Поперечное и косое положение плода

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА Часть 1. ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

Профессор О.В.Макаров  
РГМУ Москва

Поперечное и косое положение плода (situs transversus, s. obligus) относятся к неправильным положениям и встречаются в среднем в 0,5-0,7% к общему количеству родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол и плод не имеет предлежащей части. При косом положении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располагается ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При расположении головки плода слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Вид плода определяется также как и при продольном положении по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.

Определенное значение для практики имеет также выявление отношения спинки плода к дну матки (верхний вид) или ко входу в малый таз (нижний вид).

Причины поперечного и косого положения плода.

Причины возникновения поперечного и косого положения плода многообразны. Для лучшего понимания и усвоения необходимо представить возможный механизм возникновения аномалий положения плода:

1. Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, гипотрофическом или недоношенном плоде, после рождения одного плода при многоплодной беременности, дряблость мышц передней брюшной стенки у повторнорожавших.

2. Ограниченная подвижность плода: при маловодии, крупном плоде, многоплодии, наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышении тонуса матки при угрозе прерывания беременности.

3. Препятствия к вставлению головки: при предлежании плаценты, узком тазе, при наличии миомы матки в области нижнего сегмента матки.

4. Аномалии развития матки: двурогая матка, наличие в ней перегородки.

5. Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика.

При изучении анамнеза могут быть выявлены жалобы на периодически возникающие боли в нижних отделах живота при угрозе преждевременного прерывания беременности, кровяные выделения при предлежании плаценты, гестоз, который может явиться причиной гипотрофии плода, указания на опухоли или аномалии развития матки и др.

При осмотре беременной обращает на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. Следует иметь в виду, что при неосторожном влагалищном исследовании можно вскрыть плодный пузырь или вызвать кровотечение при предлежании плаценты.

Большую помощь в диагностике может оказать ультразвуковое исследование.

При отошедших водах при влагалищном исследовании можно определить плечико или ручку плода, которая может выходить во влагалище, петлю пуповины. Иногда пальпируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.

Течение беременности и родов.

Во время беременности при неправильных положениях плода наиболее частыми осложнениями являются дородовое излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания и преждевременные роды. Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение.

Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 часов), как правило, способствует инфицированию плодного яйца, матки и распространению инфекции на брюшную полость. Интенсивное излитие околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода, сопровождается выпадением пуповины или ручки плода, вколачиванием в малый таз одного из плечиков. Это состояние носит название запущенного поперечного положения плода. При этом нередко возникает гипоксия плода вплоть до его гибели в результате уменьшенного объема матки, вследствие излившихся практически полностью околоплодных вод (сухие роды).

Сократившаяся матка ограничивает кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода происходит сначала перерастяжение нижнего сегмента, а затем и разрыв матки.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота (versu spontanea) в тазовое или головное предлежание, самоизворота (evolutio spontanea) (рис.1.3) или родов сдвоенным телом (conduplicacio corporis) (рис.1.4) при гипотрофичном или недоношенном плоде при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лонной дуги плечика, как правило с ручкой, последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.

Ведение беременности и родов.

Беременность в I и II триместрах протекает обычно без особенностей. В Ш триместре, до 34-35 недели, в связи с большой подвижностью плода, наличие его поперечного или косого положения носит название неустойчивого, которое в дальнейшем часто переходит в продольное. В этом случае необходимо тщательное обследование беременной для выяснения возможных причин аномалий положения, которые могут осложнить дальнейшее течение как беременности, так и родов. Особое внимание необходимо обратить на повторнорожавших (их в 10 раз больше первородящих), ибо вероятность дородового излития вод у них высокая в связи с тем, что нередко цервикальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает 1 палец). Необходимо ограничить физическую нагрузку (полупостельный режим), проводить профилактику запоров. При поперечном положении плода беременным предписывается больше лежать на боку одноименной позиции, а при косом - на стороне нижерасположенной крупной части плода. После срока в 35 недель положение плода становится более стабильным и для выяснения причины неправильного положения, определения тактики ведения беременности и родов необходима госпитализация.

Естественно, возникает вопрос о возможности исправления положения плода во время беременности. Использующийся до недавнего времени наружный профилактический поворот плода в продольное положение сейчас практически не применяется в связи с отсутствием эффекта и большим количеством противопоказаний, являющихся теми же, что послужили причиной неправильного положения. В процессе проведения наружного поворота случаются и тяжелые осложнения: отслойка плаценты, разрыв матки.

Беременную предупреждают о том, чтобы она немедленно сообщила акушерке или врачу о начале схваток или излитии околоплодных вод.

Общепризнанно, что оптимальным методом родоразрешения роженицы и плода при поперечном или косом его положении является операция кесарева сечения.

Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения является первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода в продольное (самоповорот), во вторых, с началом родовой деятельности происходит окончательная подготовка плода к внеутробному существованию и, наконец, сокращающаяся матка реже дает гипо - или атонию в послеродовом периоде. До появления родовой деятельности операция кесарева сечения должна быть проведена при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки) попытка их вправления не только бесполезна и вредна, но и способствует инфицированию, а также, удлиняет время до оперативного лечения.

Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, в жизнecпocoбнocти которого имеются большие сомнения.

При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, живом плоде и сохраненной его подвижности (последнее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбинированного классического (в отличие от поворота плода при неполном раскрытии шейки матки) поворота плода на ножку с последующим его извлечением. Прогноз в этом случае для плода менее благоприятный.

Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под общим наркозом.

При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показана операция кесарева сечения, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия. В отдельных случаях, при инфицировании возможно проведение экстраперитонеальным доступом (без вскрытия брюшной полости) операции кесарева сечения. Однако, широкого распространения, ввиду технических трудностей и осложнений, этот метод не получил.

Аномалия положения плода - это его отклонение от положения, принятого за нормальное.

Аномалия положения плода - это его отклонение от положения, принятого за нормальное. Нормальным считается продольное расположение плода с предлежанием черепной, а именно затылочной, части головки, которое встречается в 95% всех случаев родов. 
 
Имеется большое количество вариантов аномалии положения плода. Все их можно условно разделить на три группы: 
 
1) разогнутые предлежания 
2) тазовые предлежания 
3) поперечные положения 
 
Среди разогнутых предлежаний головки различают передне-головные, лобные и лицевые. 
 
Целый ряд факторов - узкий таз, неподатливость тканей нижнего сегмента, утрата нормальной сократительной способности матки, а также очень большая головка, долихоцефалия, уродства шеи, особенно в области трахеи, способны вызывать задержку движения затылка вниз и могут явиться причиной разных степеней разгибания головки. В тех случаях, когда разгибание головки выражено умеренно и в тазовый вход вступает передняя головная часть, говорят о передне-головных предлежаниях. При дальнейшем разгибании будет предлежать лоб (лобное предлежание). Если разгибание достигает максимальной степени, то будет предлежать лицо (лицевое предлежание). Лобные и лицевые предлежания встречаются в 1-2% всех родов. 
 
Тазовые предлежания. При предлежании тазовым концом, которое встречается в 3% всех родов, различают предлежания ягодичные, коленные и ножные. Главной причиной возникновения подобных аномалий является чрезмерная подвижность плода, что наблюдается чаще при многоводии, малых плодах и двойнях. Уродства головки с уменьшением ее веса, как это бывает при недоразвитии черепа, также могут служить причиной ягодичного предлежания. 
 
В зависимости от расположения ножек плода различают ягодичные и ножные предлежания. Среди ягодичных предлежаний различают простые, или полные, если ножки плода вытянуты вверх , и неполные, если ножки согнуты и стопами пригнуты к ягодицам. В тех случаях, когда при тазовых предлежаниях предлежащая часть - ножки, говорят о полном ножном предлежании. Если выпадает одна ножка, а другая остается согнутой в тазобедренном суставе, то говорят о неполном ножном предлежании. Когда согнутые в коленных суставах ножки оказываются предлежащей честью, то говорят о коленном предлежании.  
 
Поперечные положения. При поперечных положениях плод лежит таким образом, что один из его полюсов, головка, обыкновенно располагается ниже и прилежит к одному из ребер матки, а другой полюс, ягодицы, стоит выше, так что плод занимает косое положение. Это наиболее частая разновидность поперечного положения.  
 
Среди поперечных положений различают левое и правое - в зависимости от места нахождения головки. Если она обращена влево, говорят о левом поперечном положении; если вправо- о правом поперечном положении. При поперечных положениях предлежит чаще всего плечо, реже-бочок плода. Поперечные положения встречаются в 0,5%- 0,75% всех родов. Причиной поперечных положений плода также играет главную роль чрезмерная подвижность плода при вялости и растяжении маточных стенок у многородящих, а также при многоводии, многоплодии и малых плодах. Появлению поперечных положений способствуют также предлежание плаценты, а также опухоли, закрывающие тазовый вход.  
 
Профилактика аномалий положения и предлежания плода должна заключаться прежде всего в предупреждении возникновения тех перечисленных выше причин, которые могут привести к данной патологии. Для предупреждения поперечного и косого положения плода, учитывая их относительно большую частоту у повторнородящих, особое внимание должно быть уделено правильному ведению предшествующих родов и особенно послеродового периода (профилактика инфекции родовых путей, укрепление брюшного пресса физическими упражнениями, бандажом).  
 
Если своевременно диагностировано неправильное положение плода, то необходима заблаговременная госпитализация в дородовое отделение с устранением (по возможности - в условиях стационара) этой патологии. При тазовом предлежании, как и вообще при неправильных положениях плода, следует заранее решить вопрос о целесообразности активного (с оперативным вмешательством) или консервативно-выжидательного ведения родов при учете всех индивидуальных особенностей каждой данной беременной. 

Тазовое предлежание плода и другие аномалии положения

Главная / Гинекология

Нормальным положением плода в матке в конце беременности является продольное с головкой, расположенной над входом или во входе в таз. При таком положении плода его продольная ось совпадает с длинником тела матери. У небольшого числа женщин при продольном положении плода над входом в таз оказывается не головка, а его тазовый конец. Сравнительно редко наблюдается поперечное и косое положение плода в матке, когда продольная ось плода и длинник матери перекрещиваются, образуя между собой прямой или острый угол.  
 
В конце беременности продольное положение плода встречается в 99,5%, поперечное и косое - в 0,5% случаев; при продольном положении плода головное предлежание имеет место в 96-96,5%, тазовое - в 3-3,5% случаев.  
 
Если в отношении поперечного и косого положения плода, при которых общая потеря детей, по разным источникам, колеблется от 13,2 до 73,8%, ни у кого не вызывает сомнения в правильности отнесения их к патологии, то тазовое предлежание плода рассматривается как вариант нормы или как пограничное состояние между нормой и патологией. Лишь немногие авторы считают необходимым отказаться от этой старой установки и относить его к патологии, что следует признать правильным.  
 
Согласно современным данным большинства авторов, перинатальная смертность при тазовых предлежаниях превышает 10%. По данным Wright, при тазовых предлежаниях потеря детей весом 1001 - 1500 г составляет 85%, при весе свыше 2500 г - 2%.  
 
По Beischer и Townsend, перинатальная смертность при «осложненном» тазовом предлежании равняется 30,9 %. Hall и Kohl при тазовом предлежании наблюдали в 30% случаев преждевременные роды, а гибель детей в родах у рожениц, не обеспеченных врачебной помощью во время беременности, - в 28 %.  
 
Приведенные цифры убедительно говорят против отнесения тазового предлежания к варианту нормы, что лишь только дезориентирует врачей в их борьбе за дальнейшее снижение перинатальной смертности.  
 
Представляет интерес рассмотрение вопроса о причинах образования аномалий положения, и тазового предлежания плода.  
 
Образованию поперечного и косого положения плода способствует ряд следующих обстоятельств: затруднения фиксации предлежащей головки во входе в таз (узкий таз, предлежание плаценты, киста яичника, миома матки и другие опухоли малого таза, гидроцефалия у плода, разгибание головки); пороки развития матки и тяжелые уродства плода; многоводие и маловодие; многоплодие; понижение тонуса мышцы матки, ее возбудимости и чрезмерная растяжимость ее стенок, в результате чего плод не удерживается в продольном положении (у повторнородящих, при недостаточности брюшного пресса, при хронических воспалительных и дегенеративных изменениях в тканях матки, после бывших оперативных вмешательств на матке).  
   
Сложнее оказывается объяснение причин тазового предлежания плода. Несомненно, что перечисленные выше причины формирования поперечного и косого положения плода имеют также значение и в возникновении тазового его предлежании. По И. П. Яковлеву и В. А. Петрову, оно является следствием понижения возбудимости матки, в результате чего нарушаются условия для коррекции положения плода. Установлено также, что при тазовых предлежаниях плода наблюдается понижение реактивности центральной нервной системы матери на ннтерорецептивные раздражения шейки матки и влагалища. При этом изменения функционального состояния рецепторного аппарата половой сферы, по-видимому, являются одной из причин возникновения тазового предлежания. Way придает большое значение в образовании тазового предлежания аномалиям развития матки. Л. Д. Ярцева при пороках развития матки наблюдала тазовое предлежание плода в 30,7% случаев.  
 
Ряд авторов указали на большую частоту тазового предлежания плода при более раннем сроке беременности, которое с приближением срока родов исправляется путем самоповорота плода. Этот факт нашел полное подтверждение в работах Tompkins, проследившего частоту тазовых предлежании плода при разном его весе.  
 
Tompkins подверг критическому анализу 911 родов в тазовом предлежании. Он установил, что так называемые классические причины тазовых предлежании плода (узкий таз, уродства плода, предлежание плаценты, опухоли тазовой области и аномалии развития матки) встречаются не более чем в 20%. Tompkins считает, что одним из «непризнанных» обстоятельств, могущих иметь огромное значение для предлежания плода, является его подвижность и что существует прямая связь между вялостью шевеления плода и «застреванием» или «заклиниванием» плода в тазовом предлежании.  
   
Vartan, разбирая некоторые теории происхождения тазового предлежания, приводит следующие критические высказывания:  
 
1. Утверждение, что наличие узкого таза способствует образованию тазового, а не головного предлежания плода, опровергается тем, что предлежание устанавливается задолго до того, как предлежащая часть устанавливалась во входе в таз.  
 
2. Утверждение, что меньший объем плода адаптируется в «малом конце» матки, опровергается тем, что матка к сроку родов не имеет грушевидной формы, особенно у многорожавших и при многоводии.  
 
В последнее время М. С. Малиновский, Б. В. Огнев, Б. П. Симченко, С. И. Хмелевский и Б. Т. Черных выдвинули и обосновали оригинальную концепцию, согласно которой эволюция положения плода в. полости матки и биологическая закономерность, определяющая, в конечном счете, головное его предлежание, диктуется рефлекторно-генетическим кодом, имеющимся в растущей и развивающейся центральной нервной системе плода. Сочетание большого количества факторов, противодействующих проявлению закономерности, в отдельных случаях может привести к ее нарушению с последующей стабилизацией результатов этого нарушения, и в итоге к концу беременности плод может оказаться в стойком неголовном предлежании.  
 
Надо полагать, что дальнейшие исследования в этом направлении внесут полную ясность в рассматриваемый вопрос.  
 
Диагностика поперечного и косого положения плода в матке, а также тазового его предлежания не представляет особых трудностей, кроме отдельных случаев (например, при многоводии), когда приходится прибегать к рентгенографии или к диагностике с помощью ультразвука.  
 
Опасность для плода во время беременности при аномалиях его положения таится в возможном преждевременном отхождении вод, в выпадении мелких частей плода и петель пуповины, последствием чего могут быть «сухие роды», запущенное поперечное положение плода и его внутриутробная асфиксия. Что касается тазового предлежания плода, то угроза плоду обычно создается в процессе родов, главным образом в периоде изгнания (запрокидывание ручек, задержка головки, внутричерепная травма, асфиксия и пр.).  
 
Ведение беременных при неправильном положении плода состоит прежде всего в ранней дородовой госпитализации, начиная с 34-35 недель беременности. Сразу возникает вопрос об исправлении положения плода путем наружного поворота. Как известно, одним из первых пропагандистов широкого применения этого метода был Б. А. Архангельский. Однако при наружном повороте всегда следует иметь в виду возможные причины неправильного положения плода, при которых не всегда желателен и даже возможен наружный поворот плода (например, при предлежании плаценты, субмукозной миоме матки и др.). Эти причины не всегда легко распознать, поэтому следует присоединиться к мнению тех авторов, которые рекомендуют производить операцию наружного профилактического поворота только в стационаре. По Б. А. Архангельскому, условиями для наружного поворота при неправильном положении плода являются наличие 35-36 недель беременности, полная подвижность плода, полное расслабление матки и брюшного пресса и точное знание позиции плода, вида и предлежания. Противопоказанием для поворота является недостаточная подвижность плода, двойни, многоводие, резкое сужение таза и отмечавшиеся при данной беременности кровотечения.  
 
А. И. Петченко, высказываясь за ограниченное применение наружного поворота, рекомендует за 20 мин до операции впрыснуть беременной 1 мл 1% раствора хлористоводородного морфина для понижения чувствительности и расслабления маточной мускулатуры.  
 
Косое положение плода иногда можно исправить, уложив беременную на тот бок, куда отклонена нижерасположенная часть. При таком положении тела дно матки отклонится в ту же сторону, а указанная часть установится над входом в таз, т. е. станет предлежащей.  
 
К сожалению, даже когда наружный поворот удается, он примерно в 1/3 случаев оказывается напрасным из-за возвращения плода в прежнее положение, несмотря на, казалось бы, хорошую его фиксацию бандажом. Повседневная практика подсказывает, что в таких случаях не следует повторять поворот, имея в виду те причины, которые обусловливают неуспех этой операции (короткая пуповина, предлежание плаценты, аномалии строения матки и пр.).  
 
Наличие ко времени начала родового акта поперечного или косого положения плода требует исключительного внимания к роженице и решения вопроса о способе ведения родов. Этот вопрос решается индивидуально с учетом возраста беременной, числа беременностей, целости плодного пузыря, подвижности плода, наличия других осложнений беременности и пр. В интересах как матери, так и плода следует расширить показания к кесареву сечению, особенно у старых первородящих, при перенашивании беременности и при крупном плоде, не говоря уже о тех случаях, когда имеются другие осложнения беременности.  
 
При ведении беременности при тазовом предлежании плода не требуется ранней госпитализации, если не возникает вопрос о наружном повороте плода. В отношении последнего нужна особая осторожность и некоторыми авторами он не рекомендуется.  
 
Согласно решению Московского международного симпозиума по борьбе с перинатальной смертностью, при тазовом предлежании признано «считать возможным при наличии соответствующих условий наружный поворот на головку».  
 
Следует подвергнуть широкой проверке метод «предупреждения и исправления тазового предлежания плода». Этот же метод в дальнейшем автор предложил для исправления поперечного положения плода.  
 
Метод заключается в следующем. При установлении тазового предлежания плода (с 29 до 40 недель беременности) беременной рекомендуется на кровати попеременно поворачиваться то на один бок, то на другой и лежать на боку по 10 мин, повторяя эту процедуру 3-4 раза. Такие занятия, проводят 3 раза в день перед едой до получения положительного результата. Для предупреждения рецидива рекомендуется ношение бандажа и положение в кровати на спине или на боку, соответствующем позиции плода.  
 
Автор получил при тазовом предлежании первичный благоприятный результат в 87,8% случаев при 8,7% рецидивов. Причину самоповорота плода И. Ф. Дикань объясняет как механическим моментом, так (предположительно) и изменением тонуса матки в результате раздражения ее механо- и барорецопторов при поворачивании тела женщины.  
 
Возможно, однако, что такой самоповорот частично происходил спонтанно, независимо от рекомендуемых манипуляций. Заслуживает внимания получившая широкое распространение на Украине разработанная И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой методика дородового исправления неправильных положений и тазовых предлежании плода. Она включает корригирующую гимнастику, представляющую комплекс специальных физкультурных упражнений, способствующих самоповороту плода, дополненную при ее неэффективности наружным поворотом (по методике авторов). Как сообщают авторы, в 64% всех случаев исправления удалось добиться одними физкультурными упражнениями. Оптимальным сроком для корригирующей гимнастики было 29-32 недели беременности.  
 
Вопрос о ведении родов при тазовом предлежании плода должен быть решен заранее с учетом других факторов, о которых было сказано при описании неправильного положения плода. Считается возможным рекомендовать консервативное ведение родов. Следует учесть соотношение размеров таза и последующей головки, что не всегда возможно оценить обычными способами. В таких случаях может помочь правильному ответу рентгенометрия, позволяющая ориентировочно установить эти соотношения. Ориентироваться в этом можно с помощью диагностического ультразвука.  
 
В интересах плода следует расширить показания к кесареву сечению при тазовом предлежании у старых первородящих и при переношенной беременности, если в процессе родов возникают новые осложнения, угрожающие жизни плода (упорная слабость родовой деятельности, длительный безводный период и пр.).  
 
Профилактика аномалий положения и предлежания плода должна заключаться прежде всего в предупреждении возникновения тех перечисленных выше причин, которые могут привести к данной патологии. Для предупреждения поперечного и косого положения плода, учитывая их относительно большую частоту у повторнородящих, особое внимание должно быть уделено правильному ведению предшествующих родов и особенно послеродового периода (профилактика инфекции родовых путей, укрепление брюшного пресса физическими упражнениями, бандажом). Если своевременно диагностировано неправильное положение плода, то необходима заблаговременная госпитализация в дородовое отделение с устранением по возможности в условиях стационара этой патологии. При тазовом предлежании, как и вообще при неправильных положениях плода, следует после должного обследования беременной заранее решить вопрос о целесообразности активного (с оперативным вмешательством) или консервативно-выжидательного ведения родов при учете всех индивидуальных особенностей каждой данной беременной.