Иммунологическая несовместимость крови матери и плода

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка быстро отделяют от матери. Из пуповины берется кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводится специальный тест, позволяющий выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами.

Лечение гемолитической болезни  новорожденного

При гемолитической болезни новорожденного различают три ее формы: анемическую, желтушную и отечную. При лечении анемической формы гемолитической болезни новорожденных при цифрах гемоглобина менее 100 г/л проводят переливания резус-положительной эритромассы, соответствующей группе крови новорожденного. Для лечения желтушно-анемической формы гемолитической болезни новорожденных применяют заменное переливание крови, фототерапию, инфузионную терапию. При тяжелом течении гемолитической болезни новорожденного заменное переливание крови выполняется неоднократно в комплексе с терапией, направленной на снижение интоксикации, обусловленной непрямым билирубином.

Действие фототерапии или светолечения направлено на разрушение непрямого  билирубина в поверхностных слоях  кожи новорожденного под воздействием лампы дневного света или синего (длина волны 460А). При выполнении инфузионной терапии внутривенно  капельно вводят растворы гемодеза, глюкозы, альбумина, плазмы в различных комбинациях.

Лечение отечной формы гемолитической болезни новорожденного заключается  в немедленном заменном переливании  одногруппной резус-отрицательной  эритро-массы. Одновременно проводится дегидратационная терапия, направленная на устранение отеков.

Для предотвращения гемолитической болезни  плода и новорожденного необходимо, чтобы при любом переливании  крови она была одногруппной и  сходной по резус-принадлежности.

Первая беременность и  резус-конфликт

Важно сохранять первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью. Необходимо проводить профилактику и лечение осложненной беременности, а также осуществлять десенсибилизирующую терапию. Первобеременным женщинам с резус-отрицательной кровью, которые еще не сенсибилизированы к резус-фактору, на 28 неделе беременности или после досрочного прерывания беременности, или после аборта вводят антирезусный иммуноглобулин. После родов в первые 48-72 часа введение иммуноглобулина повторяют.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ

МЕЖДУ МАТЕРЬЮ И ПЛОДОМ  

(на примере Rh-сенсибилизации

и Rh-конфликта)

Несовместимость матери и  плода по многим антигенам - неизменный атрибут беременности, так как  плод для материнского организма  является «аллотрансплантатом», наследовав 50 % своих генов от отца. Природа предусмотрела большое число механизмов, препятствующих реализации этой несовместимости. Тем не менее в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда эти защитные механизмы не срабатывают (ранний токсикоз беременных, анти-фосфолипидный синдром, гемолитическая болезнь плода

Что такое гемолитическая болезнь плода?

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) (hemolytic disease of the fetus, fetal erythtoblastosis) - это состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующееся анемией, желтухой и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

Что необходимо для реализации ГБП?

Для реализации ГБП необходимы два условия:

1 ) предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация} к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности;

2) образовавшиеся в результате  аллоиммунизации антитела должны  относиться к классу иммуноглобулинов G (IgG), так как только они, в  силу своей небольшой молекулярной  массы, способны проникать через  плацентарный барьер к плоду.

Что такое алло-, изоиммунизация?

Это выработка иммунной системой антител в ответ на по-

падание в организм чужеродных белков - антигенов - от другой (allos - противоположный, отличный, чужой) особи того же (isos - подобный, аналогичный) биологического вида. Наиболее часто это происходит в организме реципиента в ответ на попадание в его кровяное русло эритроцитов другого человека, несущих на своей поверхности антигены, отсутствующие у реципиента.

В каких ситуациях такое возможно?

1) при переливании цельной  крови или эритромассы;

2) при использовании одного  шприца двумя наркоманами;

3) при беременности и  особенно в III периоде родов,  когда при повреждении плацентарного  барьера (отделении плаценты) некоторое  количество эритроцитов плода  попадает через зияющие сосуды  плацентарного ложа (placenta! bed) в кровоток матери, т. е. имеет место плодово-материнское кровотечение (fetalmaternal hemorrhage).

Какова частота аллоиммунизации в общей популяции?

Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются  у 3-5% всех обследованных беременных женщин. Наибольший практический интерес  представляет сенсибилизация беременных эритроцитарными антигенами системы резус {Rh), так как 95 % всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh-фактору.

Что такое резус-фактор?

Резус- фактор (rhesus - по названию вида обезьян Macacus rhesus) -система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов, обусловливающих группы крови (системы АВО), и других генетических маркеров. Насчитывается шесть основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры: номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно первой - антигены Rh обозначают символами Rh_o, rh', rh", Нг_о, hr', hr"; согласно второй - используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например: Rh_o(D).

Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого

плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется шестью генами, сцепленными по три  на одной хромосоме. Аллельными являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е, т. е. каждый индивидуум содержит шесть генов, контролирующих синтез Rh. Однако фенотипически может  обнаруживаться меньшее число антигенов (пять, четыре, три), что зависит от числа гомозиготных локусов у  индивидуума. Антиген Rh_o(D) - основной антиген в Rh, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85 % людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена RhJD) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Антиген RhJD) в 1,5 % случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте - разновидности D^u. Антиген Rh_o(D) неравномерно распространен среди представителей отдельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европейского населения частота встречаемости лиц с резус-отрицательным типом крови составляет 1 5 % (у басков - 34 %), а у монголоидных рас - около 0,5 %; у негроидов - 7 %. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rh_o(D), поэтому среди беременных-азиаток иммунологические конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных-европеек. Аллельным к гену антигена RhJD) является ген антигена Hrjd). Существование антигена Hrjd) не доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка.

Этиология и патогенез ГБП

Вероятность Rh(-) женщины  забеременеть от Rh(+) мужчины - 85 %, при  этом вероятность рождения Rh(+) плода  составляет около 60 %. При попадании, обычно в III периоде родов, крови  плода в кровоток матери создаются  условия для аллоиммунизации. Разворачивается  иммунный ответ в виде появления  соответствующего клона антителопродуцирующих  лимфоцитов. Эта иммунизация является пожизненной.

Какова частота плодово-материнского кровотечения?

В 50 % случаев родов величина плодово-материнского кровотечения не превышает 0,1 мл (т. е. не может быть выявлена пробой Клейхауэра) и только в 2 % случаев - более 10 мл. Вероятность попадания большего количества феталь-ной крови в кровоток матери растет при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение и др.)

Что называют пробой Клейхауэра?

Это микроскопическое исследование мазка материнской крови для  подсчета в нем фетальных эритроцитов. Метод основан на том, что фетальные  эритроциты более устойчивы к  кислой среде, поэтому при обработке  мазка кислым реагентом (кислотное  элюирование) материнские эритроциты разрушаются, в отличие от фетальных. Дальнейший подсчет прост. Например, выявление в поле зрения при 50-кратном  увеличении 80 эритроцитов соответствует  кровотечению, равному 4 мл.

Какова вероятность иммунизации при плодово-материнском

кровотечении от Rh(+) плода Rh(-) матери?

По данным Даймонда (L. К. Diamond, 1 947), на одну трансфузию 400 мл Rh(+) крови 50 % Rh(-) реципиентов отвечают образованием Rh-антител.

При плодово-материнском  кровотечении менее 0,1 мл вероятность  иммунизации составляет менее 3 %, количество от 0,1 до 0,25 мл соответствует вероятности  в 9,4 %, при 0,25-3,0 мл вероятность возрастает до 20 %, а при кровотечении более 3 мл вероятность возрастает до 50 %. В среднем же вероятность сенсибилизации составляет 10%.

Каков патогенез ГБП?

Повторная беременность Rh(+) плодом вызывает у ранее сенсибилизированной  женщины усиленную продукцию  антител или «анамнестическую реакцию», т. е. рост титра антител, выявляемых непрямой реакцией Кумбса. Антитела, относящиеся  к классу IgG, проникают через плаценту в кровяное русло плода и приводят к гемолизу эритроцитов плода, что, в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гибер-билирубинемия  не оказывает значительного влияния  на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию

обезвреживания образующегося  билирубина. Гипербилиру-бинемия становится актуальной проблемой только после  родов, чего нельзя сказать об анемии. Влияние анемии на состояние плода  обусловлено тканевой гипоксией  и сердечной недостаточностью.

При вскрытии детей, умерших  от ГБП и гемолитической болезни  новорожденных (ГБН), наблюдали характерную  водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком (синдром Будды); асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку (их нижние полюсы могли  достигать гребня подвздошной кости). Всегда отмечалась выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов. В обоих органах отмечали выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Полости сердца обычно расширены и его мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эрит-ропоэза. Часто выявляли гидроторакс. В легких обнаруживали полнокровие и большое число эритробластов, в почках - выраженный эритропоэз. В костном мозге отмечали полиците-мию.

Характерный вид и у  плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Вес ее часто достигает 50 % от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени  окрашены в желтый цвет из-за желчных  пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона - отек, стромальная  гиперплазия,увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо описанную  картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала  считали, что водянка - это следствие  сердечной недостаточности, развившейся  на фоне тяжелой анемии и гиперволе-мии  плода, но сейчас стало известно, что  у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более  свежая точка зрения состоит в  том, что асцит у плода - это  результат ги-пертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэ-за в печеночной ткани одновременно развивается  гипопро-теинемия плода как результат  печеночной недостаточности и неспособности  отечной плаценты обеспечивать нормаль-

ный перенос аминокислот  и пептидов. Это, в свою очередь, ведет  к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой  методики кордоцентеза стало возможным  пролить свет на некоторые особенности  патофизиологии водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это - обязательная находка, т. е. гипопро-теинемия играет главную роль в генезе водянки  плода. Выявлено, что водянка не развивается  до тех пор, пока уровень НЬ у плода  не снижается менее 40 г/л. Средний  уровень Ht при водянке составляет 10,2.

Каков дифференциальный диагноз при выявлении водянки

плода?

При выявлении водянки  плода можно предположить ГБП  вследствие D-изоиммунизации или некоторых  других причин. При отсутствии антител  к эритроцитарным антигенам применяют  термин неиммунная водянка плода (НИВП). Частота НИВП составляет 1:2500-3500 родов. В 25 % случаев причины НИВП - хромосомные аномалии плода, в 1 8 % всех случаев - множественные пороки развития плода (чаще всего пороки сердца). Сердечная аритмия у плода (например, суп-равентрикулярная аритмия) также может служить причиной НИВП.

Каковы перинатальная заболеваемость и смертность при ГБП

и ГБН?

Тяжесть ГБП и ГБН при  последующих беременностях обычно возрастает. Картина гемолиза и водянки  плода обычно разворачивается в  том же сроке, что и при предыдущей беременности, или раньше. Выживаемость плодов и новорожденных в современных  условиях составляет более 80 % благодаря  внедрению в клиническую практику современных технологий трансфузии и интенсивного ведения новорожденных.