Вспомогательные репродуктивные технологии: этические и юридические проблемы

Вспомогательные репродуктивные технологии: этические и юридические  проблемы

Проблема бесплодия в  Республике Беларусь, как и во всем мире, имеет не только медицинское, но и огромное социально-демографическое  значение. В настоящее время на планете от бесплодия страдают 15—20% супружеских пар [9, 11]. Согласно официальному статистическому справочнику «Здравоохранение Республики Беларусь» за 2003 г., на учете  состоят 8342 женщины (84,1 на 100 тыс. населения) и 3723 (37,5 на 100 тыс. населения) мужчины  с установленным диагнозом «бесплодие», однако реальное число бесплодных супружеских  пар значительно больше. Для преодоления  бесплодия широко используются вспомогательные  репродуктивные технологии (искусственная  инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку, перенос гамет и зигот в трубы и матку). Основной отличительной особенностью этих технологий являются манипуляции с гаметами вне организма человека, а целью – наступление беременности и рождение здорового ребенка. Такие методы лечения бесплодия применяются в нашей республике уже в течение 10 лет.

В настоящее время Минздравом Республики Беларусь разработаны и  утверждены инструкции по применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Этические проблемы вспомогательных  репродуктивных технологий. Появление  новых методов лечения бесплодия  в браке стало возможным благодаря  стремительному научно-техническому прогрессу  и прежде всего появлению высокотехнологичного оборудования: ультразвуковой аппаратуры, СО2-инкубаторов, культуральных сред и других средств, позволяющих получать и поддерживать жизнедеятельность половых клеток и эмбрионов вне организма. Однако успехи фундаментальных наук (в первую очередь молекулярной биологии, генетики, цитологии и эмбриологии), разработка и широкое внедрение в медицинскую практику биомедицинских технологий ставят ряд морально-этических и правовых вопросов, связанных с ответственностью ученого и врача перед обществом за свою профессиональную деятельность, с регулированием и последствиями (социальными, экологическими, медицинскими) применения биомедицинских технологий [1]. Этико-правовые вопросы возникают при использовании репродуктивных технологий, при медико-генетическом консультировании, генотерапии, в области трансплантологии и др.

В конце 60-х годов XX в. американский биолог В.Р. Поттер ввел в научный обиход термин “биоэтика”, под которым подразумевается “систематический анализ действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей и принципов“. Наука может создавать достаточно сложные ситуации, последствия которых нельзя предвидеть, если не изменить традиционный способ мышления и этическую оценку получаемых результатов [10].

 Первая беременность, полученная методом ЭКО и 25 июля 1978 г. завершившаяся рождением  ребенка, стала результатом оплодотворения  in vitro единственного ооцита, аспирированного в условиях спонтанного цикла, и последующего переноса эмбриона в полость матки [11]. В 1997 г. в Шотландии в результате исследований под руководством профессора Рослинского института И. Уилмута родилась клонированная овечка Долли, после чего по всем странам прокатились дискуссии относительно этичности клонирования человека. Католическая церковь Шотландии сразу же высказалась категорически против искусственного создания эмбриона человека, какими бы мотивами ни обосновывалась необходимость таких работ. В январе 1998 г. Советом Европы был предложен для подписания запрещающий клонирование человека Дополнительный протокол к Конвенции о защите прав человека и достоинства человеческого существа в связи с использованием достижений биологии и медицины [2]. В ноябре 1998 г. были опубликованы сообщения из США о получении эмбриональных стволовых клеток (ЭСК) из созданных in vitro, но не затребованных эмбрионов человека, а также из материала абортусов. Впоследствии эмбриональные стволовые клетки культивировались и использовались для выделения линий разных типов клеток [18, 19]. С этого времени во всем мире развернулось обсуждение этических и правовых вопросов технологии получения эмбриональных стволовых клеток человека: морально ли использовать эмбрионы человека (даже если они должны быть разрушены как невостребованные для лечения бесплодия) для получения из них ЭСК, способных дать в культуре in vitro разные типы клеток и тканей, которые могут быть применены при лечении ряда заболеваний (крови, мышц, нервных клеток и т.д.). В некоторых странах допускают использование для этих целей незатребованных при репродуктивных технологиях эмбрионов, которым предстоит быть разрушенными. В США подобные исследования проводятся за счет частного финансирования [5].

Нетрадиционный характер перечисленных способов преодоления  бесплодия с позиций веками сложившихся  представлений о «таинстве зачатия», невмешательстве человека в «Божьи дела» вызвал серьезные споры  среди специалистов по юриспруденции, теологии, этике, а также среди  врачей и ученых, что привело к  необходимости нового осмысления целого ряда прежних этических, моральных  и правовых представлений об отношениях между пациентом, обществом и  врачом, а также между остальным  кругом лиц (доноры половых клеток и эмбрионов, биологические и юридические родители, суррогатные матери, дети, родившиеся в результате использования методов нетрадиционных репродуктивных технологий (НРТ) и др.), вовлекаемых в сложные процессы вспомогательной репродукции [6].

Такие дискуссии были инициированы католической церковью, играющей в  жизни современного западного общества большую роль. Католическая церковь  первой обратила внимание на то, что  методы НРТ привнесли с собой  элементы, противоречащие многим устоявшимся  морально-этическим и правовым принципам. Русская православная церковь также считает, что с момента зачатия эмбрион является человеческой личностью: “…Зарождение человеческого существа является даром Божьим, поэтому с момента зачатия всякое посягательство на жизнь будущей человеческой личности преступно” [8].

О неприемлемости методов  вспомогательной репродукции с  нравственных позиций говорят также  многие активисты феминистского  движения, психологи и юристы. Они  полагают, что, поскольку частота  успешных исходов процедур вспомогательной  репродукции невысока, нецелесообразно  их широкое внедрение в практику. Эти методы, считают они, остаются своеобразным “экспериментальным исследованием  на организме женщины”, осуществлением “техноло­гической агрессии” против нее [21]. В программы экстракорпорального оплодотворения, по их мнению, необоснованно включаются случаи с мужской субфертильностью, т.е. для лечения мужского бесплодия используется организм женщины вместо того, чтобы лечить самого мужчину. Указывается также, что широкое внедрение методов НРТ может привести к «манипулированию с природой человека»: выбор пола, гено- и фенотипических признаков, «молекулярный кошмар», появление родильниц и матерей пожилого возраста и т.п.[14].

Следует отметить, что указывать  на низкий показатель частоты наступления  беременности при применении ВРТ  неправомерно. Плодовитость человека в естественных условиях невелика. Вероятность наступления беременности у молодой, здоровой, регулярно живущей  половой жизнью пары не превышает 30 % в каждом конкретном цикле. В то же время существуют методики вспомогательных  репродуктивных технологий, при которых  беременность наступает более чем  в 50% случаев. Это достигается путем  внедрения новых схем стимуляции суперовуляции, применения новых фармакологических препаратов, новых сред для культивирования и т. д. Более 200 тыс. детей, рожденных благодаря использованию вспомогательных репродуктивных технологий, говорят сами за себя.

Всеобщая Декларация прав человека, принятая ООН в 1948 г., постулировала  как одно из наиболее фундаментальных  право человека на частную жизнь, в том числе право иметь  семью и, независимо от гражданского состояния, потомство и в то же время не зависеть в решении этих вопросов от правительственных органов, в том числе органов здравоохранения. Согласно ряду постановлений, принятых, например, в некоторых штатах США, граждане имеют право на использование для воспроизводства достижений науки, в частности ВРТ.

Таким образом, проблема тесно  связана с фундаментальными этическими и правовыми вопросами, касающимися  защиты и гарантии прав человека, обеспечения  свободы выбора в вопросах частной  жизни. Задача медицинских работников, занимающихся проблемами лечения бесплодия, — наиболее полно информировать  супружескую пару о возможности  и времени применения вспомогательных  репродуктивных технологий и их медицинских  последствиях.

При проведении процедур вспомогательной  репродукции ученые имеют доступ к уникальному материалу –  половым клеткам и эмбрионам  человека. Часто в их распоряжении находится большее число эмбрионов, чем нужно для успешного проведения процедуры ЭКО. Применение эмбрионов  человека в исследовательских целях  позволило бы получить непосредственно, без экспериментов на животных, ответ  на ряд важных вопросов физиологии и патологии репродуктивного  процесса у человека. Такие исследования необходимы для дальнейшего совершенствования  процедуры ЭКО. Ткани зародыша, колонии  клеток могут быть использованы в  терапии различных болезней, неизлечимых  на современном этапе развития медицинской  науки. Возможно исследование предымплантационных эмбрионов для решения вопроса о переносе эмбриона в матку. Это позволит избежать инвазивных методов пренатальной диагностики, таких как амниоцентез и биопсия ворсин хориона, что снизит частоту угрозы прерывания беременности.

Безусловно, исследования эмбрионов человека должны проводиться только по лицензии специальных комитетов по этике. В некоторых странах давно существует, например, лицензирование исследований на животных. Помнению ряда экспертов, эмбрионы человека могут быть «пожертвованы» для исследовательских целей их «владельцами».

После многочисленных дискуссий  среди специалистов была выработана точка зрения большинства, согласно которой особое положение эмбрион  человека приобретает с того момента, когда он может рассматриваться  как индивидуум. При этом исходят  из того, что до стадии появления  так называемой «первичной полоски» (13—14-й день развития) эмбрион не может быть идентифицирован персонально, так как до этого срока возможно, например, расщепление зародыша и  образование двух или даже нескольких эмбрионов и, следовательно, индивидуумов. Высказано мнение, что важным признаком  персонализации индивидуума, первым шагом в превращении его в личность должно считаться появление у него способности реагировать на внешние воздействия. Этот момент определяется формированием у эмбриона зачатка нервной ткани – нервной пластинки (18-й день эмбриогенеза). Поэтому в настоящее время большинство этических медицинских комитетов предлагает до 14-го дня развития называть зародыш человека не эмбрионом, а «преэмбрионом». С 14-го же дня эмбрион уже может рассматриваться как индивидуум и должен находиться под защитой закона. Он обладает правом на жизнь и не может использоваться в других, в том числе исследовательских, целях. Изучение эпигенетического процесса, т. е. процесса развития эмбриона и затем плода, выявляет его строгий порядок, регулярность, координацию, единство и постепенность динамики. Организм при помощи ряда непрерывных явлений, тесно связанных между собой, достигает своей окончательной формы и постепенно переходит от простых форм организации жизни ко все более сложным. Выводом является неопровержимое подтверждение того, что человеческий эмбрион имеет достоинство человеческой личности: то, кем будет взрослый человек, заложено в эмбрионе и готово фактически проявиться тогда, когда полностью реализуется геном плода [12].

 В ряде стран (Германия, Австрия и др.) постулаты церкви  о том, что даже оплодотворенная  яйцеклетка является индивидуумом (личностью), закреплены государственными  постановлениями. Нарушение их  карается уголовной ответственностью, что резко ограничило в этих  странах проведение исследований  и разработок в области репродуктологии человека [6].

Применение метода криоконсервации эмбрионов также вызывает ряд сложных морально-этических и юридических вопросов. Криоконсервированные эмбрионы человека можно не только сохранять неопределенно долго, но и пересылать на большие расстояния, продавать их для пересадки другим бесплодным женщинам. Продажа эмбрионов во многих странах законодательно запрещена. Отказ супружеской пары от имплантации, расторжение брака, смерть одного или обоих супругов до переноса криоконсервированных эмбрионов периодически создают ситуации, к которым оказались неподготовленными психологи и юристы.

Весьма сложной является проблема донорства половых клеток и эмбрионов человека. Существуют такие формы бесплодия, при которых  только с помощью донорства гамет  или эмбрионов можно добиться наступления беременности и рождения здорового ребенка у женщин, ранее  обреченных на бездетность. Донорство  спермы имеет длительную историю. Первая попытка искусственной инсеминации была предпринята еще в 1790 г. Однако процедура стала широко использоваться лишь с середины ХХ столетия, и сотни тысяч детей были зачаты с помощью спермы донора. В последние годы по мере совершенствования методов вспомогательной репродукции в практику введено донорство яйцеклеток. В связи с этим встает вопрос об анонимности доноров половых клеток и эмбрионов, а также о целесообразности сообщения детям, родившимся в результате донорства гамет или эмбрионов, сведений об их биологических родителях. Дело в том, что при анонимном донорстве теоретически возможно соединение в супружескую пару потомков одного донора, а это может иметь неблагоприятные генетические последствия для их потомства.

Одно из основных правил биомедицинской этики — получение  от пациента информированного добровольного  согласия (правильнее — письменного) до проведения биомедицинских процедур, что отражено в статье 5 Конвенции  о правах человека и биомедицине (Совет Европы, Страсбург, 1996) [2]. Получение  информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство отражено в статье 27 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

Законодательное обеспечение  вспомогательных репродуктивных технологий. Ввиду неоднозначного, порой негативного  отношения различных слоев общества и религиозных конфессий к ВРТ назрела необходимость законодательного утверждения проблем, связанных с подобными методами лечения бесплодия. Неясными остаются права граждан на реализацию ре-продуктивной функции, возможность использования методов ВРТ, права участников лечебного процесса.