Медицинское страхование

Медицинские учреждения подлежат также аккредитации. Аккредитация медицинских  учреждений – определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские  учреждения независимо от форм собственности. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.

Медицинские учреждения в  соответствии с законодательством  РФ и условиями договора несут  ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг  и за отказ в оказании медицинской  помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением  условий договора страховая медицинская  организация вправе частично или  полностью не возмещать затраты  по оказанию медицинских услуг.

6. Договор обязательного медицинского  страхования 

Договор обязательного медицинского страхования является соглашением  между страхователем и страховой  медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования  должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Форма типового договора обязательного  медицинского страхования, порядок  и условия их заключения установлены  законодательством:

«Типовой договор обязательного  медицинского страхования работающих граждан» (Приложение № 1 к постановлению  «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“);

«Типовой договор обязательного  медицинского страхования неработающих граждан» (Приложение № 2 к постановлению  «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“).

Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента  уплаты страхователем первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

7. Добровольное медицинское страхование 

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, которые не регламентирует государство, но их самостоятельно разрабатывают  страховщики, имеющие лицензию на медицинское  страхование, в рамках своей собственной  деятельности.

8. Субъекты добровольного медицинского  страхования, их правовой статус 

 Добровольное медицинское  страхование обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг, предоставляемых  сверх норм, установленных программами  обязательного медицинского страхования.

В добровольном медицинском  страховании субъектами страхования  являются гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.

Страховщиками, осуществляющими  добровольное медицинское страхование, могут являться:

• страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование (страховая медицинская организация согласно закону, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование);
• другие страховые организации, имеющие лицензии на осуществление добровольных видов медицинского страхования.

Страховая организация для  осуществления добровольного медицинского страхования сначала заключает  договор с медицинским учреждением, которое будет предоставлять  услуги гражданам. При заключении такого договора по соглашению сторон устанавливаются  тарифы на медицинские и иные услуги. Затем страховая организация  привлекает клиентов, которые на добровольной основе пожелают заключить договоры медицинского страхования. Клиентами-страхователями при добровольном медицинском страховании  могут быть граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, и (или) предприятия, представляющие интересы граждан. При этом оплата взносов на добровольное медицинское страхование осуществляется за счет личных средств граждан или прибыли (доходов) предприятий. Размеры страховых взносов для граждан или предприятий, представляющих интересы граждан и организаций, которые желают заключить договор добровольного медицинского страхования, устанавливаются по соглашению сторон (страхователя и страховщика). Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Это означает, что юридическое лицо, выступающее страхователем, может застраховать как одного работника, так и целый коллектив, и тогда в договоре будет фигурировать большой (или небольшой) список лиц. Или, например, глава семьи может заключить договор добровольного медицинского страхования на самого себя, но вправе заключить и такой договор, в котором списком будет представлена вся семья.

9. Медицинское страхование лиц,  выезжающих за рубеж 

 При выезде из Российской  Федерации оказание медицинской  помощи гражданам РФ осуществляется  только за счет страхования  (Федеральный закон от 15 августа  1996 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда  из Российской Федерации и  въезда в Российскую Федерацию».) Статья 14 указанного Закона гласит, что оплата медицинской помощи  гражданину РФ при выезде из  РФ (за исключением гражданина  РФ, направляемого в служебную  командировку) осуществляется:

• согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории РФ;
• при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина РФ, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении) гражданину РФ.

В случае, если отсутствуют полис медицинского страхования либо гарантии лица, приглашающего гражданина РФ, расходы на оказание медицинской помощи за пределами территории РФ несет сам гражданин.

Помощь по страховым случаям  для граждан РФ, пребывающих на территории иностранного государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением  РФ в порядке, который устанавливает  Правительство РФ (если иное не предусмотрено  международным договором РФ с  соответствующим иностранным государством). Правительство РФ утвердило своим  постановлением от 1 октября 1998 г. № 1142 «О реализации отдельных норм Федерального закона „О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию“» Положение об оказании помощи по страховым случаям гражданам Российской Федерации, находящимся на территории иностранного государства.

Страховые случаи согласно Положению определяются содержанием  страхового договора, заключенного гражданином  РФ со страховой организацией. Из Положения  следует, что на медицинское страхование  граждан, выезжающих за рубеж, распространяются все те же правила, что и на добровольное медицинское страхование. Медицинское  страхование является разновидностью личного страхования, страхователями при этом могут выступать как  физические, так и юридические  лица (например, турфирмы), а застрахованными  – только граждане.

Лицо, выезжающее за рубеж, если оно не желает нести расходы на оказание медицинской помощи за пределами  территории РФ, определяет самостоятельно, к какому страховщику обратиться за страховкой, и конечно же это должен быть страховщик, имеющий лицензию на осуществление ДМС. Обычно турфирмы сотрудничают со страховщиками и могут подсказать клиенту адреса страховых фирм. Если турфирма направляет своего клиента к конкретному страховщику, это не означает, что страхователь обязан обращаться именно в данную страховую компанию. Страхователь имеет право на свободный выбор страховщика.

В настоящее время отечественные  страховые компании, продающие полисы ДМС, сотрудничают с международными системами assistance, заключая напрямую или через посредника договор с фирмой, специализирующейся на организации предоставления медицинской помощи и прочих услуг в той или иной стране. Лицу, выезжающему за рубеж и осуществляющему выбор страховщика, прежде чем заключить договор страхования с отечественным страховщиком, необходимо задавать следующие вопросы страховщику о том:

• имеет ли данная страховая организация договор (соглашение) о совместной работе с иностранными компаниями- assistance;
• какие услуги оказываются иностранным партнером российским гражданам и на каких условиях;
• на какой территории действуют страховые полисы данной страховой компании и какой они категории.

При обращении к страховщику  на предмет заключения договора медицинского страхования страхователь пишет  заявление. Страховая сумма выбирается в соответствии со страной назначения и классифицируется в зависимости  от необходимости минимального покрытия. Страховщик прилагает к договору памятку, в которой написана инструкция что и как надо делать при наступлении страхового случая, когда и куда заявить о нем, какие документы представить и т. д. В инструкции также указаны случаи, при возникновении которых страховая защита не предоставляется (например, употребление алкоголя или наркотиков, участие в драках, митингах, шествиях, производство самострелов, самоубийство). Для того чтобы не возникли проблемы с медицинской страховкой в чужой стране, ее обладатель должен четко следовать инструкции.

По страховке для лиц, выезжающих за рубеж, оказываются следующие  виды услуг:

• экстренная медицинская помощь во время зарубежной поездки при внезапном заболевании или несчастном случае;
• транспортировка в ближайшую больницу, способную провести качественное лечение под соответствующим медицинским контролем;
• эвакуация в страну постоянного проживания под надлежащим медицинским контролем;
• внутрибольничный контроль и информирование семьи и больного;
• предоставление медицинских препаратов, если их нельзя достать на месте;
• консультационные услуги врача-специалиста (при необходимости);
• оплата транспортных расходов по доставке заболевшего туриста или его тела в страну постоянного проживания;
• репатриация останков туриста;
• оказание юридической помощи туристу при расследовании гражданских и уголовных дел за рубежом.

Страховые события должны быть обозначены в договоре, а также  в правилах и условиях страхования. Выплата страхового обеспечения  производится, если страховой случай соответствует обозначенному в договоре. При страховании лиц, выезжающих за рубеж, к страховым случаям относятся смерть (гибель), кратковременные, неожиданные, непреднамеренные заболевания и несчастные случаи (отравления, травмирование и т. д.), произошедшие только в местах, предусмотренных турпутевкой, а не в случайных барах, кафе, во время прогулочных катаний на водных лыжах, дельтапланах, лошадях и т. п. Страховыми случаями при страховании лиц, выезжающих за рубеж, не считаются болезни хронического, инфекционного и рецидивного заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические, туберкулезные, зубопротезные и другие болезни).

10.Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России.

Система обязательного медицинского страхования создавалась как  автономная, призванная обеспечить предоставление бесплатной медицинской помощи населению, со своими источниками доходов и  направлениями расходов. Однако в  целом на сегодняшний день для  системы здравоохранения характерно следующее: наличие многих каналов  финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования расходов. А желание сделать экономику  здравоохранения более прозрачной полностью отсутствует у ее руководителей. Это обстоятельство также сказывается  и на деятельности всех медицинских  страховщиков, как в части обязательного  медицинского страхования, так и  добровольного медицинского страхования. Чтобы сделать медицинское страхование  более эффективным в деле защиты интересов людей, нужно решить две основные задачи:

• усилить позиции обязательного медицинского страхования;
• оптимально сочетать функции обязатель<span class="List_0020Paragraph__Char" style=" font-family: 'Times New