Иммунологическая несовместимость крови матери и плода

При каждой беременности тем  более следует пренатально определять АВО и Rh- принадлежность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на антитела скрининговое исследование на антитела повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на антитела в 28 недель показано плановое назначение D Ig (антенатальная профилактика).

После абортов (искусственных  и самопроизвольных) и внематочной  беременности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4-5 %. Необходимая  доза D Ig до 1 3 недель составляет 50 мг, а  при более поздних сроках - 300 мг (Rh-антиген обнаруживают у эмбриона начиная с 7-8 недель беременности). Иммуноглобулин следует ввести в первые 72 часа после  предполагаемого плодово-материнского кровотечения.

Биопсия ворсин хориона может  стать причиной материнс-ко-плодового  кровотечения, поэтому при этом также  показано назначение 50 мг D Ig.

Амниоцентез также может  стать причиной D-сенсибили-зации. При  его проведении у D(-) несенсибилизированных  беременных применяют стандартную  дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Но это не исключает  необходимость проведение послеродовой профилактики. Если родоразрешение предполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после  родов, т. е. после определения Rh- принадлежности новорожденного. При рождении Rh(+) ребенка  в первые три недели от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный  тест говорит о достаточном количестве антител в кровеносном русле. Если тест отрицательный и если в  родах предполагалось массивное  плодово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может  быть положительная прямая реакция  Кумбса из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.

При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной  беременной следует определить Rh- принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh- принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig.

При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для определения  величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Kleihauer-Betke. Если в кровяное русло матери попало более 1 5 мл фетальных  эритроцитов, требуется введение дополнительного  количества D Ig. Показано проведение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после  введения Ig для выявления свободного D Ig.

1) 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т. е. 300 мг D Ig достаточно для нейтрализации  1 5 мл плодовых эритроцитов).

2) Показания к проведению  теста:

- отслойка плаценты;

- предлежание плаценты;

- внутриматочные вмешательства (например, родоразре-

шение второго плода при  многоплодии);

- ручное отделение плаценты.

3) Самой частой причиной D-изоиммунизации являются сами  роды. При рождении D(+) или D^u(+) плода у D(-) несенсибилизированной женщины требуется назначение D Ig. Если Rh- принадлежность матери впервые определяют только в родах, то при попадании фетальных эритроцитов в кровяное русло матери можно ошибочно определить Rh- принадлежность как D^u(+). Таким женщинам следует назначать D Ig.

При гемотрансфузиях следует  всегда проверять донорскую кровь  на D- статус. D-антиген встречается  только на мембране эритроцитов, поэтому  теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если по ошибке введен D-антиген, следует  помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритромассы требуется 20 мл D Ig.

Риск ВИЧ- инфицирования  при введении D Ig ничтожен, так как  с 1 985 г все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ-антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ-антиген.

Как получают анти-RhJD) гамма-глобулин?

AHTH- Rh_o(D)lg производят из плазмы сенсибилизированных доноров, у которых титр антител не ниже 1:128+256. Необходимое количество препарата обеспечивается благодаря сенсибилизированным по RhJDJ-фактору беременным, а также лицам, по ошибке получившим при гемотрансфузии несовместимую по RhJDJ-фактору кровь, а в последнее время -благодаря Rh^DJ-отрицательным донорам-добровольцам (мужчины и женщины, завершившие репродуктивную функцию).

Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D-сенсибилизации значительно снизилась  по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации и ГБН вышли другие эритроцитарные антигены:

1 ) В системе CDE (RhJ-антигенов  антиген-Е занимает после антигена-D первое место по способности  вызывать ГБП. Наиболее часто  обнаруживаемые антитела, не считая  анти-тела-D, - это антитела против  антигенов системы Lewis. Эти

антитела относят к  Холодовым агглютининам, преимущественно  из группы IgM. Их экспрессия на фетальных  эритроцитах выражена незначительно, поэтому они не вызывают ГБП.

2) Антитела к /«е//-антигену  образуются в ответ на трансфузию Kell(-) пациентке Kell(+) крови. Антитела-Kell могут быть причиной выраженной  ГБП. Около 90% населения планеты  - Kell(-), поэтому вероятность ГБП  невысока. К более редким антигенам,  способным вызвать изоиммунизацию  и ГБП, относят антигены Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, Public и Private. Атипичные антитела обнаруживают приблизительно у 2 % женщин при скрининговом обследовании. Только незначительная часть из этих антител может стать причиной ГБП.

3) В 20- 25% всех случаев  беременности имеет место несовместимость  матери и плода по системе  АВО (60 % всех случаев ГБН). Только  в 1 % всех случаев ГБН требуется  за-менное переливание крови.  Обычно в первые 24 часа после  родов у новорожденных -умеренная  анемия и легкая или умеренная  степень гипербилирубинемии. Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании 0(1) группы крови матери и А(Н) или В(1И) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях. Рецепторы А и В на мембране эритроцитов к антителам а и b в достаточном (для реализации ГБН) количестве появляются только в конце беременности и после родов. Этим обьясняется редкость клинически значимых случаев несовместимости по АВО.

Схема

Тактика ведения беременности у женщин с Rh(-) кровью в целях профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни плода