Поперечное и косое положение плода

Аномалии положения и предлежания плода

Поперечное и косое положение плода 
 
Поперечное и косое положение плода (situs transversus s. oblqus), относится к неправльным положениям и встречаются в среднем в 0,5-0,7% к общему количеству родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, не имея предлежащей части. При косом положении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располагается ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При расположении головки плода слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Вид плода определяется также как и при продольном положении по отношению стенки к передней (передний вид) или задней (задний вид) спинки матки. 
Определенное значение для практики имеет также выявление отношений спинки плода к дну матки (верхний вид) или ко входу в малый таз (нижний вид). 
Причины поперечного и косого положения плода. 
 
Причины возникновения поперечного и косого положения плода многообразны. Для лучшего понимания и усвоения необходимо представить возможный механизм возникновения аномалий положения плода. 
1. Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, гипотрофичном или недоношенном плоде, после рождения одного плода при многоплодной беременности, дряблости мышц, передней брюшной стенки у повторно рожавших. 
2. Ограниченная подвижность плода: при маловодий, крупном плоде, многоплодии, наличии миомы матки, деформирующей полость матки, повышении тонуса матки, при угрозе прерывания беременности. 
3. Препятствие к вставлению головки: при предлежании плаценты, узком тазе, наличии миомы матки в области нижнего сегмента матки. 
4. Аномалии развития матки: двурогая матка, наличие в ней перегордки. 
5. Аномалии развития плода: гидроцефалия, аненцефалия. 
 
Диагностика. Зная возможные причины возникновения поперечного и косого положения плода, при обследовании беременной можно их выявить. При изучении анамнеза могут быть выявлены жалобы на периодически возникающие боли в нижних отделах живота при угрозе преждевременного прерывания беременности, кровяные выделения при предлежании плаценты, гестоз, который может явиться причиной гипотрофии плода, указания на опухоли или аномалии развития матки и др. 
 
При осмотре беременной обращает на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. Следует иметь ввиду, что при неосторожном влагалищном исследовании можно вскрыть плодный пузырь или вызвать кровотечение при предлежании плаценты. 
 
Большую помощь в диагностике может оказать ульторазвуковое исследование. 
При отошедших водах при влагалищном исследовании можно определить плечико или ручку плода, которая может выходить во влагалище, петлю пуповины. Иногда пальпируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.

Тазовое предлежание плода.

Одно из основных волнений будущих мам – это положение ребенка в животике, так как детишки дви-гаются и часто меняют свое положение. Правильным положением малыша к моменту родов должно стать головное предлежание, но иногда детишки разворачиваются в животике ножками или попкой вниз. Что же плохого может быть в таком предлежании и как ведутся беременность и роды? Пришла пора поговорить об этом.  
 
Откуда берется тазовое предлежание. 
Тазовое предлежание в современном акушерстве считается патологическим предлежанием, таких родов в среднем бывает до 3-5% от всех рожденных детей. Причин, которые бы вызывали подобное состояние множество, в каждом конкретном случае может влиять множество факторов. Попробуем выделить основные группы причин, приводящих к тому, что малыш разворачивается в полость таза попкой.  
 
Итак, наиболее часто тазовое предлежание вызывают: 
- различные анатомические дефекты в области малого таза, мешающие нормальной установке головки в полость малого таза – это миома, узкий таз, его аномальные формы, опухолевые процессы в тазу, очень большая головка ребенка из-за болезней плода, низкое расположение или же полное предлежание плаценты. 
- нарушенный тонус матки, при повышении тонуса в ее нижних сегментах и одновременного расслабления верхнего сегмента, малыш оттесняется в область дна матки, и тогда малышу приходится занимать такое положение. Это может возникать при воспалении миометрия матки, при нарушении трофики матки, из-за многократных абортов или родов, осложнений родов и беременностей, рубцов после кесарева сечения. 
- к тазовому предлежанию приводят повышение активности плода из-за многоводия, малых размеров плода из-за пороков и аномалий развития, при недоношенности и ЗВУР. 
- может возникать нарушение предлежания при пороках развития матки – двурогой или седловидной форме, если в полости матки есть перегородки, они будут ограничивать движения плода. Кроме того, влияют маловодие, обвитие пуповиной.  
 
Только, чтоб заранее не пугать будущих мам, хочется отметить, что все перечисленные и другие факторы – это не 100% гарантия тазового предлежания. Иногда малыш располагается попкой вниз без видимых на то причин вообще.  
 
Как классифицируют тазовые предлежания. 
Тазовых предлежаний бывает несколько – в зависимости от того, как расположит ножки малышок. Исходя из этого, отдельно выделяется чистое ягодичное предлежание, когда в полости таза обнаруживаются только попка малыша и половые органы, а ноги ребенок вытягивает вверх вдоль тела. 
В неполном ягодичном предлежании в полости малого таза обнаруживают ягодички, а рядом с ними ножки, которые согнуты в тазобедренных и коленных суставах, малыш садится в тазу как бы «по-турецки».  
Кроме того, выделяют ножные предлежания – тогда в полости таза становятся ножки плода, тогда это полное предлежание. А если в полости таза определяются ягодички и одна из ножек, тогда это неполное предлежание. И крайне редко бывают еще очень неприятные для родов коленные предлежания – когда в полость таза вставляются коленочки на ножках ребенка.  
 
Как определяется тазовое предлежание. 
Первоначально определить, как расположен малыш в матке, может акушер-гинеколог, который наблюдает женщину в женской консультации. Это производится по прощупыванию через брюшную стенку крупных частей плода и по влагалищному исследованию. Кроме этого, определяют сердцебиения малыша выше пупка. За сет того, что малыш неправильно расположен – высота стояния дна матки выше положенной ей по сроку, но точную картину может подсказать УЗИ, там можно увидеть все детали предлежания.  
 
Если вес и рост малыша будут небольшими. А таз мамы достаточно большого объема, малышок расположен в частично ягодичном предлежании – возможно родить и естественным путем без осложнений. Однако, при других видах тазовых предлежаний естественно рожать нельзя – это может обернуться вы-падением пуповины, травмами малыша и матери и асфиксией крохи.  
 
Обычно о предлежании начинают говорить после 33-34 недель, до этого времени детишки могут еще менять свое положение в матке, переворачиваясь. Начиная примерно с 30-32 недель при тенденции к тазовому расположению крохи, маме показаны специальные положения и гимнастика.  
 
Течение такой беременности. 
Так как само предлежание является патологическим, то и беременность протекает обычно с осложнениями – прежде всего это бывают угроза прерывания беременности и преждевременных родов, гестозы второй половины, плацентарная недостаточность, которая приводит к внутриутробным задержкам роста плода, гипоксии плода, нарушениям образования околоплодных вод и формированием обвития пуповиной. Кроме того, у таких малышей чаще обнаруживаются пороки развития различных органов и систем, а при исследованиях кровотока проявляются признаки изменения тока крови между плацентой и малышом.  
 
Беременные с обнаружением тазового предлежания должны придерживаться щадящего режима, им нужно много отдыхать и полноценно спать, особенно важно питаться правильно, чтоб не формировался крупный малыш, и мама сама не прибавляла слишком много. При обнаружении тазового предлежания показаны корректирующие упражнения, которые меняют тонус мышц живота, заставляя малыша перевернуться. Кроме того, рекомендуют спать на том боку, где лежит головка.  
 
Тактика врача. 
При тазовых предлежаниях обычно заранее кладут в роддом примерно в 37-38 недель и проводят подробное и полное обследование. При нем определяют дату родов и способ их разрешения – сама ли женщина будет рожать или показано КС. Кроме того, проводят подготовку женщины к родам.  
 
Врач будет подробно изучать обменную карту и все данные анализов, уточнит некоторые данные по болезням в жизни и предыдущим родам и беременностям, если они были. Затем проведет акушерский осмотр на кресле и на кушетке с определением размеров живота, высоты дна матки, степени готовности к родам. На УЗИ определят самочувствие малыша и его массу, если он предполагается более 3200, обычно склоняются в пользу КС.  
 
Для дополнения картины определяют вид предлежания и степени разгибания головки плода, определяют его пол – мальчикам естественные роды в тазовом предлежании могут грозить травмой и родовым стрессом, больше, чем девочкам.  
 
Вопрос о способе родов. 
Конечно, если есть возможность и обстоятельства складываются благополучно, женщине позволят ро-дить самостоятельно. Однако, стоит тщательнейшим образом взвесить все за и против, так как оба вида родов опасны травмами для плода и матери. Приведу список показаний к плановым КС при тазовых предлежаниях. Обычно кесарево сечение проводят при: 
- ножном предлежании плода,  
- заднем виде предлежания плода, 
-при разгибании головки плода. 
- смешанные предлежания у первородящих. 
Такие положения опасны тем, что малыш просто застрянет и травмируется, пережмет петли пуповины и задохнется. 
Также показаниями для кесарева сечения станут: 
- аномалии и узость таза матери,  
- очень маленькая, менее 2000г и очень большая, более 3500 г масса плода,  
- предлежания плаценты, 
- рубцы матки, промежности, 
- варикозные вены влагалища, 
- гестозы, проблемы с плодом – ЗВУР, недостаточность плаценты, 
- миомы или аномалии матки, 
- тяжелые болезни матери, ее возраст старше 30 лет, беременности в результате репродуктивных технологий, 
- переношенная беременность.  
 
Иногда поводом для КС является еще и мужской пол ребенка. Дело в том, что при стоянии в тазу ягодичек постоянно проводят контроль родов по влагалищному исследованию. За счет раздражения мошонки и болевых импульсов может произойти ранний рефлекторный вдох и заглатывание околоплодных вод, которые могут быть с меконием. А иногда из-за отека и прижимания в тазу яичек у таких мальчиков формируется бесплодие.  
 
Роды могут быть самостоятельными если мать и плод хорошо себя чувствуют, полностью совпадает размер таза матери и головка малыша, если отмечена готовность тела женщины к родам, малыш же должен быть в ягодичном или смешанном ягодичном предлежании, головка его должна быть согнута. Женщину заранее готовят к родам путем введения ей различных препаратов для профилактики осложнений.  
 
Как проходят роды. 
Самой основной задачей в родах при тазовых предлежаниях становится сохранение плодного пузыря в идеале до полного раскрытия шейки матки. С этой целью роженице не дают вставать и рекомендуют проводить схватки на боку, куда смотрит спина плода, а на живот к ней прикрепляют аппарат КТГ. При родах будут проводить профилактику гипоксии. При таких родах для улучшения процесса открытия шейки и нормализации родовой деятельности показана эпидуральная анестезия. При ней родовая деятельность выравнивается, расслабляются мышца таза, и происходит защита от травмирования.  
 
При таких родах многое происходит не по классическому сценарию, шейка будет открываться медлен-нее, даже при целом плодном пузыре, ягодички не полностью встают в полость малого таза и не происходит деления вод на задние и передние, из-за чего может происходить несвоевременное излитие околоплодных вод с выпадением петель пуповины или ручек и ножек. Может преждевременно начать от-слойку плаценты. Если такие угрозы развиваются – проводят экстренное кесарево сечение. Во втором периоде родов, чтоб головке было легче родиться после узкого тела проводят эпизиотомию (разрез на промежности).  
Малышей, рожденных при тазовом предлежании, наблюдают более тщательно в роддоме и весь период новорожденности.

Тазовое предлежание плода

За время своего развития ребеночек, находящий у мамы в животике, переворачивается несколько раз. А после 22-23 недели беременности малыш, как правило, принимает положение головкой вниз – и именно такое расположение плода считается оптимальным для последующих родов. Головка плода является наибольшей в диаметре частью его тела, а потому именно с ее проходом во время родоразрешения связаны наибольшие трудности. После того, как через родовые пути пройдет головка малыша, остальное его тело «по инерции», следует далее практически незаметно. Если ребеночек расположился в животике у мамы вертикально, то есть головкой вниз, никаких трудностей в большинстве случаев такое положение не приносит. Но случается и так, что плод занимает во чреве поперечное положение: ножками или ягодицами вниз. В этом случае речь идет о тазовом предлежании при беременности, которое диагностируется, как правило, к 28 неделе во время очередного посещения женской консультации. Следует упомянуть и о том, что обнаруженное на этом сроке тазовое предлежание не обязательно сохранится до родов – ребеночек может изменить положение до 36 недели. Кроме того, существует и целый ряд мер, которые могут помочь «перевернуть» плод, тем самым, придав ему головное положение.

Причины тазового предлежания плода

Тазовое предлежание плода при беременности может быть обусловлено несколькими факторами. Одной из главных причин врачи называют снижение тонуса и возбудимости матки. Также причинами тазового предлежания называют многоводие, маловодие и аномалии развития матки, предлежание плаценты, некоторые пороки развития плода. Тазовое предлежание может быть ягодичным, ножным, смешанным, коленным – каждое из них врач легко диагностирует при обычном осмотре, после чего необходимо будет подтверждение УЗИ. Тазовое предлежание считается не совсем нормальным положением и для малыша, и для мамы – хоть прямых больших угроз и не несет.

Хоть естественные роды при тазовом предлежании плода и возможны, но все же нередко показаниями для родоразрешения становится кесарево сечение. Если же роды протекают и естественным путем, необходим при этом постоянный и усиленный контроль врача – роды из тазового предлежания значительно чаще сопровождаются осложнениями.

Признаки тазового предлежания плода

Физически, если имеет место тазовое предлежание плода, женщина этой патологии никак не ощущает. Ее не тревожат никакие болевые симптомы или ощущения дискомфорта, которые могут явственно сигнализировать о «неправильном» расположении малыша в матке.

Тазовое предлежание возможно определить только путем обследований. Так, при тазовых предлежаниях специалисты отмечают более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности. Отчетливей прослушивается сердцебиение плода в районе пупка или несколько выше него справа или слева (зависит от позиции плода).

Читайте также :

• Пирацетам при беременности

• Маловодие при беременности

• Инструкция теста на беременность

• Сколько раз можно делать кесарево сечение?

• Фраксипарин при беременности

Форум:

• Роды в тазовом предлежании

• Неправильное положение плода

• Что проверяют при УЗИ плода?

• Расчет веса плода

Также признаки тазового предлежания плода выявляют себя в ходе влагалищного исследования. К примеру, при ягодичном предлежании прощупывается мягкая объемная часть, паховый сгиб, копчик и крестец. При смежном ягодичном и ножном предлежании можно определить стопы малыша с пяточным бугорком и короткими пальцами (отличными от пальцев на руках), расположенными на одной линии. Для уточнения диагноза, однако, обязательно будет также применено УЗИ.

Упражнения при тазовом предлежании плода

«Придать» малышу головное положение в животике можно с помощью специальных гимнастических упражнений. Использовать их можно, начиная с 32-34 недели беременности – после консультации с лечащим врачом. Гимнастические упражнения предполагают повороты будущей мамочки в положении лежа с одного бока на другой: 3-4 раза примерно каждые 7-10 минут. Выполняется такое упражнение по 2-3 раза в день. Также можно проводить упражнение, предполагающее подъем таза: лежа на спине, следует подложить под поясницу какой-нибудь валик (можно обычные подушки) так, чтобы таз оказался выше головы на 20-30 сантиметров. В таком положении нужно оставаться от 5 до 15 минут, но не более. Выполняется упражнение по 2-3 раза в день на пустой желудок. Противопоказаниями для выполнения такой гимнастики являются рубцы на матке от каких-либо операций, предлежание плаценты, поздний токсикоз. Предлагает свои методы при тазовом предлежании и нетрадиционная медицина, например, акупунктуру, гомеопатию, ароматерапию. 

Если вышеперечисленные методы не принесли желаемых результатов, будущей мамочке могут предложить проведение наружного поворота плода. Эта процедура проводится примерно на 34-37 неделе беременности, обязательно в условиях стационара с мониторным, ультразвуковым наблюдением и с использованием специальных препаратов, расслабляющих матку. Удачный наружный переворот даст возможность в последствии проводить роды естественным путем, но, поскольку процедура эта достаточно непростая, а также имеющая немало противопоказаний (рубец на матке, ожирение, возраст первородящей больше 30 лет, гестоз, обвитие пуповины), подходит она не каждой беременной и производят ее довольно редко. 

Роды при тазовом предлежании плода

Если тазовое предлежание устранить не удалось никаким из методов, это не должно становится поводом для расстройства. Беременной в этом случае порекомендуют раньше лечь в акушерский стационар: тут после всех необходимых обследований будет выбран способ родоразрешения.

Без каких-либо серьезных противопоказаний роды могут протекать естественным путем – под постоянным наблюдением врача. Если же проводить естественные роды нет возможности, потребуется кесарево сечение. Показаниями к кесаревому сечению при тазовом предлежании становятся крупный плод (более 3,5 килограммов), наличие рубца на матке, узкий таз у беременной, предлежание плаценты, предлежание в ножном или смешанном положении. 

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Тазовые предлежания плода относятся к патологическому акушерству, роды в тазовом предлежании — к патологическим.

При тазовом предлежании чаще, чем при головном, наблюдаются травматические повреждения и материнская заболеваемость (разрывы мягких родовых путей и промежности, повреждения лобкового и крестцово-подвздошного сочленений, кровотечения, послеродовые инфекционные заболевания).

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода значительно выше, чем при головных, и обусловлены многими факторами, такими как недоношенность, гипоксия, родовая травма (разрывы мозжечкового намета, кровоизлияния), повреждения органов брюшной полости и спинного мозга, аномалии развития плода и др.  Перинатальные потери при тазовом предлежании при различных методах родоразрешения составляют от 0,5 до 14,3 %, т.е. в 3—5 раз выше по сравнению с этим показателем при родах в головном предлежании. Наибольшие перинатальные потери отмечаются при родах в ножном предлежании.

Во многом перинатальные потери зависят от способа родоразрешения. Основными причинами перинатальных потерь являются преждевременные роды, врожденные аномалии, родовая травма. На аутопсии наиболее часто поражены головной и спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка. При влагалищных оперативных родах иногда поражены плечевые сплетения, кивательные мышцы, глотка.

Изучение отдаленных последствий для детей, рожденных в тазовом предлежании, показало, что у них часто имеются дисплазия или вывихи тазобедренных суставов, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатии, гидроцефалия и др.

Тазовые предлежания встречаются в 3—5 %.

Роды при тазовом предлежании плода

Нормальным считается следующее расположение плода в матке: головка находится внизу, расположена над лоном и при родах первая проходит по родовым путям матери. Но так бывает не всегда. У 3-4 % процентов всех женщин плод расположен в матке наоборот, в так называемом тазовом предлежании. При тазовом предлежании ко входу в таз матери(над лоном) обращены ягодицы плода (ягодичное), ножки (ножное предлежание) или ягодицы вместе с ножками (смешанное тазовое предлежание). 
 
Роды при этом могут протекать совершенно нормально, однако часто возникают ситуации, неблагоприятные для матери и ребенка.