Медицинское страхование

 

 

 

Содержание

 

12

 

Введение

обязательное добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование в Российской Федерации осуществляется в обязательной и добровольной формах. Обязательное медицинское страхование выступает как составная часть государственной социальной поддержки населения.

Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Формирование финансовых ресурсов Фонда осуществляется за счет отчислений от средств, аккумулированных посредством внесения единого социального налога. Средства Фонда обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Цель работы – рассмотреть медицинское страхование.

Задачи работы:

- рассмотреть  обязательное медицинское страхование;

- рассмотреть  добровольное медицинское страхование;

- рассмотреть  страхование граждан, выезжающих  за рубеж.

 

 

§1. Особенности обязательного медицинского страхования

 

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страховыми медицинскими организациями (СМО) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Страховая медицинская организация выполняет следующие функции:

1. проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;
2. реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания;
3. защищает права и интересы своих клиентов;
4. обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. 
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Система ОМС строится на принципах всеобщности, государственности, обязательности и некоммерческом характере предоставляемых медицинских услуг.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

§2. Добровольное медицинское страхование

 

Впервые о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового обеспечения здравоохранения.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Добровольное медицинское страхование – весомое дополнение к системам государственного здравоохранения или ОМС.

Предусмотренная законом страховая модель коренным образом отличалась от существовавших на тот момент разновидностей личного страхования. Речь шла о качественно новом для нашей правовой системы правоотношении. Новизна была в объекте возникающего при ДМС страхового правоотношения. По-новому выглядел и его субъектный состав. Личное страхование, в том числе страхование здоровья, распространенное в советский период, предусматривало при наступлении страхового случая (болезни или другого вреда здоровью) выплаты непосредственно застрахованному. Цель такого страхования – сгладить возможные финансовые потери застрахованного, понесенные им в результате повреждения здоровья. Объектом страхования выступали в данном случае имущественные интересы застрахованного лица. Наиболее распространенной была «простая» структура страхового правоотношения, включающая в качестве субъектов страховщика и страхователя, причем страхователь обычно персонально совпадал с застрахованным.

3акон  РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации»  в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Добровольное медицинское страхование предусматривало качественно новый и до того неизвестный отечественной страховой практике вид страхового правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные интересы третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта раскрывалось в законе как «затраты но оказание медицинской помощи». Субъектный состав правоотношения усложнялся, кроме страховщика, страхователя и застрахованного лица в него вводилось медицинское учреждение как лицо, непосредственно оказывающее медицинскую помощь.

Добровольное страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

 

 

 

 

 

§3. Страхование граждан, выезжающих за рубеж

 

В большинстве случаев для получения визы и выезда за границу необходимо иметь медицинскую страховку.

Основное назначение страхования путешествий – туристической страховки позаботиться о медицинском обслуживании путешественника на время его пребывания за границей или эвакуации, если возникнет в ней необходимость.

Туристическая страховка поможет возместить необходимые, с медицинской точки зрения, расходы на лечение застрахованных граждан, которые, находясь за границей, были вынуждены обратиться за медицинской помощью в связи с неожиданным заболеванием или несчастным случаем. Так же туристическая страховка поможет возместить расходы в связи со смертью в результате неожиданного заболевания или несчастного случая, произошедших с Застрахованным в период его нахождения за границей в течение действия договора страхования. Кроме того страховые компании предлагают дополнительный набор услуг, например:

- страхование  отмены поездки (расходы, возникшие  из-за невозможности совершить  ранее запланированную поездку  за пределы стран СНГ)

- страхование  багажа (имущественные интересы, связанные  с утратой багажа в период  поездки, когда ответственность  за сохранность багажа во время  его транспортировки перешла  под ответственность перевозчика.)

- страхование  гражданской ответственности на  время путешествия (имущественные  интересы, связанные с обязанностью  застрахованного лица во время  пребывания на территории страхования, возместить ущерб, причиненный им  личности или имуществу физического  лица, а также вреда, причиненного  юридическому лицу.)

- страхование  несчастного случая (имущественные  интересы, связанные со снижением  дохода и дополнительными расходами  в связи с потерей общей  трудоспособности или смертью  в результате несчастного случая)

Особенно важно приобрести полис страхования несчастного случая, если в период отдыха ты планируешь заниматься рискованными видами спорта: горными лыжами, кататься на снежной доске, нырять с аквалангом, или планируешь, восхождение в горы, так как в большинстве случаев эти виды отнесены к исключениям и не страхуются.

Что входит в покрытие полиса страхования граждан выезжающих за рубеж:

- оплата  амбулаторного и стационарного  лечения (только теми методами  и средствами, которые признаны  научными и клинически апробированы);

- оплата  назначенных врачом лекарственных  и перевязочных средств;

- оплата  прописанных врачом гипса, шины, повязок, костылей, тепло-, электро- и светолечения;

- оплата  рентгенодиагностических исследований;

- оплата  необходимых транспортных расходов  по доставке Застрахованного  при наступлении страхового случая  до ближайшего медицинского учреждения  или врача в стране временного  пребывания;

- оплата  визита врача к Застрахованному  лицу по медицинским показаниям;

- оплата  пребывания в больнице в палате  стандартного типа;

- оплата  транспортировки по переводу  больного по предписанию врача  для лечения в специализированную  клинику, если медицинская помощь  в надлежащем объеме и качестве  не может быть оказана на  месте;

- оплата  медицинской транспортировки больного  на родину до постоянного места  жительства или в ближайшую  к его месту проживания больницу, если на месте пребывания не  гарантирована необходимая медицинская  помощь;

- оплата  экстренного хирургического вмешательства, включая расходы, сопутствующие  операции;

- оплата  экстренной стоматологической помощи, а именно: оплата устранения острой  зубной боли (рентген, лечение, пломбирование  или удаление зуба), обусловленной воспалением зуба и окружающих зуб тканей, а также травмой, полученной в результате несчастного случая в размере до 200 евро за весь период страхования;

- оплата  телефонных переговоров по страховому  случаю с Обслуживающей компанией.

- по репатриации  к месту постоянного проживания;

- по погребению  за границей.

Стоимость туристической страховки напрямую зависит от срока страхования (от 1 дня до года), от величины страховой суммы на одного застрахованного человека (от 15000 евро до 100000 евро, в некоторых компаниях страховая сумма может быть еще выше), от продолжительности поездки, от территории действия полиса (это может быть как группа стран, так и конкретно оговоренные государства, от возраста путешественника, а так же от цели поездки, стоимость полиса для поездок, предполагающих спортивный отдых (горные лыжи, сноуборд, велоспорт, рафтинг) выше, и еще выше, если предполагаются занятия рискованными видами спорта (парашютный, поло, спортивные гонки, парапланеризм, дельтапланеризм, альпинизм).

 

 

Заключение

 

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.