Костно-суставная форма туберкулеза. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

Рентгенограмма: определяется деструкция тел позвонков - признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.

3. Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.

7.1.1 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника.

Гематогенный остеомиелит тел позвонков отличает

• характерно более редкое образование абсцесса, сопровождающегося подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикация, усиление боли;
• ОАК: высокая СОЭ, лейкоцитоз с выраженной нейтрофильной реакцией;
• Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже - трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб;
• Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Брюшнотифозный спондилит - редкое заболевание

• локализация: поясничный отдел позвоночника;
• клиника: боли вскоре после перенесенного тифа;
• рентгенодиагностические признаки: разрушение межпозвоночного диска, незначительная поверхностная деструкция соприкасающихся поверхностей позвонков, остеосклероз, окостенение связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого костного конгломерата (блока) пораженных позвонков.

Сифилитическое поражение позвоночника

• ночные боли, наличие других проявлений сифилиса;
• положительная реакция Вассермана;
• рентгенография выявляет резкий остеосклероз и хаотические остеопериостальные наслоения пораженных позвонков.

Актиномикоза позвоночника

• образование множественных воспалительных инфильтратов в области позвоночника, в центре которых возникают точечные свищевые отверстия, а гнойные выделения из них содержат друзы;
• Рентгенологически определяется распространенная костная деструкция в виде множественных мелких узур, окруженных склеротическими участками.

Гемангиома тел позвонков - сосудистую опухоль, развитие которой сопровождается главным образом:

• неврологическими нарушениями;
• болями, корешковыми и спинномозговыми расстройствами;
• Рентгенологическая картина опухоли своеобразна;
• Она характеризуется изменением костной структуры, приобретающей ячеистый характер с утолщенными костными балками между ячейками.

Развивающаяся опухоль может разрушить  заднюю замыкательную пластинку  и, проникнув в позвоночный канал, сдавить спинной мозг, вызвав тем самым нарушение его функции. Межпозвоночные пространства (диски) при гемангиоме обычно не изменены.

Кистозная форма остеокластобластомы

• проявляется болями, часто приобретающими выраженный характер;
• характерны спинномозговые нарушения.
• Рентгенологическим признаком служит наличие эксцентрического вздутия какой-то части тела позвонка ячеистого или бесструктурного характера, на рентгенограмме иногда напоминающее тень натечного абсцесса, прилежащего к позвоночнику. Соседние межпозвоночные пространства остаются не измененными.

Метастатические опухоли - вторичные злокачественные новообразования, возникающие в результате заноса опухолевых клеток из первичного пораженного органа.

проявляются главным  образом двумя признаками:

• постоянными болями;
• неврологическими расстройствами вплоть до параличей конечностей и тазовых органов;
• Рентгенография в таких случаях выявляет костную деструкцию, распространяющуюся не только на тело позвонка, как это наблюдается при туберкулезе, но и на другие участки, в частности на дужки.
• Опухолевый процесс сопровождается появлением паравертебрально плотной, бугристой тени, по внешнему виду отличающейся от перифокального натечного абсцесса, которому присуща овальная форма и ровность контуров.

7.1.2 Лечение туберкулезного спондилита

Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия  на организм и возбудителя болезни  с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается  санаторно-климатическим и антибактериальным  лечением, местное - ортопедическими мероприятиями.

Санаторно-климатическое лечение  предусматривает использование  трех факторов: строгого режима, рационального  питания, аэрогелиотерапии.

Хирургическое лечение

Показания

• очаговый специфический процесс, а также вызванные им осложнения в виде абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;
• нарушение анатомической целостности, опороспособности и прогрессирование деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.

Виды операций:

1. радикально-восстановительные - при ранних формах заболевания

• абсцессотомия
• некрэктомия
• резекция тел позвонков;

2. реконструктивные - при запущенных формах и последствиях перенесенного спондилита - костно-пластические операции;

3. корригирующие - для устранения или снижение деформации позвоночного столба

• редрессация
• удаление разрушенных позвонков;

4. лечебно-вспомогательные - создание наиболее благоприятных условий и повышение адаптивных возможностей организма в борьбе с заболеванием

• костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника,
• фистулотомии

 

7.2 Туберкулёзный коксит

7.2.1 Общие сведения

Развитие туберкулезного коксита в преартритической фазе вначале клинически будет проявляется:

1. местным суставным дискомфортом;

2. позднее будут присоединяться  непостоянные и нарастающие по интенсивности боли в области поражения.

Болевой синдром с иррадиацией в область бедра и коленного сустава. Со временем появляется:

• нарушение походки;
• чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки;
• наступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе.

Данные осмотра:

• пальпаторно: болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою - воспалительные изменения в виде ограниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тканей.
• Общее состояние больного, как правило, удовлетворительное

Рентгенологическая картина: в метаэпифизах костей сустава определяется очаг в виде участка разрежения губчатого вещества или в виде полости округлой или овальной формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться секвестры или уплотненные казеозные массы.

Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и затихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани сустава.

Клинические проявления:

• усиление болей в суставе, их отчетливая связь с попыткой активных движений;
• появление симптомов общей интоксикации; 
• определяются различной степени выраженности воспалительные изменения в области пораженного сустава: повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утрата активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи.
• натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое расположение абсцессов.

Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, достигают  наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические  изменения в виде гипотонии и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.

Рентгенологические изменения: сужение, а затем исчезновением суставной щели, появление и прогрессирование вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопороз, уплотнением и увеличением контуров суставной сумки, расширением прослойки между суставной сумкой и ягодичными мышцами. При этом в костях таза соответственно локализации первичного костного очага формируется глубокая деструктивная полость, открытая в сустав.

Для затихания пат. процесса характерно снижение его активности с уменьшением болей и купированием местных воспалительных проявлений с сохранением анатомо-функциональной недостаточности сустава. При рентгенографии: выявляется прекращение костной деструкции и развитие репаративных процессов, которые проявляются уменьшением остеопороза, четкими контурами разрушенных участков костей. Наряду с этим часто выявляют остаточные очаговые изменения в костях сустава в виде каверн или бухтообразных углублений, содержащих уплотненные казеозные массы или секвестры.

Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалительным процессом в суставе.

Клинические проявления:

• болевой синдром различной степени выраженности;
• ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конечности.

Рентгенологические изменения: отмечается значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками.

7.2.2 Дифференциальная диагностика

1. кокситами неспецифической природы

• гнойными;
• посттравматическими;
• ревматоидными;
• инфекционными.

2. дегенеративно-дистрофическими заболеваниями

• асептическим некрозом головки бедренной кости;
• коксартрозами различного происхождения.

3. опухолями тазобедренного сустава.

 

7.3.Туберкулёзный гонит

7.3.1 Общие сведения

В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника.

Конечность в вынужденном положении - согнута в коленном суставе. Образуются свищи, через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще, чем на здоровой (симптом Александрова).

Рентгенологическое исследование: определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.

7.3.2 Дифференциальная диагностика

1. хронические синовииты

2. эпифизарный остеомиелит: 

• кратковременные подъемы температуры тела в начале заболевания до фебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом;
• рентгенологически - наличие участка деструкции губчатого вещества, окруженного зоной склероза,

3. опухолями эпифизов костей, образующих коленный сустав

• быстрое нарастание клиники, сопровождаемое разрушением компонентов сустава, размытость рентгенологических границ, однополюсность поражения, постоянные боли в суставе, особенно в ночное время, отсутствие воспалительных изменений.