Физиологические изменения в течении беременности

      Еще в процессе родов объем циркулирующей крови увеличивается почти на 5% вследствие сужения сосудов матки при уменьшении ее объема. Нормальная кровопотеря до 500 мл в послеродовом периоде оказывается уже компенсированной. Даже при кесаревом сечении с кровопотерей до 1000 мл не требуется гемотрансфузий, за исключением случаев предлежания плаценты, анемии и т. п. Непосредственно после изгнания плаценты объем циркулирующей крови уменьшается почти на 10%. В норме это уменьшение объема вдвое больше, чем количество потерянной крови. Однако связи между потерей крови и падением количества циркулирующей крови нет, так что определить величину кровопотери в родах путем сравнительного определения объема циркулирующей крови не представляется возможным. Для клинической оценки состояния матери после кровопотери в родах имеет значение не только абсолютная величина кровопотери, но и масса тела беременной. Женщины с незначительной массой тела по сравнению с женщинами с нормальной или повышенной массой тела, несмотря на одинаковое в процентном отношении увеличение объема крови в течение беременности, в абсолютных величинах имеют менее выраженное увеличение объема крови. Кроме того для оценки опасности геморрагического шока имеет значение возраст пациентки, так как исходный объем крови до беременности с возрастом убывает. По Brahma, объем крови не беременной женщины 22 лет на 8% выше, чем у женщины 40 лет. Особенно велика опасность шока у женщин с токсикозом беременности. При этом заболевании объем крови в последние недели беременности падает до исходных предшествовавших беременности значений, а в тяжелых случаях даже ниже, что связано с резким сгущением крови. Даже незначительная кровопотеря в этих случаях должна компенсироваться введением растворов альбумина, плазмы, плазмозамещающих растворов или цельной крови.

            Повышение фибриногена и различных факторов свертывания обусловливают во время беременности повышенную свертываемость крови, поскольку фибринолитическая активность понижена. Эта тенденция усиливается в течение родов вследствие освобождения тканевого тромбопластина из плаценты и децидуальной оболочки. Вероятно, здесь существует защитный механизм, предотвращающий большие кровопотери в родах. После родов быстро нормализуются факторы свертывания и фибринолитическая активность.( Кулаков В. И., Серов В. Н.2000г.)

3.3 Дыхание

     Дыхательная функция женщины также меняется в благоприятную сторону для плода. Уже на первых неделях беременностти повышается минутный объем дыхания и достигает к ее окончанию 150% нормальной величины. Это повышение в первую очередь обусловливается углублением дыхания, а именно увеличением объема дыхательных путей частота дыхания увеличивается только на 10%, так что повышение альвеолярной вентиляции в среднем достигает 70%. Потребление кислорода повышается только на 20—30%. Во время беременности развивается частично компенсированный дыхательный алкалоз. Гипервентиляция главным образом связана с влиянием прогестерона. Вследствие перестройки центров регуляции повышение рСО2 на 1 мм рт. ст. во время беременности ведет к повышению вентиляции на 6 л/мин по сравнению с 1—2 л/мин вне беременности.

При ингаляционном наркозе нужно помнить:

Повышенная альвеолярная вентиляция и пониженный функциональный остаточный объем у беременных обусловливают ускоренное наступление, но одновременно и ускоренное прекращение анестезии.

3.4 Обмен веществ

          Обмен веществ у беременных имеет анаболическую направленность. Обмен веществ в материнских клетках по многим направлениям замедлен, что способствует повышенному поступлению питательных веществ к плоду. Поступление некоторых питательных веществ из крови в материнские клетки также замедлено, например, глюкозы, и она дольше циркулирует в крови с пользой для плода. Периферические ткани матери становятся менее чувствительными к гормону щитовидной железы, тонус мышц понижается, вследствие чего энергии расходуется меньше. Основной обмен во второй половине беременности повышен на 15—20%. Это соответствует повышению потребления кислорода тканями матери и плода на 20%. Только одно потребление энергии плодом обусловливает увеличение расхода энергии на 10%.

               Во время беременности равным образом наблюдаются изменения углеводного и жирового обмена веществ, благоприятствующие лучшему обеспечению плода. Это ведет к уменьшению толерантности и ассимиляции глюкозы организмом матери. Параллельно этому в плазме материнской крови на 3 - 4 месяце беременности обнаруживается нарастание концентрации неэстерифицированных свободных жирных кислот, которые в отличие от глюкозы не могут в значительных количествах проходить через плаценту. Предполагают, что повышенное потребление жира компенсирует у беременных дефицит энергии, возникающий из-за частичного выпадения ассимиляции глюкозы. Благодаря этому изменению обмена веществ улучшается обеспечение плода глюкозой, которая легко проходит через плаценту. Уменьшение влияния инсулина, ведущее к снижению утилизации глюкозы и повышению активности жирового обмена, связано с влиянием плацентарного лактогенного гормона (ГПЛ). По мнению ряда авторов, из-за гиперлипидемии септический шок, особенно часто можно наблюдать при беременности.

Содержание общих липидов в крови повышается с 600 до 900 мг к концу беременности. Повышение удерживается почти до 6-й недели после родов. Уменьшение происходит быстрее, если родильница кормит грудью.

При нормальном питании беременная к 30-й неделе беременности накапливает около 4 кг жира, вероятно, вследствие влияния прогестерона.

             В течение беременности отмечается положительный азотистый баланс с суточной прибавкой 2—3 г. К моменту родов кумулятивный положительный азотистый баланс приводит к накоплению 500 г азота и соответственно к 3125 г белка. Это количество необходимо для роста плода, плаценты, матки и молочных желез, а также для увеличения объема крови. Содержание белков плазмы увеличивается при беременности почти на 15%, однако в связи с физиологической гемодилюцией наблюдается понижение их концентрации. Общая концентрация белка в среднем понижается с 7,3 до 6,2 г/дл.   Альбумино-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов, так как содержание глобулинов возрастает как в абсолютных (с 96 до 116 г), так и в относительных величинах (с 3,2 до 3,3 г/дл), общее количество альбумина остается постоянным, но концентрация понижается в среднем с 4,2 до 3,1 г/дл. Следствием относительного уменьшения альбуминов в плазме является понижение коллоидно-осмотического давления и в связи с этим — способности крови удерживать воду. Это понижение внутрисосудистого онкотического давления раньше рассматривалось как основная причина наклонности беременных к отекам.( Абубакирова А. М., Чернуха Е. А.2000г.)

3.5 Водный баланс

      О значительной роли воды для течения беременности наиболее отчетливо свидетельствует диаплацентарный обмен воды между матерью и плодом, а также тот факт, что плод массой 113 г содержит 100 г воды. По Hellmann, Flexner на 30-й неделе беременности ежечасно 2500 мл воды от матери поступает к плоду, причем, только 0,66 мл задерживается, т. е. обменивается в 3800 раз больше воды, чем ее накапливается; иначе говоря, обмен воды за каждый час выше, чем удвоенная масса плода. Для обеспечения этого процесса в материнском организме должно быть достаточное количество воды. Дополнительно необходимо создание резервуара, чтобы выровнять колебания в приеме жидкости и вместе с тем во время жажды предотвратить повреждение плода. В физиологических условиях организм матери задерживает в течение беременности 5—7 л воды.

Накопленная вода распределяется между тканями приблизительно следующим образом:

— Увеличение объема жидкости

— Увеличение объема плазмы

— Клеточная жидкость новообразованных тканей

— Жидкость плаценты и оболочек плода

В настоящее время причиной задержки жидкости тканями материнского организма в течение беременности считают в первую очередь гормонально обусловленное изменение способности межклеточного основного вещества связывать воду. Преимущественное накопление жидкости в нижних конечностях можно объяснить с позиции гемодинамики — повышением венозного давления в этой области.( Погодин О. К., Власова Т., Гуменюк Е.2004г.)

3.6 Функция почек

            Уже на ранних стадиях беременности отчетливо увеличиваются ток плазмы через почки и гломерулярная фильтрация, РАН-клиренс с 500 до 700 мл/мин, инулиновый клиренс с 90 до 150 мл/мин. Увеличение почечного кровотока на ранних стадиях беременности может быть признаком еще не нужной в начале гиперволемии. С развитием маточно-плацентарного кровообращения постепенно происходит перестройка в пользу маточного кровообращения.

    Падение объема циркулирующей крови к концу беременности, а также давление увеличенной матки на почечные сосуды ведут к уменьшению почечного плазменного тока и гломерулярной фильтрации. Повышение гломерулярной фильтрации повышает клиренс многих плазменных субстанций, таких, как мочевина, мочевая кислота и креатинин . Однако это ведет к тому, что организм теряет и многие чрезвычайно полезные вещества, например, глюкозу (глюкозурия беременных), фолиевую кислоту и другие водорастворимые витамины, аминокислоты (аминоацидурия беременных) и йодиды.( Баранов И. И., Федорова Т. А.2000г.)

3.7 Эндокринная система.

    В многозвеньевой цепи компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих благоприятный исход беременности и своевременное начало родов, особое значение принадлежит таким системам адаптации, как гипофизарно-надпочечниковая и гипофизарно-тиреоидная , системе эндогенных опиоидных пептидов. Однако роль «пускового фактора» в их функционировании отводится симпатико-адреналовой системе, с гормонами и медиаторами которой связаны не только синтез и высвобождение в портальную систему гипоталамических либеринов, но и непосредственное влияние на сократительную активность миометрия. Исследования последних лет обнаружили незначительное повышение суммарной экскреции катехоламинов к концу неосложненной беременности (до 114,3±5,74 нмоль/сут у беременных женщин и 103,1±4,59 нмоль/ сут у небеременных). Экскреция норадреналина (НА) у беременных женщин в 2 раза превышает экскрецию адреналина (А). Коэффициент А/НА, который отражает функциональное состояние отдельных звеньев симпатико-адреналовой системы, к концу III триместра беременности составляет 0,47, что свидетельствует о преобладании активности медиаторного звена над адреномедуллярным . При исследовании функции коры надпочечников во время физиологически протекающей беременности выявлено значительное повышение концентрации суммарных кортикостероидов по сравнению с показателями вне беременности, причем она существенно нарастала по мере прогрессирования беременности. Так, вне беременности концентрация кортикостероидов составляет в среднем 204±16,6 нмоль/л. В I триместре этот показатель достигает 260±13,5 нмоль/л, в III триместре - 591±17,9 нмоль/л.  Впервые недели беременности концентрация кортизола в крови достоверно не отличается от содержания его у небеременных и составляет 423±154 нмоль/л. По мере развития беременности отмечается прогрессивное увеличение содержания кортизола. В течение первой половины беременности уровень кортизола возрастает в 2—3 раза и во второй половине сохраняется высоким. Достоверное повышение уровней Т4, Т3 и кортизола в крови у женщин с доношенной беременностью по сравнению с небеременными женщинами. В содержании АКТГ и ТТГ отмечается лишь тенденция к увеличению их уровня в крови у женщин с доношенной беременностью. Эти данные свидетельствуют об умеренном напряжении нейроэндокринных систем адаптации, которое расценивается как проявление биологической готовности организма к родам. Наступление родов сопровождается существенным нарастанием уровня эндогенного АКТГ, в связи с чем изменяется и функция коры надпочечников. Отмечается увеличение содержания общих 11-ОКС. Значительно изменяется соотношение в плазме крови суммарных эстрогенов и прогестерона. С началом родов происходит существенное снижение уровня прогестерона и повышение содержания эстрогенов. Во время родов отмечено нарастание всех фракций эстрогенов с преобладанием эстриола и эстрона над эстрадиолом. На фоне этих нейрогуморальных изменений в течение родового акта отмечается отчетливая тенденция к дальнейшему увеличению ОЦК до 5830 мл, объем эритроцитов достигает 1905—2200 мл. Среди циркуляторных сдвигов, происходящих во время родов, важную роль играют изменения кровообращения в сосудистом бассейне маточно-плацентарной зоны. При схватке закрывается просвет сосудов, проходящих через миометрий и снабжающих кровью межворсинчатое пространство. Функциональными резервами материнско-плодовой системы кровообращения в этом периоде являются артериализованное депо крови в плаценте, кровь из которого движется к плоду во время схватки в дополнение к объему, циркулирующему в сосудах пуповины и плаценты вне схватки. Эти функциональные резервы могут оказаться нарушенными при плацентарной недостаточности, гипоксических состояниях матери, нарушениях сократительной активности матки. (http://med-books.info/akusherstvo-ginekologiya/adaptatsionnyie-izmeneniya-organizma.html)

Заключение.

        Таким образом, в заключение необходимо сделать ряд следующих выводов. Беременность - это состояние адаптации функциональных систем организма женщины к проявлениям гормональной активности фетоплацентарной системы. Оплодотворение яйцеклетки обычно совершается в маточной (фаллопиевой) трубе. Как только в яйцеклетку проникает один сперматозоид, образуется оболочка, преграждающая доступ другим сперматозоидам.  Все описанные изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, с несомненностью говорят о том, что они представляют собой реакцию целостного организма.  Весьма различная у разных женщин реактивность на внутренние и внешние раздражения приводят к тому, что одни и те же процессы, связанные с оплодотворением, имплантацией и развитием плодного яйца, приводят к весьма различному течению беременности у разных лиц. Однако беременность, как правило, оказывает благотворное, оздоровительное влияние. Во время беременности создается особая система плодоматеринских отношений, результатом которых является складывание особой функциональной системы мать – плод. Функциональная система мать-плод (ФСМП) — особое биологическое содружество двух и более организмов, в котором гомологичные исполнительные механизмы одноименных гомеостатических систем матери и плода (или плодов) специфически интегрируются, обеспечивая оптимальное достижение одного и того полезного результата — нормального развития плода.

Список литературы

1. Агаджанян Н.Л., Телль Н.З., Циркин В.И., Чеснокова С.А.,  Физиология человека. – М.: Медицинская книга, Н. Новгород: издательство НГМА, 2003 -528 ст.: ил.
2. Б.И. Ткаченко. Основы физиологии человека: учебник для высших учебных заведений: в 2 т.– СПб: Международный фонд истории науки, 1994. – т.1 – 567с., т.2 – 412 с.
3. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. Физиология человека.- Т.1.- М.: «Медицина», 2000.- 448с.
4. Гальперин С.И. Анатомия и физиология человека. Высшая школа, 1999 . 468 с. с ил. и табл.
5. Чумаков Б. Н., Физиология человека: Учебное пособие.- М.: Педагогическое общество, 2006.- 336с.
6. Шнейдер Л.Б. Психология семейных отношений. - М., 2000.
7. Глейд Кертис. Беременность неделя за неделей - СПб.: ИД «Весь», 2002. - 412с.
8. Воронин К. В, Полтавиц В. И. Прогнозирование развития гестозов с учетом психофизиологической индивидуальности беременных. // Акушерство и гинекология, 1998., №12. С. 26-28.
9. В.С. Корсак, Г.Л. Громыко «Беременность и роды. Советы врача», Спб.: Издательский Дом «Нева», 2003
10. Гайтон А., Холл Дж. Медицинская физиология М.: Логосфера, 2008. - 1296 с.
11. Норвитц Эррол Р., Шордж Джон О. Наглядные акушерство и гинекология Пер. с англ. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2003. – 144 с.
12. Погодин О. К., Власова Т., Гуменюк Елена Акушерство: Физиология беременности.: Учебное пособие. Издательство: Интелтек, Петрозаводск, МедЭкспертПресс, 2004 г. 170 стр.
13. В. И. Дуда Акушерство -   Учебник для училищ 3-е изд. - М.: Оникс, 2007. - 464 с.
14. Я скоро стану мамой!: Книга о гармоничной беременности. (Екатеринбург: "У-Фактория", 2002 - 448 с.)
15. Коханевич Е.В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии, М Триада-Х, 2006;
16. Савельева Г.М.Акушерство, Медицина, М., 2000;
17. Карр Ф. Акушерство, гинекология и здоровье женщины, МЕДпресс-информ 2005.
18. http://med-books.info/akusherstvo-ginekologiya/adaptatsionnyie-izmeneniya-organizma.html
19. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., Новиков Б.Н., Зайнулина М.С., Палинка Г.К., Тарасова М.А. Акушерство: учебник для медицинских вузов Издательство: СпецЛит, 2010 г. 552 страницы
20. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. Физиология человека. Медицина, 2003. 656  с. 2-е изд. перераб. и доп., ил.
21. Косицкий Г.И. Физиология человека. Медицина, 1998. 544 с. ил.
22. Чукилев. М.П.  Физиология человека. М., Медицина, 1997.
23. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Чернуха Е. А., Баранов И. И., Федорова Т. А.. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии., 2000г.