Анатомо-топографическая характеристика области верхних конечностей

Слои. Кожа передней области предплечья сравнительно тонкая. Подкожная клетчатка растяжимая и вместе с кожей легко смещается. В подкожной клетчатке с лучевой стороны располагается v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis, с локтевой — v. basilica и п. cutaneus antebrachiimedialis. V. cephalica и v. basilica в нижней трети предплечья располагаются по задней его поверхности.

Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii) покрывает мышцы, образуя для них влагалища. Она лучше выражена на латеральной стороне предплечья.

Мышцы передней поверхности предплечья расположены в четыре слоя. В первом слое лежат, считая снаружи вовнутрь, m. brachioradialis, m. pronator teres, m.flexor carpi radialis. m. palmaris longus (длинная ладонная мышца), m. flexor carpi ulnaris, во втором — поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis), в третьем — длинный сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus) и глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus). в четвертом слое — квадратный пронатор (m. pronator quadratus), располагающийся в нижней трети предплечья.

Между третьим и четвертым слоями мышц, т. е. между m. flexor digitorum profundus и т. flexor pollicis longus, с одной стороны (более поверхностно), и m. pronatorquadratus и нижним отделом межкостной перепонки предплечья, с другой (глубже), лежит клетчаточное пространство Пирогова.

При нагноительных процессах кисти в это пространство может прорываться гной, который необходимо дренировать. Между мышцами передней области предплечья возникают три борозды, в которых лежат сосудисто-нервные пучки. Снаружи, между m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis, располагается лучевая борозда (sul-cusradialis antebrachii), в которой лежит a. radialis в сопровождении двух вен и г. superficialis n. radialis. Ветвь нерва лежит кнаружи от сосудов. Кнутри, между m. flexor carpiulnaris и т. flexor digitorum superficialis, располагается локтевая борозда (sulcus ulnaris antebrachii). В ней находится a. ulnaris с двумя одноименными венами и нервом. Локтевой нерв лежит кнутри от сосудов. Стороны двух предыдущих борозд, т. е. m. flexor carpi radialis и т. flexor digitorum superficialis, образуют срединную борозду (sulcusmedianus antebrachii). В ней проходит п. medianus и артерия, сопровождающая срединный нерв (a. comitans п. mediani) — ветвь передней межкостной артерии (a.interossea anterior).

Наиболее глубоко, на межкостной перепонке предплечья, лежит четвертый сосудисто-нервный пучок, представленный a. interossea anterior (ветвь a. interossea communis от a. ulnaris) и п. intero-sseus anterior, являющийся ветвью п. medianus.

 

 

 

 

Задняя область предплечья

 

Задняя область (regio anterbrachii posterior). Слои. Кожа более толстая по сравнению с кожей передней области, но растяжимая и подвижная. В подкожной клетчатке располагаются вены, являющиеся истоками основных поверхностных вен,— v. cephalica и v. basilica и задний кожный нерв предплечья п. си-taneus antebrachiiposterior, возникающий из n. Radialis.

Собственная фасция прочно прикреплена к костям предплечья и образует влагалище мышц, располагающихся в два слоя. В поверхностном слое лежат снаружи вовнутрь следующие мышцы: длинный (m. extensor carpi radialis lon-gus) и короткий лучевые разгибатели запястья (m. extensor carpi radialis bre-vis), разгибатель пальцев (m.extensor digitorum), разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi) и локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris).

В глубоком слое располагаются m. sii-pinator, длинная мышца, отводящая большой палец КИСТИ (m. abductor polli-cis longus), m. extensor pollicis brevis, m. extensorpollicis longus, разгибатель указательного пальца (m. extensor indi-cis).

Между мышцами первого и второго слоя располагается клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по ходу межкостных артерий через отверстия в межкостной перепонке сообщается с клетчаточным пространством Пирогова на передней области предплечья. Здесь же располагается сосудисто-нервный пучок, представленный a. interossea posterior и глубокой ветвью п. radialis, от которого отходит п. intero-sseus (antebrachii) posterior.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Область лучезапястного сустава

 

Запястье сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1см. проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, снизу линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки. Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу составляют восемь костей запястья расположенных в два ряда. Проксимальный ряд с лучевой стороны – ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum),трехгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme); дистальный ряд – кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (os capitatum) и крючковидная (os hamatum).

Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав. В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, образуя сустав. Головка локтевой не доходит до костей запястья, и недостаток кости восполняется хрящом – fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена следующими связками: тыльная лучезапястная, ладонная лучезапястная, ладонная локтезапястная, лучевая коллатеральная, Локтева коллатеральная.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Область ладонной (передней) поверхности кисти

 

Границы. Вверху, т. е. проксимально, границейладони является поперечная линия, условно проведенная под гороховидной косточкой; внизу — ладонно-пальцевая складка. При осмотре хорошо определяются два возвышения; одно образовано мышцами большого пальца (the-nar), другое — мышцами пятого пальца (hypothenar). Между этими возвышениями находится углубление.

Слои. Кожа гладкая, плотная, малоподвижная, так как соединена с находящимся под ней ладонным апоневрозом пучками фиброзных волокон. Она не имеет волос и изобилует потовыми железами. Подкожная клетчатка малоподвижна. В ней кроме небольших кровеносных и лимфатических сосудов находятся ветви срединного и локтевого нервов, которые иннервируют также и кожу ладони. Здесь же располагаются ветви общих ладонных пальцевых нервов (пп. digitales palmares communes).

Ладонный апоневроз (aponeurosis pal-maris) представляет собой треугольную сухожильную пластинку, являющуюся продолжением на ладонь сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus). В средней части ладони он относительно толстый и крепкий, а по бокам развит слабее и представляет собой фас-циальные листки для ладонных мышечных возвышений. В дистальном направлении апоневроз разделяется на несколько (4—5) пучков, идущих к коже пальцев. В виде отростков он направляется к влагалищам пальцевых сухожилий, в виде фасциальных листков — к межкостным мышцам. На ладони от этого апоневроза перегородками, отходящими вглубь к III и Vкостям пясти, образуются три фасциальных ложа: два боковых для мышц большого и пятого пальцев, третье — по середине, в котором расположены сухожилия сгибателей пальцев. В состав возвышения большого пальца входят четыре мышцы: короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis), латеральномышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis), и медиально короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis). Между двумя головками короткого сгибателя  находится  сухожилие  длинногосгибателя большого пальца кисти. Еще медиальнее находится мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis).

В состав возвышения малого пальца (мизинца) также входят четыре мышцы: короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis), мышца, отводящая мизинец (m. abductor digitiminimi),короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis) и т. opponens digiti minimi — мышца, противопоставляющая мизинец.

В клетчатке под ладонным апоневрозом между ним и глубжележащим сухожилием поверхностного сгибателя пальцев   (m.  flexordigitorumsuperficialis)располагаетсяповерхностная артериальная ладонная дуга — arcus palmaris superficialis (рис. 207). Она образуется в основном локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a. radialis).

От поверхностной ладонной дуги отходят три, иногда четыре, общие ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares communes), которые на уровне примерно пястно-фаланговых суставов разделяются на собственные ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares propriae), васкуляризирующие смежные стороны пальцев, кроме первого. Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые дают общие ладонные пальцевые нервы, делящиеся на собственные пальцевые нервы. Срединный нерв, как правило, посылает чувствительные нервы к I, II и III пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой — к локтевой поверхности IV пальца и Vпальцу.

Глубокая ладонная артериальная дуга располагается под сухожилиями сгибателей. Она отделена от них клетчаткой и глубокой ладонной фасцией и находится на межкостных мышцах. Эту дугу в основном образует конечный отдел лучевой артерии, соединяющийся с глубокой ветвью локтевой артерии (ramus palmaris profundusarteriae ulnaris) (рис. 208). Обычно от этой артериальной дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares), соединяющиеся с одноименными тыльными  артериями  и  на   уровне   пястно-фаланговых суставов впадающие в общие ладонные пальцевые артерии. Глубок; я ладонная дуга располагается про-ксимальнее поверхностной дуги.

В глубине ладони находятся три меж-фасциальных клетчаточных пространства: наружное, или пространство the-nar, внутреннее, или пространство hypo-thenar, и среднее — ладонное пространство. Наружное клетчаточное пространство расположено между синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти и III пястной костью (os metacarpale tertium) и отделено от среднего клетчаточного пространства фасциальной перегородкой, идущей вглубь от ладонного апоневроза к IIIпястной кости. Среднее клетчаточное пространство от внутреннего отграничено тоже фасциальной перегородкой, идущей от ладонного апоневроза к V пястной кости. Это пространство состоит из поверхностного и глубокого отделов. Поверхностный отдел расположен между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокий — между этими сухожилиями и глубокой ладонной фасцией.

В поверхностном отделе среднего клетчаточного пространства находится поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. Верхняя (проксимальная) часть глубокого отдела среднего клетчаточного пространства ладони сообщается через запястный канал с клетчаточным пространством Пирогова, расположенным на предплечье. Нижняя (дистальная) часть этого отдела по ходу червеобразных мышц сообщается с клетчаткой на тыле III, IV и V пальцев. Внутреннее клетчаточное пространство, или пространство hypothenar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, латераль-но —septum intermusculare mediate. Ложе hypothenar содержит мышцы V пальца (мизинца).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Область тыльной (задней) поверхности кисти

 

 

 Слои. Кожа тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, растяжимая, способствующая накоплению жидкости при отеке. В подкожной клетчатке располагаются вены, образующие rete venosum dorsale manus, являющиеся истоками для v. cephalicaс лучевой стороны и v. basilica с локтевой. Здесь также находятся многочисленные ветви лучевого (примерно на лучевой половине тыла кисти) и локтевого (на локтевой половине тыла кисти) нервов (rr. superficia-les n. radialis и rr. dorsales п. ulnaris) (рис. 209). Каждый из них иннервирует кожу двух с половиной пальцев. Обычно пять -ветвей принадлежит одному и пять — другому нерву. Кроме того, в подкожной клетчатке между ветвями обоих нервов имеются многочисленные связи — зоны перекрытия иннервации одного нерва ветвями другого. Это зоны смешанной кожной иннервации, расположенные в основном в областях II,III и IV пальцев.

Следовательно, кожа этих пальцев может иннервироваться ветвями как лучевого, так и локтевого нервов. Кожа тыла дистальных фаланг I, II и III пальцевиннервируется срединным нервом. Кроме того, кожа тыльной поверхности ди-стальной фаланги I пальца дополнительно может иннервироваться еще конечными латеральными ветвями мышечно-кожного нерва.

Собственная фасция тыла кисти явля-ет.ся продолжением фасции предплечья. Она хорошо выражена, в области луче-запястного сустава утолщена и называется удерживателем разгибателей (reti-naculum extensorum). Под этой фасцией находится клетчаточное пространство тыла кисти, в котором расположены сухожилия мышц разгибателей кисти и пальцев. Эти сухожилия, продолжаясь с предплечья на тыл кисти, выходят из-под retinaculum extensorum. От него вглубь к костям запястья идут перегородки, образующие костно-фиброзные вместилища для указанных сухожилий, внутри которых находятся синовиальные влагалища сухожилий разгибателей. Влагалища простираются к периферии на тыл кисти, достигая в общем середины пястных костей.

В этой же области у лучевого края между сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, с одной стороны, и m. extensor pollicis longus, с другой, имеется треугольное углубление. Оно называется анатомической «табакеркой», над которой в подкожной клетчатке проходит v. cephalica, а в глубине — лучевая артерия. Последняя приходит сюда из sulcus radialis передней (ладонной) области предплечья, располагаясь под сухожилием m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis.

Пульс лучевой артерии в анатомической «табакерке» обычно хорошо прощупывается; артерия в косом направлении пересекает дно ее, проникает в первый межкостный промежуток и дальше уходит на ладонь, где образует глубокую ладонную артериальную дугу. Следующим слоем (в глубине) является глубокая фасция тыла пясти, покрывающаядорсальные межкостные мышцы — mm. interossei dorsales.

Области пальцев (regiones digiti). Костной основой пальцев являются фаланги. Большой (I) палец имеет две фаланги — проксимальную и дистальную (ногтевую), остальные пальцы — по три фаланги: проксимальную, среднюю и дистальную. Проксимальные фаланги пальцев соединены с головками соответствующих им пястных костей, в связи с чем сочленяющиеся поверхности имеют углубления и выступы. Форма соединения основной фаланги большого пальца и I пястной кости блоковидная и при наличии сравнительно мощных и натянутых боковых связок в этом суставе возможны только сгибание и разгибание. Следовательно, боковые движения, как равно и другие, в этом суставе отсутствуют.

Вместе с тем в запястно-пястном суставе большого пальца, который является седловидным, совершаются достаточно свободные движения; наряду со сгибанием отведение и приведение (т. е. движения по сагиттальной оси). Кроме того, в нем возможны и периферические круговые движения, т. е. вращение I пястной кости и укрепленного на ее головке большого пальца. Что касается остальных четырех пястно-фаланговых суставов, то капсула их слабо натянута, а с боков хотя и укреплена крепкими связками, но они также мало натянуты. Снизу суставы имеют мощные добавочные ладонные связки. В связи с этим в пястно-фаланговых суставах возможны следующие движения: сгибание и разгибание, отведение и приведение, круговые движения пальцев. Межфаланговые суставы всех пяти пальцев почти одинаково устроены, а именно: дистальный конец одной фаланги имеет блоковидную форму и небольшую бороздку по середине, проксимальный другой фаланги — соответствующий бороздке гребешок. В этих суставах в связи с такой формой и натянутыми боковыми связками в норме возможны только сгибание и разгибание: остальные движения исключаются.