Иммунологическая несовместимость крови матери и плода

Каковы материнская заболеваемость и смертность при ГБП?

Они не отличается от уровня в общей популяции беременных, хотя некоторые авторы описывают  так называемый «зеркальный синдром», при котором параллельно с  нарастанием явлений «внутриутробной  катастрофы» у матери наблюдается  комплекс симптомов, в целом напоминающий гестоз.

Диагностика ГБП

На что следует обратить внимание при сборе анамнеза?

1. Наличие в анамнезе  мертворождений в сочетании с  водянкой плода или рождение  живого плода с признаками  водянки требует соответствующего  иммунологического обследования  при данной беременности.

Причины неэффективной анти-Rh-профилактики при предыдущей беременности могли  быть следующие:

- не было сведений о Rh-принадлежности женщины при прерывании беременности искусственным абортом и не вводился D Ig, то же на ранних этапах беременности при угрожающем аборте с кровотечением D Ig или не назначался, или не был введен своевременно;

- введенная доза D Ig оказалась недостаточной;

- женщина отказалась от введения ей D Ig (на религиозной почве или по другой причине);

- у беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh принадлежность.

2. Если выявлена D^u принадлежность крови, беременную следует вести как D(+).

На что следует обратить внимание при осмотре?

При физикальном исследовании может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки  сроку беременности из-за возможного многоводия. При УЗИ можно также  выявить другие признаки ГБП.

Каковы основные этапы диагностического процесса?

Необходимо пренатальное определение группы крови и скрининг на антитела (непрямая реакция Кумбса), вызывающие ГБП. Затем следует определить группу крови и Rh- принадлежность мужа (полового партнера), а также, по возможности, его генотип (гетеро-, гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка - Rh(+).

Если беременная сенсибилизирована  к другим антигенам (не Rh), ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D- изоиммунизации. Исключением  будут только случаи Kell-изоиммунизации, так как результаты спектрофотомет-рии  амниотической жидкости на A0D₄₅₀ (изменение оптичес-

кой плотности - Optical Density - на волне 450 нанометров) слабо коррелируют с тяжестью анемии плода. Случаи Kell-изоиммунизации требуют от врача более активного ведения беременности.

Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени  поражения плода. Продуктом распада  фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделяется почками и  легкими плода, попадая в околоплодную среду и пропитывая плодные оболочки.

В 1 961 г Liley указал на высокую  степень корреляции между уровнем  билирубина в околоплодных водах  и исходом для плода. Полученную при амниоцентезе жидкость исследуют  методом спектрофотометрии, определяя  степень поглощения на волне 450 нм (AOD_45q), сравнивая полученные результаты с нормативной шкалой Liley. Точность анализа снижается при попадании в околоплодные воды мекония или крови. Для устранения этого артефакта применяют предварительную обработку амниотической жидкости хлороформом. График Liley довольно информативен при проведении теста после 26 недель беременности (рис. 1 9.1 ).

Следует сказать, что при  решении вопроса о досрочном  ро-доразрешении по поводу нарастания явлений ГБП полученную при амниоцентезе амниотическую жидкость также исследуют  для определения степени зрелости легких плода (отношение L/S - лецитин/сфингомиелин, уровень фосфатидилглицерина, пенный тест - foam test и др.).

1) Титр сывороточных антител  у матери. При титре «1: 1 6 у женщины,  иммунизированной при данной  беременности, риск развития ГБП  невысок. Риск развития ГБП  при последующих беременностях  при данном титре антител возрастает. Критические уровни титра антител  по другим системам эритроцитарных  антигенов не так четко определены.

После 16- 18 недель беременности титр антител следует определять через каждые 2-4 недели. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять  в качестве контроля. Это позволяет  повысить точность теста. Проведение амниоцентеза исключает необходимость повторного тестирования на титр антител.

2) УЗИ позволяет точно  диагностировать степень пораже-

Рис. 19.1. Модифицированная диаграмма  Лили. American College of Obstetricians and

Gynecologists. Management of Isoimmunization in Pregnancy. ACOG Technical Bulletin No.

90, January 1986. Am. J. Obstet. Gynecol. St. Louis: Mosby.

ния плода при выраженной форме ГБП. При легкой или умеренной  степени ГБП характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить.

У беременных с невысоким  титром антител (1:4; 1:8) бывает достаточным  проведение повторного УЗИ для подтверждения  удовлетворительного состояния  плода (вероятность развития водянки  или многоводия невысока).

У беременных с более высоким  титром антител и сенсибилизированных  при предыдущей беременности слежение за состоянием плода состоит в  сочетании УЗИ со спектрофотомет-рией околоплодных вод на DD0D₄₅₀. При умеренной или тяжелой форме ГБП может иметь место многоводие, гидроперикард и кардиомегалия. При тяжелой форме ГБП УЗИ применяют в динамике для слежения за изменениями в состоянии плода, за нарастанием или исчезновением признаков ГБП.

К ультразвуковым маркерам ГБП относят:

- утолщение плаценты более 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты - гомогенная;

- многоводие (индекс амниотической жидкости - ИАЖ» 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно, сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе;

- гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП;

- увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП, при отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

- обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

- гепатоспленомегалия, развивающаяся вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза;

- отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода;

- диаметр вены пуповины» 10 мм был предложен в качестве одного из маркеров ГБП, но при дальнейших исследованиях прогностическая ценность этого теста не подтвердилась.

3) Еще более точную  информацию о состоянии плода  может дать непосредственное  исследование фетальной крови,  полученной при кордоцентезе. Это  позволяет, в частности, определить Rh- принадлежность крови плода.  Если плод оказывается D(-), дальнейшее  проведение комплексного исследования  не требуется. Еще более перспективным  является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с той же целью - определение Rh(D) статуса плода, так как отпадает необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное исследование, как кордоцентез.

Особенности ведения беременности при ГБП

Какова тактика ведения беременности при изоиммунизации?

Беременной с неосложненным  акушерским анамнезом и

титром антител» 1: 1 6, выявленным до 2В недель беремен-

ности, показан амниоцентез  с последующей спектрофотомет-рией.

1 ) Если A0D₄₅₀ соответствует / зоне по Liley, это свидетельствует о том, что плод или Rh(-), или имеется слабая степень ГБП.

2) Уровень A0D₄₅₀, соответствующий середине // зоны по Liley, указывает на вероятность средней или тяжелой формы ГБП. В этой ситуации обычно показано досрочное родораз-решение. Окончательное решение принимают после определения зрелости легких плода, «биофизического профиля», проведения КТГ, получения данных о нарастании уровня билирубина, учета данных акушерского анамнеза, определения состояния шейки матки по шкале Бишопа.

3) При A0D₄₅₀, соответствующей // зоне, требуется проведение кордоцентеза или повторный амниоцентез через одну неделю,

4) При A0D₄₅₀, соответствующей /// зоне, или при выявлении водянки плода при УЗИ требуется экстренное родораз-решение или внутриматочная гемотрансфузия плоду. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.

Пациентке с отягощенным  акушерским анамнезом или с титром антител» 1:1 6 при сроке беременности до 26 недель требуется УЗИ. Для решения  вопроса о дальнейшем ведении  беременности - консультация перинатолога. При выявлении тяжелого поражения  плода показан кордоцентез для  определения Ht и антигенного статуса  плода, особенно если отец гетерозиготен  по данному антигену.

1) При выявлении анемии  может быть проведена внутриматочная  интраваскулярная гемотрансфузия  плоду (haemotransfusio-in-utero intravascularis) уже при первичном кордоцентезе.

2) При отсутствии анемии  дальнейшая тактика ведения беременности  будет зависеть от акушерского  анамнеза и данных УЗИ.

При выраженной анемии, выявленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемотрансфузия. Ин-траперитонеальная  или интраваскулярная трансфузии могут  понадобиться даже в 1 8 недель беременности. Применение

интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).

Какие еще методы лечения ГБП применяют?

Кроме двух основных методов (внутриматочная гемотран-сфузия и  досрочное родоразрешение) существует ряд других методик. Цель большинства  из них заключается в снижении количества антител, циркулирующих  в крови матери. Это плазмаферез, гемосорбция, подсадка кожного лоскута  мужа, так называемая неспецифическая  десенсибилизирующая терапия и  др. В целом тактика ведения  беременности при ГБП (decision-making tree) довольно наглядно отражена в схеме А. В. Михайлова (1996).

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного

Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической

болезни (ГБН)?

Тактика ведения новорожденного при ГБН зависит от многих факторов. Классификация ГБН предусматривает  установление вида конфликта (Rh, ABO, другие эритроцитарные антигены); клинической  формы (отечная, желтушная, анемическая); степеней тяжести при желтушной  и анемической формах (легкая, средней  тяжести и тяжелая); осложнения (билирубиновая  энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический  или отечный синдром, поражение  печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.); сопутствующих  заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Относительно разделения ГБН по клиническим формам на отечную, желтушную и анемическую следует  сказать, что это разделение несколько  искусственное и сделано скорее в дидактических целях. На самом  деле при ГБН во всех случаях имеется  анемия как первичный фактор. Затем, уже как следствие массивного разрушения эритроцитов, сразу после  родов начинает нарастать билирубинемия.

Оценка степени тяжести  ГБН представлена в табл. 1 9.1.

Таблица 19.1

Критерии степени тяжести ГБН

* 1 - 3 балла -легкая форма; 4-6 баллов - средняя форма; 7-9 баллов - тяжелая форма.

Каковы методы диагностики ГБН ?

План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:

1) определение группы  крови и Rh-принадлежности матери  и ребенка;

2) анализ периферической  крови ребенка с подсчетом  количества ретикулоцитов;

3) динамическое определение  концентрации билирубина в сыворотке  крови ребенка;

4) иммунологические исследования (определение титра антител путем  постановки прямой реакции Кумбса).

При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при рождении у здорового доношенного ребенка отмечается относительная полицитемия с уровнем гемоглобина, равным 1 7О±2О г/л, что является избыточным для внеутробного существования. Такое условие выключает функцию костного мозга, в результате чего количество ретикулоцитов снижается. По мере разрушения эритроцитов в процессе естественного старения (30-40 дней) и сниженной функции костного мозга содержание гемоглобина к 8-10 нед. жизни составляет приблизительно 1 20 г/л. Это снижение более выражено и наступает раньше у недоношенных детей. При низком уровне гемоглобина начинается усиленный ретикулоцитоз, который обычно приводит к восстановлению нормального

' о Руководство по акушерству

содержания гемоглобина. Уровень гемоглобина, при котором  следует начинать активное лечение  анемии, колеблется с возрастом. В  первую неделю жизни желательно, чтобы  содержание гемоглобина превышало 130 г/л. Затем вполне приемлемо снижение на 1 г в неделю до 80 г/л. При уровне ниже 70-80 г/л следует в зависимости  от клинического состояния решать вопрос о переливании крови. При ГБН  уровень гемоглобина уже в  первые сутки жизни может соответствовать 130 г/л и ниже, поэтому никто  не будет ждать снижения гемоглобина  до 80 г/л и соответствующие действия предпринимаются гораздо раньше (см. табл. 19.1).

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне - 518-684 мкмоль/л - у 70 % доношенных детей.