Иммунологическая несовместимость крови матери и плода

Что такое ядерная желтуха?

По предложению Г. Шморля (1904) термином «ядерная желтуха» (kernicterus) принято обозначать билирубиновую энцефалопатию, при которой имеет место повреждение ядер основания мозга непрямым билирубином. На вскрытии у таких детей отмечают прокрашивание в ярко-оранжевый цвет базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевидного ядра; реже могут быть изменены извилины гиппокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др. При ГБН нарастание билирубинемии может быть таким быстрым, что правильным будет не ежедневное определение уровня билирубина, а слежение за почасовым приростом. На основании данных почасового прироста активные действия могут быть предприняты даже при цифрах, не достигших критического

уровня, что хорошо видно  на графике, предложенном в свое нремя  чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).

План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня  жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и  другие исследования в зависимости  от особенностей клинической кар-гины.

Какие методы лечения применяют при ГБН?

Все мероприятия направлены на решение трех главных задач. Это - лечение анемии, выведение из организма  непрямого билирубина и анти-Ип-антител. Для этого в арсенале у неонатолога имеются следующие средства: фототерапия; ин-фузионная терапия; препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин; фенобарбитал, зиксорин; заменное переливание крови (ЗПК).

Фототерапия в настоящее  время - наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента предложения фототерапии для лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и со-

 

интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).

Какие еще методы лечения ГБП применяют?

Кроме двух основных методов (внутриматочная гемотран-сфузия и  досрочное родоразрешение) существует ряд других методик. Цель большинства  из них заключается в снижении количества антител, циркулирующих  в крови матери. Это плазмаферез, гемосорбция, подсадка кожного лоскута  мужа, так называемая неспецифическая  десенсибилизирующая терапия и  др. В целом тактика ведения  беременности при ГБП (decision-making tree) довольно наглядно отражена в схеме А. В. Михайлова (1996).

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного

Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической

болезни (ГБН)?

Тактика ведения новорожденного при ГБН зависит от многих факторов. Классификация ГБН предусматривает  установление вида конфликта (Rh, ABO, другие эритроцитарные антигены); клинической  формы (отечная, желтушная, анемическая); степеней тяжести при желтушной  и анемической формах (легкая, средней  тяжести и тяжелая); осложнения (билирубиновая  энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический  или отечный синдром, поражение  печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.); сопутствующих  заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Относительно разделения ГБН по клиническим формам на отечную, желтушную и анемическую следует  сказать, что это разделение несколько  искусственное и сделано скорее в дидактических целях. На самом  деле при ГБН во всех случаях имеется  анемия как первичный фактор. Затем, уже как следствие массивного разрушения эритроцитов, сразу после  родов начинает нарастать билирубинемия.

Оценка степени тяжести  ГБН представлена в табл. 1 9.1.

Таблица 19.1

Критерии степени тяжести ГБН

* 1 - 3 балла -легкая форма; 4-6 баллов - средняя форма; 7-9 баллов - тяжелая форма.

Каковы методы диагностики ГБН?

План обследования при  подозрении на ГБН включает в себя:

1) определение группы  крови и Rh-принадлежности матери  и ребенка;

2) анализ периферической  крови ребенка с подсчетом  количества ретикулоцитов;

3) динамическое определение  концентрации билирубина в сыворотке  крови ребенка;

4) иммунологические исследования (определение титра антител путем  постановки прямой реакции Кумбса).

При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при рождении у здорового доношенного ребенка отмечается относительная полицитемия с уровнем гемоглобина, равным 1 7О±2О г/л, что является избыточным для внеутробного существования. Такое условие выключает функцию костного мозга, в результате чего количество ретикулоцитов снижается. По мере разрушения эритроцитов в процессе естественного старения (30-40 дней) и сниженной функции костного мозга содержание гемоглобина к 8-10 нед. жизни составляет приблизительно 1 20 г/л. Это снижение более выражено и наступает раньше у недоношенных детей. При низком уровне гемоглобина начинается усиленный ретикулоцитоз, который обычно приводит к восстановлению нормального

содержания гемоглобина. Уровень гемоглобина, при котором  следует начинать активное лечение  анемии, колеблется с возрастом. В  первую неделю жизни желательно, чтобы  содержание гемоглобина превышало 130 г/л. Затем вполне приемлемо снижение на 1 г в неделю до 80 г/л. При уровне ниже 70-80 г/л следует в зависимости  от клинического состояния решать вопрос о переливании крови. При ГБН уровень гемоглобина уже в первые сутки жизни может соответствовать 130 г/л и ниже, поэтому никто не будет ждать снижения гемоглобина до 80 г/л и соответствующие действия предпринимаются гораздо раньше (см. табл. 19.1).

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне - 51 8-684 мкмоль/л - у 70 % доношенных детей.

Что такое ядерная желтуха?

По предложению Г. Шморля (1904) термином «ядерная желтуха» (kernicterus) принято обозначать билирубиновую энцефалопатию, при которой имеет место повреждение ядер основания мозга непрямым билирубином. На вскрытии у таких детей отмечают прокрашивание в ярко-оранжевый цвет базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевидного ядра; реже могут быть изменены извилины гиппокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др. При ГБН нарастание билирубинемии может быть таким быстрым, что правильным будет не ежедневное определение уровня билирубина, а слежение за почасовым приростом. На основании данных почасового прироста активные действия могут быть предприняты даже при цифрах, не достигших критического

уровня, что хорошо видно  на графике, предложенном в свое премя  чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).

План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня  жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и  другие исследования в зависимости  от особенностей клинической картины.

Какие методы лечения применяют при ГБН?

Все мероприятия направлены на решение трех главных задач. Это - лечение анемии, выведение из организма  непрямого билирубина и анти-Яп-антител. Для этого в арсенале у неонатолога имеются следующие средства: фототерапия; ин-фузионная терапия; препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин; фенобарбитал, зиксорин; заменное переливание крови (ЗПК).

Фототерапия в настоящее  время - наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента  предложения фототерапии для  лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и соавт. установлено, что это практически совершенно безопасный и эффективный метод лечения.

Обычно фототерапию начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85-110 мкмоль/л  меньше тех, при которых делают ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию  начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным - при уровне 171 мкмоль/л и более.

Положительный эффект фототерапии  заключается в увеличении экскреции  билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности  непрямого билирубина и риска  ядерной желтухи. Считают, что это  связано со следующими механизмами:

- фотоокислением непрямого билирубина с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и стулом;

- конфигурационными изменениями молекулы непрямого билирубина в водорастворимые изомеры;

- структурными изменениями молекулы непрямого билирубина с образованием люмирубина (фотобилирубин II, цик-лобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови всего 2 часа.

Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры непрямого  билирубина обнаруживают в моче детей, находящихся на фототерапии. Установлено, что чем больше площадь и интенсивность  излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия  в плане гипоби-лирубинемического  эффекта. Длительность фототерапии - 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень непрямого билирубина достиг физиологических для ребенка  соответствующего возраста величин.

Эффективность фототерапии  повышается при сочетании с инфузионной терапией, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина. Применяют 5% раствор глюкозы и солевые растворы. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказано.

В меконии новорожденного содержится 1 00-200 мг билирубина, тогда  как в крови его при рождении всего 10-1 5 мг. Считается, что очистительная  клизма в первые 2 ч жизни или  свеча с глицерином, поставленные в это время, приведшие к раннему  отхождению мекония, достоверно уменьшают  выраженность максимального подъема  уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить  всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение  эффекта не дает. Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначенные в первые сутки жизни, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность. С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сернокислого магния. Однако эффективность такой терапии не доказана. Это же относится и к назначению внутрь активированного угля, аллохо-ла, других энтеросорбентов.

Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования билирубиндиглюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5 день терапии.

Ни один из консервативных методов лечения, включая и фототерапию, не может полностью ликвидировать  необходимость ЗПК при очень  высоких уровнях неконъюгированного билирубина.

Показанием к заменному  переливанию крови являются величины гипербилирубинемий, представленные на рис. 1 9.2 и в табл. 1 9.2. Применяя ЗПК, неонатолог одновременно решает и две  другие основные задачи, т. е. добивается повышения уровня гемоглобина и  снижает титр циркулирующих антител (период полураспада Rh-антител составляет 28 дней).

Какова техника ЗПК?

При Rh- конфликте для ЗПК  используют кровь той же группы, что и у ребенка, Rh-отрицательную  не более 2-3 дней

Максимальные уровни билирубина* в сыворотке крови

(в мкмоль/л), являющиеся показанием к ЗПК в США

(Р. Е. Берман и Р. М. Клигман, 1991)

* Уровень прямого билирубина  не выделяется, если не превышает  50 % от общего его количества; приведенные  данные характерны для детей  первых 28 дней жизни.

* * Осложнения включают  в себя перинатальную асфиксию  и ацидоз, по-стнатальную гипоксию  и ацидоз, значительно выраженную  и продолжительную гипотермию, гипоальбуминемию, менингит и другие серьезные  инфекции, гемолиз, гипогликемию  и признаки депрессии и угнетения  ЦНС.

консервации в количестве 170-180 мл/кг (при билируби-немии более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). При  ГБН с конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую  кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Упомянутый объем крови для ЗПК  равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК - 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей у ребенка крови. Кончик правильно установленного пупочного  венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием. Переливаемая кровь должна быть подогретой до 35-37 °С; перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое; начинают процедуру  с выведения 30-40 мл (у недоношенных - 20 мл) крови ребенка; количество введенной  крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при

полицитемии вливают столько  же, сколько выводят); операция должна проводиться медленно, 3-4 мл в 1 мин, чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных - 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч; на каждые 100 мл введенной  крови надо ввести 1 мл 10 % р-ра кальция  глюконата. В сыворотке крови  ребенка до ЗПК и сразу после  него определяют уровень билирубина. После операции необходим анализ мочи, а через 1-2 ч требуется определение  уровня глюкозы в крови.

Многочисленные потенциальные  осложнения ЗПК в подавляющем  большинстве случаев могут быть предотвращены при должном мастерстве врачей и тщательном техническом  выполнении всех этапов операции.

Профилактика D-изоиммунизации

Для снижения перинатальной  заболеваемости и смертности от ГБП  следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-й-профилактике.

Еще в подростковом возрасте следует определять у всех девочек  группу крови и Rh-принадлежность, чтобы D(-) женщины знали об опасности  иммунизации. В случае искусственного или самопроизвольного аборта Rh(+) эмбрионом (плодом) необходимо введение D Ig.