Медицинское страхование в РФ

88

Содержание

Введение……………………………………………………………………………...3

1. Теоретические основы организации медицинского страхования в Российской Федерации……………………………………………………………………………8

1.1. Сущность и назначение медицинского страхования…………………………8

1.2. Виды медицинского страхования…………………………………………….15

1.3. Правовое регулирование медицинского страхования в России, его значение и социально-экономические последствия………………………………………...26

2. Специфика деятельности страховой медицинской компании на примере Астраханского филиала ЗАО «МАКС»…………………………………………...33

2.1. Краткая характеристика организации и общие положения организации медицинского страхования, регулирующие деятельность ЗАО «МАКС»……..33

2.2. Фонды и резервы страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования……………………………………….43

2.3. Доходы и расходы страховой медицинской организации Астраханского филиала ЗАО «МАКС»…………………………………………………………….49

3. Перспективы развития медицинского страхования…………………………...57

3.1. Особенности и преимущества медицинского страхования в зарубежных странах……………………………………………………………………………....57

3.2. Предложения по совершенствованию регулирования медицинского страхования на примере Астраханского филиала ЗАО «МАКС» и перспективы его развития…………………………………………………………………………66

3.3. Единый страховой полис для России как одно из направлений совершенствования медицинского страхования…………………………………77

Заключение………………………………………………………………………….83

Список литературы…………………………………………………………………89

Приложения………………………………………………………………………....92

Введение

Социальная политика в развитых странах с рыночной и социально ориентированной экономикой в качестве важнейшего своего атрибута включает систему обязательного социального страхования. Ее роль и значение для социальной защиты населения являются ключевыми. Экономические, медицинские и социальные функции социального страхования позволяют справедливо и эффективно распределять финансовые ресурсы для работающих и членов их семей, оказывать медицинскую и социальную помощь в случаях наступления для них социальных рисков.

Многовековой опыт человечества показал, что образование, медицина, физическая культура, социально ориентированная экономика способны вносить весомый вклад в формирование человеческого в человеке, делая его благоразумным, добродетельным, счастливым в счастье других, свободным в свободе других, интересным для окружения. Однако в сегодняшней политико-экономической ситуации в нашей стране именно здоровье нередко становится причиной отрицательных умонастроений, психологически-социального напряжения.

С начала 90-х годов XX века в России осуществляется возвращение к принципам рыночной экономики. В условиях рынка и увеличения дифференциации граждан по доходам становится все более труднодостижимой задачей осуществление закрепленного права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи - прежде всего из-за уменьшения средств бюджета.

При характеристике современного социально-экономического положения общества главное внимание принято уделять снижению доходов населения, ухудшению состояния производства, жилищной сферы и другим вопросам. Однако, как бы сложно не обстояло дело с решением этих вопросов, население, главным образом, обеспокоено не этим, а состоянием своего здоровья, которое, по их мнению, вызывает серьезные опасения.

Каждый родившийся в России человек имеет право:

- родиться здоровым;

- быть здоровым;

- на качественные условия жизни;

- на участие в жизни общества.

Современное здравоохранение России стоит на пороге трансформации в новую систему, обусловленную созданием программы медико-социального реформирования здравоохранения, позволяющей в условиях формирования рыночных отношений в России личное здоровье человека сделать фактором, всецело определяющим комфортность его существования в обществе.

Продолжается интенсивный поиск приемлемой модели отечественной системы здравоохранения, модели взаимоотношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг, модели, которая в наивысшей степени была бы адекватна изменяющимся общественным реалиям.

В ХХ веке на долю России выпало больше всего испытаний (две мировые войны, гражданская война, другие ограниченные войны, голод, лишения и эпидемии), особенно в самом конце века, когда произошел развал единого государства, развал экономики, кризис социальной сферы, в том числе и системы здравоохранения.

Резко ухудшились демографические и медико-социальные процессы, сложилась реальная угроза выживанию и развитию народа, угроза национальной безопасности России в настоящее время и особенно в будущем.

Россия опережает большинство стран мира по таким экстенсивным показателям развития системы здравоохранения, как число врачей и больничных коек на 100 тыс. населения. Однако коэффициент смертности населения Российской Федерации, наоборот, значительно выше, чем в абсолютном большинстве индустриально развитых стран. В частности, по количеству смертей на 100 тыс. человек от инфекционных и паразитарных болезней Россия опережает практически все европейские страны. Приобретает характер эпидемий распространение туберкулеза, острых кишечных инфекций (особенно бактериальной дизентерии), сифилиса и других, относимых к разряду социальных.

Несмотря на то, что частота обращений за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения снижается, она остается достаточно высокой и зависит, прежде всего, от состояния здоровья населения. Что можно объяснить, в частности, утратой доверия к медицинским службам государственных учреждений.

Большинство населения уровнем медицинской помощи не удовлетворено. В наибольшей степени неудовлетворенность населения вызывает невнимательность со стороны медперсонала, на втором месте - организация приема пациентов, на третьем – качество медицинского обслуживания, на четвертом – квалификация врачей.

Нерешенность самых насущных проблем российского здравоохранения и настоятельная потребность в осуществлении радикальных преобразований в системе управления его развитием в условиях ограниченных финансовых ресурсов вызывают необходимость в системе оценки и обеспечения эффективности их использования.

Социальное страхование – это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Среди них - создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве); организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование); создание новых рабочих мест (страхование по безработице); проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд социального страхования, фонд ОМС) – это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ни чем иным как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков как безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.

Актуальность в том, что социальное страхование и, прежде всего, основной ее компонент – социальное медицинское страхование, в том числе и добровольное, признаны в цивилизованном мире основным и неотъемлемым правом человека, предусмотренным 22-й статьей Всеобщей декларацией прав человека.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья; цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Четко определено, что обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, что соответствует второму варианту построения отношений по п. 2 ст. 969 ГК РФ.

Вышесказанное определяет актуальность анализа возможных форм и  механизмов  медицинского страхования на разных уровнях страхования: федеральном, региональном, а также исследование возможных направлений развития и совершенствования добровольного медицинского страхования.

Объектом исследования является медицинское страхование как элемент социальной защиты населения.

Предметом исследования являются социальные аспекты медицинского страхования в Российской Федерации.

Целью исследования является определение перспективных направлений развития медицинского страхования как элемента социальной защиты населения.

Достижение данной цели предусматривает решение следующих задач:

- рассмотреть сущность и механизмы появления страхования в России;

- изучить историю развития медицинского страхования;

- проанализировать классификацию и особенности медицинского страхования;

- рассмотреть нормативно-правовое регулирование медицинского страхования как основы защиты прав граждан;

- изучить особенности медицинского страхования в зарубежных странах;

- ознакомиться с особенностями медицинского страхования на примере страховой компании ЗАО «МАКС» и предложить пути совершенствования регулирования медицинского страхования.

Методы исследования:

− обзорно-аналитическое изучение литературы по теме исследования;

− количественный и качественный анализ статистических данных.

Научная новизна исследования состоит в том, что данная работа является комплексным исследованием, посвященным социальным аспектам медицинского страхования в Российской Федерации.

1. Теоретические основы организации медицинского страхования в Российской Федерации

1.1. Сущность и назначение медицинского страхования

Можно выделить три основных этапа становления российской практики обязательного медицинского страхования: этап формирования предпосылок практики, этап становления ее организационных форм, современный этап функционирования ОМС [5, с. 123].

Началом первого этапа следует считать вторую половину XIX столетия. Отмена крепостного права в России стимулировала миграцию крестьян из сел в города. Активный рост заводского и фабричного производства, становление промышленного и торгового капитала привели к увеличению численности рабочих, занятых на производстве, и сформировали острую необходимость в страховании, прежде всего от болезни и от несчастных случаев. Создание добровольных обществ взаимного страхования стало откликом на потребности рабочих, а Закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах» (1861) институционально закрепил первые принципы обязательного медицинского страхования рабочих.

Выделение второго этапа в становлении ОМС обусловлено формированием новых организационных форм – больничных касс, инициатором которых становится государство. Значительную роль в их появлении сыграла германская модель страхования, которую принято считать первой системой обязательного медицинского страхования. Она получила свое утверждение с принятием «Закона о страховании рабочих на случай болезни» в 1883 г., ставшего первым в системе социальных законов, провозглашенных канцлером Германии Отто фон Бисмарком [8, с. 56].

В России «Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев» был принят в 1912 г. Согласно Закону участнику больничной кассы оказывалась первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторное лечение, родовспоможение и больничное лечение с полным содержанием. Больничные кассы в России учреждались на основании устава. Управление ими осуществляло общее собрание уполномоченных, состоящее как из рабочих, так и из представителей владельца предприятия. Страховая касса «брала на себя» функцию организации и финансирования медицинской помощи. Страховой фонд складывался за счет средств работников и владельцев предприятий. Для регулирования и контроля деятельности больничных касс была создана система надзора, высшим органом которой стал страховой совет (совет по делам страхования рабочих).

Дальнейшее развитие больничные кассы получили в 1917 г. с появлением ряда законодательных документов (Декларация о введении полного социального страхования, Декрет «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование», Положение о страховании на случай болезни), в соответствии с которыми: во-первых, расширяется круг застрахованных (наемные рабочие, городская и сельская беднота) и соответственно, увеличивается «нагрузка» на больничные кассы; во-вторых, отменяются страховые взносы на медицинскую помощь со стороны застрахованных и вся финансовая нагрузка ложиться «на плечи» предпринимателей и государства, что ведет к обязательной централизации больничных касс, усилению общественного контроля над движением денежных потоков; в-третьих, расширяется спектр функций больничных касс, в поле деятельности которых включается организация медицинского обслуживания и экспертиза его качества, а позже и иные виды страхования (страхование на период старости, вдовства, сиротства, безработицы). В 1918 г. принят Декрет о социальном обеспечении трудящихся, в котором страхование заменяется обеспечением [9, с. 132].