенты, которая состоит из четырех фаз: установление взаимного контакта с семьей; «Навыки выживания» (информирование о болезни); применение всех навыков и знаний (сессии с участием пациентов);

     Кризисно-ориентированная семейная терапия обращена на: выявление наиболее стрессовых ситуаций; стратегии для предупреждения стресса; обучение семей выполнению этих стратегий; вовлечение семей в предварительное планирование предупреждения возможных будущих стрессов и совладания с ними.

     Из всего этого следует, что психообразование этих семей рассматривается шире, чем просто предоставление информации о природе заболевания и возможностях его лечения.

     Вследствие психического заболевания проявляется «бремя семьи» в эмоциональных, физических, финансовых и других перегрузках, испытываемых членами семьи, ответственными за уход душевно больных родственников.

     Термин  "бремя семьи" был введен J.Grad и P.Sainsbury в 1968 году. В первую очередь, это необходимость постоянного проживания с близким человеком при наличии у него продуктивной психопатологической симптоматики и связанных с ней неправильного поведения, необычных высказываний, изменившегося образа повседневной жизни и общения, бездеятельности и т.д. Не менее важно финансовое бремя семьи при наличии неработающего больного или инвалида, с нередко возникающей необходимостью затрат на лекарственное обеспечение, а также трудовыми потерями здоровых членов семьи для обеспечения ухода и присмотра за больным. Наиболее существенным элементом бремени семьи является состояние постоянного психоэмоционального стресса: тревога, напряжение, чувство вины, депрессия, горе, безысходность, нередко ухудшение физического самочувствия и психосоматические расстройства.

     Таким образом, семья является для психически больных важнейшей, а для многих — единственной социальной и эмоциональной группой общения и соответственно — важнейшим ресурсом персональной психосоциальной поддержки.

1. 7. Особенности работы с психически больными пожилого и старческого возраста

     Постарение  населения [Керриган У.М., 1982; Чеботарев  Д.Ф., 1980] неуклонно ведет к увеличению количества психически больных позднего возраста [Вартанян М.Е., 1989; Гаврилова С.И., 1987; Шахматов Н.Ф. Распространенность психических расстройств среди граждан пожилого и старческого возраста составляет от 50 до 70 %. [Калын Я.Б., Гаврилова С.М., 1997].

     В период старения наблюдаются изменения в высших психических процессах, эмоциональные сдвиги, нарастание физической немощности и развитие многих соматических заболеваний.

     Одна  из характерных особенностей стареющей  психики — снижение темпа психической активности — проявляется в замедлении психомоторных реакций, сужении объема восприятия, снижении сосредоточенности, ослаблении памяти

     К эмоциональным изменениям в период старения можно отнести повышенную ранимость, обидчивость, раздражительность, неустойчивое настроение с преобладанием пониженного фона и пессимизма, часто возникающее чувство страха и тревоги. Отмечается неадекватность реакции на внешние и внутренние раздражители. Любая, даже незначительная обида, бестактность, проявление неуважения и черствости со стороны окружающих в пожилом возрасте воспринимаются как тяжелая психическая травма и могут привести к эмоциональному срыву и декомпенсации психического состояния. В связи с ригидностью мышления пожилой человек не может отстраниться от эмоционально негативно окрашенной ситуации, вновь и вновь переживает неприятное событие.

     Для пожилых людей свойственны концентрация внимания на ограниченном круге аффективно заряженных представлений, эгоцентризм, трудность общения, связанные с возрастными психологическими изменениями и сужением социальных ролей. Происходит усиление противоречивых личностных черт — эмоциональной ригидности и сензитивности наряду с повышенной требовательностью и нетерпимостью к взглядам и поступкам окружающих, снижением критичности к собственному поведению. Это затрудняет общение и способствует возникновению межличностных конфликтов, в первую очередь в собственной семье, с детьми. В пожилом возрасте нередко вопросы здоровья приобретают доминирующее значение. Пожилые люди становятся ипохондриками, фиксируют внимание на физических ощущениях, много времени уделяют медицинским обследованиям и лечению многочисленных недугов. Зозуля Т. В. К проблеме профилактики психических расстройств пожилого возраста // Психология зрелости и старения. — 2000. — № 2 (10). — С. 115— 12