Вспомогательные репродуктивные технологии: этические и юридические проблемы

Только в 30 государствах имеется установленное законодательство или руководящие принципы в отношении  методов ВРТ. Однако и в этих странах  выражается обеспокоенность по поводу задержки обновления законов и/или  отраслевых инструкций [16], что может  поставить врача, пациентов и  их потомство в двойственную ситуацию по отношению к существующим законам, а также является тормозом на пути внедрения новых научных достижений в клиническую практику.

Юридическое регулирование  использования ВРТ наиболее развито  в странах Западной Европы. В настоящее  время на уровне Европейского Союза  уже началось обсуждение общих законодательных  принципов, касающихся методов ВРТ. Подчеркивается, что их принятие означает внедрение более рестриктивных по отношению к законам отдельных стран правил. По мнению J. Cohen (1999), координатора Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) по данным вопросам, это может привести к запрещению на всей территории Европейского Союза суррогатного материнства и донорства ооцитов женщинам в постменопаузе, более жестким ограничениям для донорства гамет, исследования эмбрионов, клонирования и использования эмбриональных стволовых клеток.

В 2004 г. в Италии вступил  в действие закон, который резко  ограничивает возможности получения  ребенка путем ЭКО. Новые правила  считаются самыми жесткими из всех существующих сегодня в Европе. Согласно этому закону, право на искусственное  зачатие может получить лишь пара, состоящая в законном браке и  доказавшая стабильность своих отношений. Выполнять процедуру разрешается  лишь в специальных государственных  клиниках. Врачи должны получать не более трех эмбрионов, и все они  одновременно переносятся в матку  женщины. Вступившие в силу правила  объявили вне закона донорство спермы, криоконсервацию эмбрионов, а также суррогатное материнство [7].

При отсутствии специального законодательства роль сдерживающих факторов в изменении спектра показаний  для ЭКО играют мораль и этика в тех странах, где сильны традиционные институты семьи и церкви. Так, либеральные изменения в ближайшей перспективе невозможны в Латинской Америке, где сохраняется сильное влияние католической церкви. По этой причине, несмотря на принятие процедуры ЭКО, правовые институты большинства латиноамериканских стран не приемлют предымплантационную диагностику. Отказ в переносе «больного» эмбриона рассматривается в том же ракурсе, что и искусственный аборт, и является болезненной темой для большинства католических стран.

В США отсутствует федеральное  законодательство по отношению к  ВРТ, хотя в каждом штате существуют свои регулирующие положения, например по донорству ооцитов. Имеется только один акт, подписанный президентом  Дж. Бушем в 1992 г., предписывающий всем клиникам предоставлять обязательный ежегодный отчет в Национальный департамент здравоохранения. Между тем существуют рекомендации профессионального сообщества – Американского общества фертильности, определяющие стандарты помощи семейным парам с бесплодием [9].

В большинстве азиатских  стран, практикующих методы ВРТ, не разработана  какая-либо государственная политика по этому вопросу. Единственное исключение — Тайвань, где принят специальный  закон в отношении ВРТ. Между  тем в шести странах Азии уже  существуют специальные отраслевые инструкции. В связи со стремительным  увеличением количества клиник по лечению  бесплодия и дальнейшим развитием  методов ВРТ в законодательных  собраниях этих государств прошли дебаты о необходимости срочного введения законодательного регулирования и контроля за деятельностью центров, занимающихся ВРТ [17].

Донорство гамет и эмбрионов. Одной из процедур ВРТ, которая вызывает проблемы морального и юридического характера, является донорство гамет (ооцитов или сперматозоидов) –  генетически чужеродного для  одного из членов семьи материала  и эмбрионов – генетически  чужеродных для обоих членов семьи. При этом донорство гамет и  эмбрионов, лимитирование возраста пациенток, включаемых в программу, интерпретируются по-разному в различных странах, так как на их определение влияют социальные факторы, религия и закон [15].

Действуют хорошо отлаженные законы относительно использования  донорской спермы, однако законодательство относительно донорства ооцитов  имеется лишь в 12 странах, а руководящие  принципы – в 7. В некоторых государствах (Франция, Испания, Великобритания и  др.) донорство гамет может осуществляться исключительно на безвозмездной  основе. Во Франции донорством ооцитов  могут воспользоваться только с  целью лечения бесплодия или  во избежание передачи наследственных заболеваний и только гетеросексуальные пары, состоящие в браке или представившие доказательства, что они прожили вместе не менее 2 лет. Таким образом, к донорству ооцитов не допускаются одинокие женщины и лесбиянки. И донорство спермы, и донорство ооцитов должно быть добровольным и анонимным. Доноры должны состоять в браке и дать письменное согласие. Супружеские пары, получающие донорские ооциты, также обязаны дать письменное согласие, заверенное юристом или нотариусом.

Разрешают, специально оговаривая, донорство ооцитов четыре страны Европейского Союза: Дания, Франция, Испания  и Великобритания. Это разрешение представлено в контексте более  широкого законодательства, касающегося  ВРТ. Разрешено донорство ооцитов  также в России, Аргентине, Гонконге, ЮАР и др. При этом уточняется, что оно не оплачивается. В Германии, Швейцарии, Норвегии, Швеции, Египте донорство  ооцитов запрещено, в отличие  от юридически одобренного использования  донорской спермы. Спорным является вопрос об оплате донорства гамет. В  США, Канаде и Австралии оплата утверждена законодательно в соответствии с  требованиями, касающимися компенсации  морального и физического риска. Плата за донорство гамет или  эмбриона приравнивается к плате  за донорство органа [9].

Криоконсервация гамет и эмбрионов. В практике вспомогательных репродуктивных технологий широко используется криоконсервация гамет и эмбрионов. Хотя замораживание с последующим оттаиванием несколько снижает фертильную способность спермы и жизнеспособность эмбрионов, вероятность наступления беременности в результате их применения остается довольно высокой. Родилось уже достаточное количество детей из эмбрионов, подвергшихся процедуре замораживания-оттаивания, причем такие дети по всем характеристикам не отличаются от родившихся после переноса свежего эмбриона по программе ЭКО и ПЭ [20].

Замораживание чрезвычайно  актуально при создании банка  донорской спермы, так как дает возможность использовать сперму с  нужными характеристиками в любое  время. Криоконсервации подвергается сперма мужчин, которым предстоит опасная работа или лечение, отрицательно воздействующее на репродуктивную систему. В соответствии с законом криоконсервировать сперму можно в 19 странах. Длительность ее хранения зависит от количества беременностей, полученных от конкретного донора. В большинстве стран нет юридически установленных ограничений. Американское общество фертильности рекомендует ограничиться 15 успешными беременностями на 1 донора, во Франции установлен предел — 5 успешных беременностей на 1 донора. Независимо от установленного предела рекомендуется сохранять образец на случай, если в будущем потребуется исследовать генотип донора.

Законодательно разрешена криоконсервация ооцитов только в 12 странах: Бразилии, Германии, Франции, Дании, Чешской Республике, Саудовской Аравии, Австрии, Израиле, Венгрии, Швейцарии, Швеции и на Тайване. Средняя длительность хранения замороженных ооцитов составляет от 1 года до 5 лет. Запрещена законом криоконсервация ооцитов в Испании и Норвегии. В Великобритании, Нидерландах, Мексике, ЮАР и Турции нет никаких официальных документов по этому поводу.

Большинство стран применяет  криоконсервацию для ВРТ с ограничением длительности хранения криозамороженных гамет и эмбрионов в среднем 5 лет. Но иногда законодательные акты бывают достаточно противоречивыми. Например, принятый в 1992 г. в Дании закон разрешал криоконсервацию ооцитов и эмбрионов, однако оговаривалось, что хранение криозамороженного материала допустимо в течение 1 года. То есть супружеские пары, уже получившие беременность, вряд ли воспользовались бы криозамороженным материалом и планировали бы следующую беременность в течение года от начала успешной беременности.

Суррогатное материнство. С  развитием метода ЭКО реальностью  медицинской практики стало суррогатное  материнство, которое также породило множество сложных этических  и юридических проблем. Показаниями  к такому способу преодоления  бесплодия являются:

1) врожденное или приобретенное  после операции ампутации либо  экстирпации отсутствие матки;

2) заболевания, при которых  вынашивание беременности противопоказано  из-за угрозы для жизни женщины  или невозможности наступления  беременности (декомпенсированные пороки сердца, врожденные пороки развития матки, синехии в полости матки);

3) неудачные повторные  попытки ЭКО при неоднократном  получении эмбрионов хорошего  качества, перенос которых не  приводит к наступлению беременности.

Категорически запрещается  применять программу суррогатного материнства при нежелании женщины  вынашивать беременность из-за карьеры  или по другим социальным причинам.

Суррогатное материнство  может быть частичным, когда предполагается использование яйцеклетки суррогатной  матери и семени генетического отца, и полным, когда используются половые  клетки обоих супругов (генетических родителей). При полном суррогатном  материнстве не существует генетического  родства между суррогатной матерью  и ребенком. Имеется лишь договор  между женщиной, вынашивающей плод (суррогатной матерью), и генетическими  родителями, согласно которому суррогатная  мать донашивает беременность, рожает ребенка, а затем передает новорожденного на усыновление «нареченным» родителям. Наиболее распространена полная форма  суррогатного материнства, и часто  именно она подразумевается, когда  речь идет о суррогатном материнстве.

Внедрение метода суррогатного материнства и возможность рождения генетически чужеродного ребенка  привели к определению понятия  «генетической матери» – донора ооцитов и так называемой «суррогатной», или «биологической», матери, которая  вынашивает и рожает ребенка. Полученные у генетической матери ооциты осеменяют  спермой мужа in vitro, а затем полученные эмбрионы переносят в матку биологической матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его генетической матери. Серьезные юридические проблемы возникают в случае так называемого «частичного суррогатного», а фактически «натурального» материнства, при котором используются ооциты «суррогатной» матери. При этом «биологическая» мать является «генетической» для ребенка.

Использование суррогат-материнства вызывает активный протест со стороны общества, так как с общепринятых этических позиций эта форма вспомогательной репродукции наименее приемлема. Однако после многочисленных дискуссий в ряде штатов США законодательно разрешено суррогат-материнство, в то время как во многих странах, где работает программа ЭКО, суррогатное материнство запрещено. Сторонники разрешительной политики исходят из права индивидуума на частную жизнь и права иметь потомство.

Суррогатное материнство  практикуется только в 15 государствах. В Бразилии и Венгрии в роли «биологической» матери может выступать  только родственница «генетических» родителей. В большинстве стран «суррогатное»  материнство запрещено в силу сложившихся культурных или религиозных  традиций. В Российской Федерации  юридические аспекты этой проблемы определены Семейным кодексом РФ, хотя медицинские стороны реализации программы суррогатного материнства  в настоящее время не регламентированы.

Благодаря применению программы  ЭКО для суррогатного материнства  в Великобритании в 1989 г. родился  первый ребенок от суррогатной матери. Первые специальные правила, регулирующие процедуру суррогатного материнства, были приняты в Великобритании в 1990 г. Суррогатное материнство в  этой стране допускается только на добровольной основе, но ни в коем случае не коммерческой, как в США. Причем в соответствии с этими принципами полученные эмбрионы перед переносом в матку «биологической» матери замораживаются и хранятся в течение 6 месяцев «карантина» на ВИЧ или на тот же срок замораживается сперма мужа «генетической» матери. Таким образом, в программе суррогатного материнства к сперме мужа предъявляются такие же жесткие требования, как и к донорской сперме. Общепринятым считается мнение, что клиницисты не должны вовлекаться в отношения между генетическими родителями и «биологической» матерью. Основополагающим же принципом в программе суррогатного материнства должна быть охрана благосостояния детей, рожденных в результате данного метода.

Несмотря на медицинские, юридические и морально-этические  сложности программы суррогатного материнства, она дает реальный шанс обрести счастье материнства  и отцовства людям, лишенным этой возможности [3].

В настоящее время на смену  длительным, часто малоэффективным  методикам лечения бесплодия  пришли современные, намного более  результативные методы вспомогательной  репродукции, основанные на последних  достижениях медицинской науки  и техники. В таких условиях целесообразно изменить тактику в отношении бесплодных супружеских пар на более активную, использующую все современные достижения науки. В Республике Беларусь в течение 10 лет успешно функционируют центры вспомогательной репродукции. В результате их работы родилось более 1500 детей. Несмотря на то что используются четко отработанные вспомогательные репродуктивные технологии, к большому сожалению, нет соответствующего законодательства, оговаривающего все моменты, возникающие в ходе таких процедур. Существует необходимость, учитывая положительный и отрицательный опыт других стран, в первую очередь Российской Федерации, разработать и законодательно утвердить положения, регламентирующие деятельность центров вспомогательной репродукции в нашей республике.