Медицинское страхование в РФ

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы государственных гарантий, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании ОМС между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Источниками формирования запасного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от ТФОМС, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании ОМС;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании ОМС между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной программы государственных гарантий.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы государственных гарантий, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Источниками формирования данного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от ТФОМС, в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией;

- 70% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховой медицинской организацией.

К таким мероприятиям относятся:

- пропаганда здорового образа жизни;

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

- развитие первичной медицинской помощи;

- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

- повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;

- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;

- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При этом не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. Страховой медицинской организации следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной ТФОМС.

ТФОМС обеспечивает контроль за формированием и использованием резервов по обязательному медицинскому страхованию.

На основании данных бухгалтерского баланса ЗАО «МАКС» за 2008, 2009 и 2010 годы сумма резервов по обязательному медицинскому страхованию у компании составила:

- в 2008 году: 27291000 руб.;

- в 2009 году: 211125000 руб.;

- в 2010 году: 607481000 руб.

Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается решением Правления ТФОМС и указывается в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Согласно ст. 27 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора об оказании медицинских услуг населению в процессе проведения медицинского страхования. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Суммы средств ОМС, остающиеся в распоряжении страховых медицинских организаций после неполной оплаты счетов медицинских учреждений на основании рекламаций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации и должны учитываться ей в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений ЛПУ с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

Сумма средств, обобщенных после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи (сумма удержаний по рекламациям), используется следующим образом:

- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС обеспечивает контроль адресного и целевого назначения средств, направляемых на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг.

Резервы страховой медицинской организации не подлежат изъятию.

2.3. Доходы и расходы страховой медицинской организации Астраханского филиала ЗАО «МАКС»

Доходом страховщика называется совокупная сумма денежных поступлений на его счета в результате осуществле­ния им страховой и иной не запрещенной законодательством деятельности. К расходам страховой организации относятся затраты, связанные с осуществлением ее деятельности по видам операций. Определение доходов и расходов страховых организаций регламентируется ст. 293 и 294 гл. 25 Налогового кодекса РФ. Так, в соответствии со ст. 293 Налогового кодекса РФ, к доходам страховых организаций относятся:

- доходы от страховой деятельности:

- страховые премии (взносы) по договорам страхования, сострахования и перестрахования. При этом страховые премии (взносы) по договорам сострахования включаются в состав доходов страховщика (состраховщика) только в размере его до­ли страховой премии, установленной в договоре сострахования;

- суммы уменьшения (возврата) страховых резервов, образованных в предыдущие отчетные периоды с учетом изменения доли перестраховщиков в страховых резервах;

- вознаграждения и тантьемы (форма вознаграждения страховщика со стороны перестраховщика) по договорам перестрахования;

- вознаграждения от страховщиков по договорам сострахования;

- суммы возмещения перестраховщиками доли страховых выплат по рискам, переданным в перестрахование;

- суммы процентов на депо премий по рискам, принятым в перестрахование;

- доходы от реализации перешедшего к страховщику в соответствии с действующим законодательством права требования страхователя (выгодоприобретателя) к лицам, ответственным за причиненный ущерб;

- суммы санкций за неисполнение условий договоров страхования, признанные должником добровольно либо по решению суда;

- вознаграждения за оказание услуг страхового агента, брокера;

- вознаграждения, полученные страховщиком за оказание услуг сюрвейера (осмотр принимаемого в страхование имущества и выдачу заключений об оценке страхового риска) и аварийного комиссара (определение причин, характера и размеров убытков при страховом событии);

- суммы возврата части страховых премий (взносов) по договорам перестрахования в случае их досрочного прекращения;

- другие доходы, полученные при осуществлении страховой деятельности;

- доходы от инвестиционной деятельности:

- доходы от размещения средств страховых резервов и собственных средств;

- прочие доходы;

- доходы от финансовой и иной деятельности:

- суммы, поступившие в погашение дебиторской задолженности, списанной в предыдущие периоды на убытки;

- списанная кредиторская задолженность;

- проценты к получению;

- внереализационные доходы;

- другие виды доходов и поступлений, относимые в соответствии с действующим законодательством на финансовые результаты.

Следует отметить, что существуют различные классификации расходов страховой организации и различные трактовки понятия себестоимости страховых операций.

Себестоимость страховых операций в широком смысле означает совокупность всех затрат страховщика на оказание страховой услуги, как непосредственных - страховых выплат и расходов на ведение дела, так и различных отчислений, предусмотренных действующим законодательством. Под себестоимостью в узком смысле понимаются расходы страховой организации на ведение дела.

Состав и структуру расходов страховщика определяют два экономических процесса: погашение обязательств перед страхователями и финансирование деятельности страховой организации. В связи с этим в страховом деле принята следующая классификация расходов:

- расходы на выплату страхового возмещения и страховых сумм;

- отчисления и резервы взносов;

- отчисления на предупредительные мероприятия;

- расходы на ведение дела, предназначенные для финансирования деятельности страховой организации. Состав расходов на ведение дела в российских страховых организациях также регламентируется Налоговым кодексом РФ.

Таким образом, к расходам страховой организации относятся расходы, понесенные при осуществлении страховой деятельности:

- суммы отчислений в страховые резервы (с учетом изменения доли перестраховщиков в страховых резервах), формируемые в соответствии с законодательством о страховании в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятель­ностью;

- страховые выплаты по договорам страхования, сострахования и перестрахования: выплаты рент, аннуитетов, пенсий и прочие выплаты, предусмотренные условиями договора страхования;

- суммы страховых премий (взносов) по рискам, переданным в перестрахование. Данные положения настоя­щего подпункта применяются к договорам перестрахования, заключенным российскими страховыми организациями с рос­сийскими и иностранными перестраховщиками и брокерами;

- вознаграждения и тантьемы по договорам перестра­хования;

- суммы процентов на депо премий по рискам, переданным в перестрахование;

- вознаграждения состраховщику по договорам сострахования;

- возврат части страховых премий (взносов), а также выкупных сумм по договорам страхования, сострахования и перестрахования в случаях, предусмотренных законодательством и (или) условиями договора;

- вознаграждения за оказание услуг страхового агента и (или) страхового брокера;

- расходы по оплате организациям или отдельным физическим лицам оказанных ими услуг, связанных со страховой деятельностью, в том числе:

- услуг актуариев;

- медицинского обследования при заключении договоров страхования жизни и здоровья, если оплата такого меди­цинского обследования в соответствии с договорами осу­ществляется страховщиком;

- детективных услуг, выполняемых организациями, имеющими лицензию на ведение указанной деятельности, связанных с установлением обоснованности страховых выплат;