Поперечное и косое положение плода

Почему возникает тазовое предлежание?

 
 
Возможные причины: 
 
- повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (количество вод больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности, 
 
- узкий таз, предлежание плаценты (расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (большие несоразмерные размеры головки плода) 
 
- маловодие, аномалии развития матки. При этом ограничивается подвижность плода в матке. 
 
- пониженный тонус матки. Снижается способность матки коррегировать положение плода в ответ на раздражение её стенок.

Какие виды тазового предлежания бывают?

 
 
Выделяют следующие виды тазового предлежания: 
 
-ягодичные (над лоном находятся ягодицы, ножки вытянуты вдоль туловища) 
-ножные (предлежат ножки плода) 
-смешанные (ягодицы обращены к тазу матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах). 
 
Ножные предлежания образуются во время родов. Ягодичные предлежания составляют 30-33% всех тазовых предлежаний. Очень редко в 0,3 % встречается коленное предлежание, разновидность ножного, при котором к тазу матери обращены согнутые колени плода.

Как распознать тазовое предлежание?

 
 
При наружном акушерском исследовании во время осмотра беременной над входом в таз прощупывается крупная неправильной формы и мягковатой консистенции предлежащая часть. Отмечается также высокое стояние дна матки по сравнению с таким же сроком беременности при головном предлежании. Это связано с положением тазового конца плода над входом в таз матери до конца беременности и начала родов. В дне матки наоборот определяется плотная, округлая головка плода. Сердце6иение плода наиболее хорошо прослушивается у беременных при тазовом предлежании выше пупка. 
 
Уточнить диагноз можно при влагалищном исследовании. При этом прощупываются мягковатые ткани предлежащих ягодиц и ножек плода. Так как всем беременным неоднократно в процессе беременности делается ультразвуковое исследование, диагностика не вызывает затруднений.

Как протекает беременность при тазовом предлежании?

 
 
Беременность при тазовом предлежании протекает так же, как при головном. Начиная с 32 недели беременности, при диагнозе тазового предлежания для его исправления рекомендуется определенный комплекс упражнений. Беременная, лежа на кровати, поварачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом по 10 минут. И так 3-4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Часто поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (маловодие или многоводие, неправильная форма матки). Смысл этих упражнений в раздражении нервных рецепторов, повышении возбудимости и моторной функции матки. Если к 37-38 неделе упрямый малыш так и не изменил своего положения, роды ведутся в тазовом предлежании. За 2 недели до предполагаемого срока родов предлагается госпитализация в стационар, где и решается вопрос о способе родоразрешения.

Как рожать?

 
 
В родильном доме для принятия решения о методе родоразрешения (кесарево сечение или роды через естественные родовые пути) оценивают следующие моменты: 
 
- возраст женщины (первые роды после 30 лет относят к отягчающим моментам) 
- как протекали прошлые беременности, были ли роды и чем они закончились. Важный момент- наличие в прошлом самостоятельных родов. 
- как протекала настоящая беременность, есть ли отеки, повышенное артериальное давление, нарушение функции почек 
- предполагаемый вес плода (предполагаемая масса ребеночка более 3500 г склоняет к принятию решения в пользу кесарева сечения) 
- состояние плода (признаки хронической гипоксии, нехватки кислорода, что может усугубиться на фоне затяжных родов) 
- размеры таза матери (наличие тенденции к возникновению во время родов клинически узкого таза). Возможно использование рентгенопельвиометрии (оценки размеров костного таза с помощью рентгеновского излучения) 
- состояние шейки матки, её готовность к родам (зрелая шейка матки мягкая, укорочена до 1,5-2 см, расположена в центре малого таза, пропускает кончик пальца) 
-вид тазового предлежания. Наиболее неблагоприятным считается – ножное предлежание (частые осложнения в виде выпадения ножки плода, петли пуповины 
- положение головки плода (при чрезмерном разгибании по данным УЗИ также рекомендуют оперативное родоразрешение). Это может привести к травмам головного мозга, шейного отдела позвоночника. 
 
При наличии осложнений во время беременности, узком тазе, массе плода более 3500 г, возрасте первородящей женщины более 30 лет принимается решение о родоразрешении беременной с тазовым предлежанием плода путем операции кесарева сечения. Частота кесарева сечения при тазовом предлежании плода более 80% в среднем.

Помощь в родах

 
 
После операции на матке остается рубец, поэтому если состояние матери и плода хорошее, шейка зрелая и ребеночек предполагается небольшой, роды ведут под тщательным контролем самостоятельно. 
 
В первом периоде родов (схватки и раскрытие шейки матки) женщине необходимо соблюдать постельный режим для избежания осложнений (преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины).  
 
Если все- таки принято решение вести роды через естественные родовые пути, во втором периоде родов оказывается акушерская помощь в виде пособия. Главный принцип – сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Вначале ребеночек рождается до пупка, потом до нижнего края угла лопаток, потом ручки и плечевой пояс, а затем головка. Как только ребенок родился до пупка, его головка прижимает пуповину с развитием недостатка кислорода. До полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания могут быть очень неблагоприятны. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным. Испоьзуют также капельницу с сокращающими средствами (окситоцин), спазмолитики (но- шпа). 
 
Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании при самостоятельных родах, требует повышенного внимания. Частые признаки гипоксии, перенесенной в родах, неблагоприятно сказываются на нервной системе ребенка (консультация невропатолога). Нередка такая патология как вывих тазобедренного сустава. На родах обязательно должен присутствовать неонатолог (детский врач) для оказания при необходимости реанимационных мероприятий. При соблюдении этих мер предосторожности дети, рожденные таким образом, не отличаются от других деток.

Поперечные и косые положения

Неправильным положением плода называют такое, при котором длинник матки и ось плода не совпадают. При пересечении этих линий под прямым углом плод образует поперечное положение (situs transversus), а при пересечении под острым или тупым углом — косое положение (situs obbiquus). Практически разница между поперечным и косым положением невелика, поэтому в акушерстве чаще придерживаются общего термина — поперечное положение. 
 
Неправильные положения встречаются в 0,2—0,4% случаев. 
При поперечных положениях позицию определяют по головке. Различают первую позицию — головка слева, вторую позицию — головка справа. Различают также два вида: передний вид, когда спинка плода обращена кпереди, и задний вид, когда спинка обращена кзади. Неблагоприятный вариант для извлечения плода, когда спинка плода обращена вниз (dorso inferios). 
 
Этиология поперечных положений плода. Причины формирования поперечных положений плода имеют много общего с причинами тазовых предлежании. К ним относятся: снижение пластического тонуса мускулатуры матки, неправильная форма матки (седловидная, двурогая), опухоли матки, опухоли костей таза, узкий таз, предлежание плаценты, т. е. факторы, мешающие головке опуститься в нижний сегмент матки и прижаться ко входу в малый таз. Факторы, создающие суперподвижность плода, — многоводие, многоплодие, гипотрофия плода. 
 
Диагностика. Поперечное и косое положение плода диагностируется без особых трудностей. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота превышает норму для срока беременности, а высота меньше. При пальпации матки дно ее определяется низко, причем в нем не находят крупной части; в боковых отделах матки определяют крупные части, одна из которых плотная, округлой формы — головка; над входом в таз предлежащая часть отсутствует. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка. Влагалищное обследование, произведенное во время беременности, в начале родов при целом плодном пузыре не дает много информации. Оно подтверждает отсутствие предлежащей части. Только при большом раскрытии зева (4—5 см) и отошедших водах можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. 
 
Течение и ведение беременности и родов. Диагноз поперечного положения плода необходимо установить во время беременности. При сроке 32 недели беременной назначают корригирующую гимнастику. Наружный профилактический поворот плода по Архангельскому при поперечном положении плода не дает стойкого эффекта. 
Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. 
 
В I периоде родов происходит несвоевременное излитие вод, так как нет разделения вод на передние и задние. Это осложнение сопровождается выпадением петель пуповины или ручек плода, матка, лишенная вод, плотно охватывает плод, формируется запущенное поперечное положение. При хорошей родовой деятельности плечико вколачивается в полость таза, нижний сегмент матки перерастягивается, контракционное кольцо поднимается высоко и занимает косое положение. Появляются признаки угрозы разрыва матки, а при отсутствии адекватной помощи — ее разрыв. 
 
Если развивается слабость родовой деятельности на фоне отошедших вод — роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование, погибает плод. Матка может стать очагом генерализованной инфекции. 
Беременная должна быть госпитализирована за 2—3 недели до ожидаемых родов в дородовое отделение, где ее обследуют и подготавливают к завершению беременности. Единственный способ родоразрешения при поперечном положении плода — кесарево сечение, которое обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенку. 
Классический поворот плода на ножку с последующим извлечением проводят: при родоразрешении второго плода из двойни; при позднем выкидыше; при отсутствии условий для кесарева сечения. 
 
В случае образования запущенного поперечного положения плода — плод погибает, роды, как правило, заканчивают плодоразрушающей операцией. 
После классического поворота плода и плодоразрушающей операции производят ручное отделение плаценты и обследование целости стенок матки. 
 
Акушерский поворот 
 
Операции, исправляющие неправильное положение плода, называются акушерским поворотом. Акушерским поворотом исправляется поперечное и косое положение плода в физиологическое продольное положение. Акушерский поворот выполняют и при продольном положении (тазовом), в этом случае его целью является изменение предлежания плода. 
Различают: наружный и наружновнутренний (комбинированный) поворот. 
При наружном повороте операция выполняется только с помощью наружных приемов и осуществляется через переднюю брюшную стенку. При наружновнутреннем повороте одна рука акушера вводится в матку, а другая (наружняя) помогает производить поворот через переднюю брюшную стенку. 
 
• Наружный поворот плода применяют не только в родах, но и в конце беременности. 
Показания к наружному повороту — поперечное, косое, тазовое положение плода. 
Противопоказания — отсутствие хорошей подвижности плода, предшествовавшие кровотечения, двойни, многоводие, маловодие, сужение таза, патология матки (пороки развития, миома матки, рубцы после операции), угроза невынашивания, гестозы, экстрагенитальная патология, предлежание плаценты, любые состояния, при которых показана операция кесарево сечение. 
Для выполнения поворота необходимы следующие условия: 
1. Производить поворот следует в конце 35-й или в начале 36-й недели беременности. 
2. Удовлетворительное состояние беременной и плода. 
3. Податливость брюшной стенки и отсутствие напряжения матки. 
4. Полная подвижность плода, т. е. отсутствие признаков маловодия и тем более излития вод. 
 
Техника операции наружного поворота. Наружный поворот производится натощак (накануне.очищают кишечник, а перед операцией опорожняют мочевой пузырь). Беременную укладывают на твердую кушетку. При всех видах и позициях, косых и поперечных положениях, тазовых предлежаниях плода общее правило для поворота: смещение ягодиц в сторону спинки, спинки — в сторону головки, головки - к брюшной стенке плода. Производя поворот по этому правилу, плод переходит в передний вид, но остается в физиологическом членорасположении. 
 
Тактика операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положении.Руки врача-акушера располагаются на головном и тазовом концах плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, затем по входу в таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода по дну матки. 
 
Техника наружного поворота на головку при тазовом предлежании. Первый момент — охват рукой ягодиц и отведение их в сторону позиции плода. Смещение головки книзу начинают тогда, когда ягодицы смещены в сторону от входа в таз. Другая рука охватывает головку со стороны подзатылочной области, смещая ее в сторону, противоположную позиции плода. Самый ответственный момент операции, когда плод оказывается в положении, близком к поперечному, его надо производить при полном расслаблении матки и брюшной стенки, чтобы более бережно преодолеть поперечное положение и продолжить поворот на головку. После поворота нужно проверить сердцебиение плода. 
В современном акушерстве операция наружного профилактического поворота выполняется редко в связи с ее недостаточной эффективностью (рецидивы тазового предлежания) и опасностью осложнений (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, разрыв матки). 
 
• Комбинированный наружновнутренний акушерский поворот плода за ножку производится при введении одной руки в полость матки, а другой действуют снаружи через брюшные покровы, помогая внутренней. Внутренний поворот плода может быть выполнен в двух вариантах: при полном и неполном раскрытии маточного зева. 
При полном раскрытии матогного зева выполняется классический наружновнутренний (комбинированный) акушерский поворот плода на ножку. Эта операция имеет практическое значение в современном акушерстве, хотя проводится редко. 
 
Показания для поворота при достаточном открытии зева: 
1. Поперечное косое положение плода. 
2. Неблагоприятные вставления или предлежания головки (разгибательные вставления). 
3. Выпадение мелких частей плода (пуповины, ручки). 
4. Предлежание плаценты. 
5. Патология, требующая срочного завершения родов, — декомпенсированные пороки сердца, эклампсия. 
 
Противопоказания - отсутствие подвижности плода при запущенных поперечных положениях или вколоченная в таз головка; угрожающий или наступивший разрыв матки; несоответствие между головкой плода и тазом матери; наличие мертвого плода при головных предлежаниях; рубец на матке; анатомически узкий таз; другие препятствия для родоразрешения через естественные родовые пути. 
 
При неполном раскрытии маточного зева в матку вводятся только два или три пальца и выполняется поворот плода на ножку (по Брекстон—Гиксу). Этот поворот практически применяется в современном акушерстве очень редко при частичном предлежании плаценты с целью остановки кровотечения. После поворота при неполном открытии извлечение невозможно, к ножке подвешивают груз для прижатия плаценты и более быстрого открытия шейки. 
Условия для выполнения внутреннего поворота: 
1. Полное раскрытие маточного зева. 
2. Подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только что произошло его вскрытие). 
3. Соответствие размеров плода и таза матери. 
4. Живой плод. 
 
Роженицу укладывают на операционный стол или рахмановскую кровать, дезинфицируют наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, переднюю брюшную стенку. Руки врача-акушера обрабатывают, как для полостной операции. С помощью наружных приемов и влагалищного обследования подробно изучается положение, позиция, вид плода и состояние родовых путей. Поворот производят под наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление матки и мышц передней брюшной стенки. Живот роженицы закрывают стерильной простыней до мечевидного отростка. Катетером опорожняют мочевой пузырь. Опорожнение прямой кишки должно быть произведено до начала подготовки к операции. 
 
Техника операции при головном предлежании. Операция поворота разделяется на три этапа: 
1. Введение руки врача-акушера во влагалище и в полость матки. 
2. Отыскивание, выбор и захватывание ножки плода. 
3. Поворот плода с извлечением ножки до колена. 
Одной рукой раскрывают половую щель, другую руку, конусовидно сложенную («рука акушера»), оттеснив ею книзу промежность, вводят во влагалище, а затем в матку. Предпочтительнее вводить при первой позиции левую руку, при второй — правую. В полости матки ладонную поверхность кисти поворачивают в сторону плода. 
 
Если пузырь цел, то его вскрывают, не допускают выпадения мелких частей (пуповины) и стремятся сохранить возможно большее количество вод. Введенной в матку рукой отодвигают головку — влево при первой позиции и вправо при второй позиции. В это же время наружной рукой охватывают ягодицы плода у дна матки и отжимают их книзу, после чего перехватывают головку и отводят ее кверху. Далее внутреннюю руку продвигают вверх ко дну матки, к ножкам. Подойти к ножкам можно двумя путями: более длинным, при котором кисть врача-акушера скользит по боковой поверхности плода до ягодиц, а оттуда спускается по бедру до голени и стопы, и коротким, при котором внутреннюю руку продвигают сразу к ножкам, не касаясь боковой стороны плода.  
 
Достигнув ножек, надо выбрать переднюю (независимо от вида), так как низведение ее способствует сохранению переднего вида ягодичного предлежания; при низведении задней ножки возникает осложнение — над симфизом может задержаться передняя ножка. Захват и влечение за ножку нужно проделывать осторожно во избежание перелома голени. Ножку плода захватывают за лодыжку двумя пальцами — указательным и средним, либо всей кистью захватывают голень, причем большой палец должен располагаться вдоль ее. Захваченную ножку врач-акушер низводит. Наружной рукой продолжают отводить головку ко дну матки. 
Поворот считается оконченным, когда ножка будет выведена из половой щели до колена. В этот момент ягодицы вступают во вход таза. 
 
• Поворот плода на ножку при поперечном или косом положении. Техника операции.Для лучшего достижения ножек плода предпочтительнее при первой позиции вводить левую руку в правую половину матки, а при второй — правую руку в левую половину матки. Достигнув ножки, необходимо установить — верхняя это ножка или нижняя, так как при переднем виде захватывают нижележащую ножку, а при заднем — вышележащую. Такой выбор ножек необходим для того, чтобы сохранить (после поворота) передний вид. Определить верхнюю или нижнюю ножку плода можно по направлению большого пальца ножки. На верхней ножке (при всех видах и позициях) большой палец всегда обращен вниз, а на нижней — вверх. 
 
Ножку захватывают между указательным и средним пальцами в области лодыжки, как указывалось выше. Наружной рукой смещают ягодицы плода книзу. Поворот завершают низведением ножки плода с одновременным передвижением головки наружной рукой ко дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до колена. Вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец. 
 
При выполнении поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений: 
1. Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного зева, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, перинеотомии. 
2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях вправление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью которой она отводится во время поворота в сторону головки. Отличие ручки от ножки: более длинные пальчики, разной величины, противостояние большого пальца, два бугра (на ножке один), ручка «здоровается». 
3. Во время поворота может возникнуть разрыв матки. 
4. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранатальная гибель плода — частые осложнения внутреннего акушерского поворота. 
5. Инфекционные осложнения, которые могут развиться в послеродовом периоде. 
В связи с этими осложнениями в современном акушерстве классический наружновнутренний поворот выполняется редко, в основном в случаях, когда невозможна операция кесарева сечения. 
 
Запрокидывание ручек — осложнение, зависящее от нарушения членорасположения плода, при этом ручки, отходя от грудки, запрокидываются кверху. Различают три степени запрокидывания ручек — с размещением их впереди лица, по сторонам головки и позади затылка. Запрокидывание ручек может наблюдаться при узком тазе, при преждевременных потягиваниях за ножки или туловище плода.

Поперечные и косые положения

Неправильным положением плода называется такое, при котором плод располагается поперек матки или под углом (косое положение). Практически разница между поперечным и косым положением невелика, поэтому чаще придерживаются общего термина — поперечное положение. Основными причинами поперечного положения плода следует считать большую растяжимость маточных стенок. Поэтому у многорожавших такая патология встречается в три-четыре раза чаще, чем у первородящих, так как стенки матки теряют свою упругость. Кроме того, предрасполагают к поперечному положению узкий таз, многоплодие и многоводие. 
 
Клиническая картина 
Каких-либо проявлений поперечного положения плода практически не существует. Единственное, что может отметить сама беременная, — это изменение формы живота — он становится сильнее растянут в боковых направлениях, чем обычно. 
 
Роды при поперечном положении, предоставленные собственному течению, кончаются разрывом матки и внутриутробной смертью ребенка. Лишь в исключительных случаях происходит самопроизвольный поворот плода и благополучный исход родов. Во время излитая околоплодных вод может произойти выпадение мелких частей плода. 
 
Выпадение пуповины при дальнейшем ходе родов быстро приводит к развитию удушья и гибели ребенка. Таким образом, роды при такой патологии в случае неоказания акушерской помощи почти всегда заканчиваются неблагополучно. 
 
Диагностика 
Диагноз поперечного положения плода в большинстве случаев не представляет особых сложностей. При осмотре обращает на себя внимание преобладание поперечного размера матки над продольным. При пальпации крупные части плода определяются в боковых отделах матки, при влагалищном исследовании предлежащая часть плода (та, которая упирается в малый таз) отсутствует. При исследовании, кроме изучения деталей поперечного положения, необходимо определить подвижность плода. Окончательный диагноз устанавливается при наружном акушерском исследовании в сочетании с влагалищным исследованием. 
 
Лечение 
Если диагноз установлен во время беременности, женщину необходимо перевезти в отделение патологии беременности при родильном доме. Терапия поперечного положения в родах различна в зависимости от наличия или отсутствия околоплодных вод. В первом периоде родов необходимо заботиться о сохранении целости плодного пузыря. С этой целью роженице запрещают ходить, укладывают ее на тот бок, к которому отклонена головка; иногда таким простым приемом удается добиться изменения положения плода на нормальное. 
 
При полном раскрытии шейки матки необходимо, не дожидаясь отхождения вод, произвести поворот плода. Если воды отошли, а произвести поворот не удалось, плод потерял свою подвижность, то при живом ребенке показано срочное кесарево сечение. 
 
Профилактика поперечных положений заключается в рациональном ведении беременности. Если в конце беременности диагностировано поперечное положение, то следует немедленно направить женщину в отделение патологии беремености. Кроме того, существуют специальные гимнастические комплексы, благодаря которым удается изменить положение плода на нормальное.

Положение плода косое, поперечное

• Акушерство

Положение плода косое, поперечное. Косое положение плода — ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом. Поперечное положение плода — продольная ось плода образует с продольной осью матки прямой (или почти прямой) угол.

Позиции плода при поперечных и косых положениях определяют по головке: если головка обращена влево — это первая позиция; если головка обращена вправо — вторая. Вид устанавливают по спинке плода: спинка обращена кпереди — передний вид, спинка кзади — задний вид.

Поперечные и косые положения плода называются неправильными, так как роды через естественные родовые пути невозможны. Возникновению подобных положений плода способствуют условия, облегчающие подвижность плода (многоводне, дряблость брюшной стенки, многоплодная беременность), условия, метающие головке опуститься в нижний сегмент матки и прижаться ко входу в малый таз (узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки и др.). Неправильная форма матки (седловидная) также способствует образованию поперечного положения плода.

Течение беременности. При обследовании: форма матки вытянутая в поперечном или косом направлении; дно матки стоит ниже, чем при продольном положении в те же сроки беременности; предлежащая часть над входом в малый таз не определяется; головка и тазовый конец плода располагаются в боковых отделах матки; сердцебиение плода выслушивается лучше на уровне пупка, ближе к головке.

В родах поперечные и косые положения плода уточняются влагалищным исследованием особенно после вскрытия плодного пузыря. При косых положениях удается через зев прощупать плечико плода, ребра, ключицу (при заднем виде), лопатку и остистые отростки позвонков (при переднем виде). При поперечных положениях часто во влагалище можно обнаружить выпавшую ручку и при этом прощупать подмышечную впадину (по подмышечной впадине судим о позиции: головка находится на той стороне, где замыкается подмышечная впадина).

При выпадении ручки опасно перепутать ее с ножкой. Для кисти руки характерны длинные пальцы, I палец можно отвести в сторону к прижать к ладони, кисть переходит в предплечье без выступа. Для ножки характерны короткие, почти одинаковой длины пальцы на стопе, I палец не отводится. Особенно важно найти каленную чашечку и пяточный бугор. Для определения, какая ручка выпала, следует «поздороваться» с выпавшей ручкой: мысленно удается «поздороваться» только с правой ручкой. При первой позиции выпадение правой ручки свойственно для переднего вида, левой — для заднего; при второй — выпадение правой ручки типично для заднего вида, левой — для переднего.