Герпес опасен для детского организма

Врожденный герпес настолько коварен, что даже если ребенка вовремя пролечили и прогноз врачей по поводу его выживаемости благоприятен, симптомы энцефалита все равно остаются у большинства детей. Также следует отметить, что такой симптом, как везикулярная сыпь, является прямым указанием на применение противовирусной терапии, дабы минимизировать поражения  и нейтрализовать врожденный герпес.

Диагностика врожденного герпеса

Лабораторная диагностика врожденного герпеса

Классикой в диагностике врожденного герпеса является диагностика, предполагающая выделение вируса и анализ его генома, а также ДНК, то есть типирование. Делается это с целью определения специфических особенностей вида герпеса. Чувствительность такой методики очень высока – от 80-ти до 100%, специфичность, то есть неповторимость – 100 %, единственный нюанс, но отнюдь не минус – ждать результат надо до пяти дней.

Диагностику врожденного герпеса проводят несколькими методами.

Описание их в таблице.

Метод диагностики врожденного герпеса	Чувствительность, %	Специфичность, %	Получение результата,  время
Культивирование вируса	80-100	100	2-5 дней
Выделение антигенов или иммунопероксидазный анализ (IPA)	70-75	90	1-2 часа
ПЦР – цепная полимеразная реакция	95	90-100	1-2 дня
Микроскопия электронная	от 10-ти до 80	неспецифична	1-2 часа
Серологические исследования	95-99 %	99 %	4-6 часов

 

Врожденный герпес необходимо вовремя выявить.

Процесс диагностики врожденного герпеса довольно сложный и включает целый комплекс процедур:

• Исследованию подлежат пузырьки-везикулы, точнее их содержимое, либо другие участки кожи, имеющие герпетические повреждения. Также диагностика предполагает мазок, вернее специфический тест Тзанка, который позволяет выявить гигантские клетки, многоядерные, которые характерны для герпеса. Применяют и прямой иммунофлюоресцентный метод для того, чтобы определить антитела к вирусу;

 Культивируют вирус простого герпеса из спинномозговой жидкости, крови и содержимого везикул (пузырьков на коже), а также диагностика помогает выявить врожденный герпес с помощью мазков из глаз или зева;

• Обязательно обследуют беременную женщину или уже родившую маму на наличие влагалищных повреждений, которые могут быть и цервикальными (повреждения цервикального канала, шейки матки), причем вирус культивируют даже в случае отсутствия видимых патологий и высыпаний;

• Определяют уровень  специфических, противогерпетических иммуноглобулинов — антител у мамы и, обязательно, у малыша, но такая диагностика не играет главной роли в общем обследовании на врожденный герпес.

Особого внимания заслуживает методика ПЦР – полимеразная цепная реакция, которая позволяет быстро и довольно точно выявить врожденный герпес. Диагностика методом ПЦР очень чувствительна — до 95 % и специфична – до 100 %.

При серологических исследованиях на герпес необходимо помнить о том, что все существующие на сегодняшний день тесты – коммерческие, из них наиболее доступны как раз те, которые не совсем четко дифференцируют антитела к вирусу простого герпеса – ВПГ-1 и ВПГ-2. Это объясняется тем, что диагностика герпеса дает множество перекрестных реакций, которые снижают конкретную достоверность. Тем не менее, серологические анализы нужны, поскольку способны зафиксировать динамику роста иммуноглобулина – IgG против герпесвируса на фоне наличия антител IgM.

Также серологическая диагностика прекрасно выявляет первичное инфицирование герпесом у женщин, что проявляется практически полным отсутствием антител на пике заболевания, то есть в острой фазе.

Есть у вируса простого герпеса специфический белок, если его обнаружить, то постановка диагноза становится незатруднительной. Данный белок расположен на поверхности  вируса герпеса 2-го типа и называется гликопротеин 2 (G-2). Иммуноферментный анализ применяют для того, чтобы определить наличие и количество антител Ig G и Ig М к данному белку. Метод иммуноферментного анализа в диагностике герпеса имеет высокую чувствительность  — до 99 % и специфичность – 100%, также относится к  методам типирования.

Инструментальная диагностика

Существуют также методы диагностики направленные не на выявление вируса герпеса, а на оценку его влияния на органы. Например, при герпетическом энцефалите проводят УЗИ головного мозга. Диагностика при помощи ультразвука показывает уже на  третьи сутки, реже на шестой день, жизни ребенка признаки измененной эхогенности извилин мозга. Напомним, что эхогенность – это способность органов и систем пропускать ультразвуковые волны. Если волны встречают препятствия в виде воспаленных микроучастков, то эхогенность считается повышенной. Также УЗИ может выявлять симметричные воспаленные очаги в зоне гипоталамуса или ближе к височной доли и выявить признаки васкулита (воспалительный процесс в кровеносных сосудах).

У большинства детей (75%) с врожденным герпесом находят многокамерные кисты в головном мозге (кисты с разделенными внутри полостями). У 50% новорожденных выявляют множественные кисты в теменной или лобной доле мозга, как правило, они развиваются  к концу первого месяца жизни. Также в это период врожденный герпес может вызвать расширение желудочков мозга.

Отметим, что ныне существующие стандарты, которые используют в диагностике  врожденного герпеса, далеко не совершенны. Поэтому врожденный герпес до сих пор не побежден. Методы, которые имеет в арсенале диагностика, хороши, но не идеальны, они все же не достаточно точно дифференцируют ВПГ-1 от ВПГ-2. Кроме того, практически невозможно обследовать всех без исключения женщин, которые потенциально являются носителями герпетической инфекции, но не знают об этом в силу латентной, скрытой формы заболевания. Это действительно вызывает постоянную тревогу у  медиков, ведь врожденный герпес почти в 70 % случаев передается  ребенку как раз от мамы, имеющей латентную форму заболевания.

 

 Ведение беременности и родов у пациенток с генитальным герпесом

Общие рекомендации по ведению беременности у пациенток с диагностированным генитальным герпесом:

• Необходимо подтверждение диагноза генитального герпеса, если в анамнезе есть хотя бы один случай обострения ВПГ. Это обязательно для всех женщин, которые  планируют  беременность. Следует помнить, что обследовать нужно и партнера будущей мамы. Как правило, обследование проводят культуральным методом, а серологические тесты в данном случае не показательны;

• Собрать полный и подробный анамнез, чтобы выявить случаи генитального герпеса у беременной или ее партнера. Цель одна — предотвратить врожденный герпес у ребенка;

• Тщательно обследовать родовые пути, вульву перед началом родовой деятельности. Бывает, что как раз в этот момент и выявляются скрытые, бессимптомные герпетические поражения.

Существует несколько «сценариев» действия при генитальном герпесе у беременной женщины зависимо от сроков беременности и времени инфицирования:

1. Герпес, особенно урогенитальный герпес, очень опасен в период, когда  у беременной женщины отмечаются его клинические проявления. Это тревожный симптом как для самой матери, но гораздо больший риск герпес представляет для новорожденного. Особенно, если герпес выявлен прямо перед таким радостным событием, как роды, примерно за месяц. Риск инфицирования плода в таких ситуациях составляет около 70 %. Причем герпес может быть действительно первичной инфекцией, но может иметь  скрытую форму, протекать бессимптомно и «дебютировать» в дородовой период, что наименее опасно для ребенка. Герпес имеет свойство быстро видоизменяться.  Дифференцировать одну форму от другой довольно трудно, это объясняется плохой и недостаточной оснащенностью лабораторным оборудованием  многих медицинских учреждений.

Несмотря на расплывчатую картину и отсутствие четкого понимания формы, которую имеет герпес (ВПГ-1, ВПГ-2), в любом случае при подозрениях на герпес маме показаны роды с помощью кесарева сечения. Как правило, операцию проводят до момента разрыва плодной оболочки (отхождения вод). Также назначаются специфические противогерпетические препараты, но применение их не стандартно и все зависит от каждого индивидуального случая. Так, например, до сих пор не до конца изучена схема применения препарата  — ацикловир в период беременности, его терапевтический эффект и безопасность для плода.

Ацикловирназначается малышам, мамы которых инфицировались герпесом перед родами, а кесарево сечение не было проведено по медицинским и анамнестическим показаниям либо операцию провели в более поздний период (от 4-х до 6-ти часов безводного периода). Ацикловир назначается и тогда, когда генитальный герпес имеет диссеминированную форму (распространен по большому участку, имеет множественные проявления). Любые другие препараты, вакцины, иммуномодуляторы не  влияют на герпес, особенно на генитальный, и их, как правило, не назначают.

Дозировка, продолжительность курса лечения ацикловиром генитального герпеса у беременных,  стандартны:

ацикловир – 200мг в пять приемов на день в период от пяти до десяти дней.

Новорожденным с целью профилактики ацикловир вводят внутривенно в дозировке 30 мг на килограмм массы тела трижды в утки на протяжении 5-7 дней.

2. Иногда, генитальный герпес рецидивирует буквально перед самими родами – за неделю. Риск заражения для ребенка при таком появлении герпетической инфекции очень мал, не более 5 %. Это вполне объяснимо, ведь у малыша уже существует и сформирована первичная иммунная реакция на герпес, на гениталиях матери гораздо меньше герпетических очагов, а также значительно сокращен период выделения самого вируса.

Тем не менее, вероятность инфицирования остается и достаточно реальной. Именно по этой причине, для нейтрализации даже малейшего риска, проводится кесарево сечение без назначения специфической терапии. Если нет возможности провести роды с помощью кесарева сечения по разным причинам, родовые пути тщательно дезинфицируют и герпес максимально нейтрализуется.

Далее необходимо внимательно наблюдать за новорожденным, проводить по схеме вирусологические лабораторные исследования. Нецелесообразно с целью профилактики применять противогерпетическую терапию, так как назначение ацикловира аналогично хирургическому вмешательству со всеми рискованными последствиями как для мамы, так и для ребенка. Если есть факторы риска развития врожденного герпеса, такие как продолжительный безводный период или преждевременные роды, поражение вагинальной, порой цервикальной части шейки матки у женщины, тогда назначение  ацикловира  ребенку показано и вполне оправдано.

3. Ситуация, когда анамнез беременной и ее партнера свидетельствует о рецидивах генитальной герпесвирусной инфекции, довольно распространены. Герпес действительно сопровождает многие пары долгие годы. Все выявленные случаи генитального герпеса нуждаются в подтверждении с помощью вирусологических исследований. Герпес либо находят, либо выявляют его скрытую форму. Стандартно используется культурологический метод диагностики  (выявление культур вируса). Если очевидные очаги поражения отсутствуют и нет продромальных симптомов (срок между инкубационным периодом и собственно заболеванием) риск того, что неонатальный герпес поразит малыша, составляет 1:1000.

В таких случаях не показано ни кесарево сечение, ни терапия ацикловиром. Как правило, ограничиваются культуральным обследованием выделений из гениталий, чтобы выявить или исключить герпес, и тщательно дезинфицируют родовые пути женщины (Бетадином). Когда малыш появляется на свет, из его конъюнктивы и носа берут мазки, для того чтобы выявить или исключить герпес. Проводят такие исследования примерно через сутки (24 часа) или немного позже после рождения.

4. Если у матери и ее партнера в анамнезе нет никаких признаков инфицирования генитальным герпесом, то риск заражения малыша является минимальным – 1:10 000. Тем не менее, герпес может инфицировать ребенка, ведь статистический процент, пусть небольшой, но сохраняется. В ситуациях, когда вирус герпеса все же проникает в организм  ребенка, в специфической терапии нуждается только новорожденный.

Генитальный герпес у матерей и неонатальная  герпетическая инфекция:

 

 проблемы и пути их решения

Клиническая картина	Распространенность среди рожениц и  зараженных детей	Неонатальный герпес — риск	Рекомендации
Первичная инфекция во время беременности —  примерно за тридцать дней до родов	очень  редко	++++ 70 %	роды – кесарево сечение, применение ацикловира
Рецидив инфекции —  за несколько (2-5) дней до родов	+	++ 2-5 %	роды – кесарево сечение, назначение ацикловира
Генитальный герпес в анамнезе матери  или отца	++	+ 1/1000 0,1%	естественные роды, культуральные исследования в предродовой период
Генитальный герпес отсутствует, клинических проявлений нет	+++ 2/3 случаев (70%)	+ 1/10000 0,01%	общепрофилактические мероприятия

 

 

 Лечение врожденного герпеса

Герпетическая инфекция – сложное заболевание, его лечение предполагает два пути:

• Специфическая  противовирусная терапия, способная снижать  размножение и репродукцию вируса;

• Иммунотерапия, которая значительно повышает и активизирует иммунный ответ организма на антигены герпесвируса.

Иммунотерапия  проводится:

• Активная  иммунотерапия — с помощью активной иммунизации (методика создания искусственной иммунной мобилизации), проводится вакцинация;

 Пассивная иммунотерапия — с помощью препаратов антител (иммуноглобулинов) и препаратов – иммуномодуляторов;