Клещевой энцефалит, клинико-эпидемиологические особенности у детей

Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции характеризуются масштабностью  распространения, этиологическим полиморфизмом (бактерии, вирусы, простейшие, риккетсии), многогранностью нозологических форм и клинических проявлений. Природные очаги клещевых инфекций распространены практически повсеместно, но ограничены ареалом распространения иксодовых клещей. Характерным является непрерывное возрастание численности клещей в природных лесах и формирование новых антропургических очагов. Существенные различия клинических проявлений клещевых инфекций в различных регионах Европы, Азии и Америки объясняется наличием генетического полиморфизма бактериальных и вирусных возбудителей клещевых инфекций. Сегодня доказано, что клещи, обитающие в лесах, садоводствах, парках могут быть заражены различными возбудителями, такими как вирусом клещевого энцефалита, спирохетой — боррелиями, риккетсиями, эрлихиями и простейшими — бабезиями. Имеются данные о высокой инфицированности клещей-переносчиков — от 20 до 60%. Нарастает микст-зараженность клещей до 15%, причем преобладают триинфекции. Среди заболевших дети составляют 10-15%. При укусе человека инфицированным клещом развивается инфекционный процесс с полиорганным поражением, не всегда специфичный для этиологического агента и заболевание может манифестировать через несколько месяцев от момента укуса с формированием хронического течения. Рост заболеваемости, общность источников и механизмов инфицирования, разнообразие клинических форм, высокая частота персистенции возбудителей и хронизации инфекций, несовершенство терапевтических подходов, прогностических критериев и средств профилактики явились основанием для глубокого всестороннего анализа различных нозологических форм клещевых инфекций у детей.

Среди острых клещевых нейроинфекций у детей ведущее значение имеет иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) (67,3%) по сравнению с клещевым энцефалитом (КЭ) (20,1%) и микст-инфекцией (12,6%). Заболеваемость ИКБ среди детей в целом по России составляет 3,2 на 100 000 детей до 13 лет, хотя в различных регионах может существенно отличаться, к примеру — в Санкт-Петербурге составляет 5,87 на 100 000 детей. В настоящее время обнаружено 13 геновидов боррелий в рамках единого вида Borrelia burgdorferi sensu lato, причем доказана патогенность для человека 3-х геновидов B.Afzelii (преимущественно мигрирующие эритемы и поражение сердца), B. Garinii (поражение нервной системы), B.Burgdorferi sensu stricto (преимущественно поражение опорно-двигательной системы). Инкубационный период  при ИКБ  составляет от 1 до 60 дней. По данным НИИ детских инфекций (2007 г), в 64% случаев ИКБ имеет место эритемная форма, в остальных (36%) — безэритемная.  Симптомами ранней диссеминации боррелий (1-3-я неделя от момента укуса клещом) являются общеинфекционный (подъем температуры тела, интоксикация, утомляемость — 40-58%), регионарный лимфаденит (100% случаев), миалгии — 16%, артралгии — 33%, артрит — 10%, кардиопатии -16%, дерматоборрелиоз -25% (мигрирующая эритема (множественная), доброкачественная лимфоцитома кожи), офтальмоборрелиоз — 11% (хориоретинит, неврит зрительного нерва, увеит, конъюнктивит), гепатит — 7%. Следует отметить высокую частоту нейроборрелиоза -  до 76%, причем, до 10% составляет менингит, менингорадикулоневрит (18%), энцефалит (9%), миелит (5%), цереброваскулярные нарушения (12%), миозит (7%), краниальные невропатии (32%), синдром Баннварта (29%), цефалгии  (42%). Характерным является зависимость клинических проявлений от возраста  с преобладанием симптомов интоксикации, лихорадки, полиаденита, гепатомегалии, относительно редкой хронизацией процесса (15%) в возрасте 3 мес — 6 лет по сравнению с детьми школьного возраста, у которых при более легком течении заболевания в раннюю стадию в последующем в 43% случаев развиваются хронические формы.  Характер течения ИКБ определяется клинической формой. Так, при эритемной форме в 77% случаев заболевание имело гладкое течение с выздоровлением через 6-19 дней, а в 23% — хроническое, тогда как при безэритемной — 58% и 42% соответственно. Хронические формы ИКБ развиваются через 3-6 мес, возможно через 1-5 лет после острого периода, встречается первично-хроническое течение.

Анализ случаев хронических форм ИКБ, прошедших через клинику нейроинфекций НИИДИ за последние 3 года, позволил выявить существенное преобладание нейроформ (до 54,1%) по сравнению с поражением кожи (12,5%), сердца и суставов (10,4%), печени (2%). В структуре хронического нейроборрелиоза превалируют энцефалопатии (37,1%), полирадикулонейропатии (34,2%), эпилептический синдром (8,6%), демиелинизирующие лейкоэнцефалиты (5,7%), лейкомиелиты (5,7%), характеризующиеся медленным подострым поражением нервной системы, которое манифестирует через месяцы и годы после начала заболевания, часто после длительного латентного периода, что при поздней диагностике и неадекватности лечения в 100% случаев приводит к инвалидизации пациентов.

Верификация диагноза осуществляется с помощью лабораторных методов ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ИФА (иммуноферментный анализ) с определением иммуноглобулинов классов G и М в крови и цереброспинальной жидкости (при подозрении на нейроборрелиоз). Применение серологических методов значимо с 11-15 дня болезни. В диагностике большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза:  факт укуса клеща или употребление сырого козьего молока, пребывание в зеленой зоне, а также сезонность заболевания. Возможно трансплацентарное заражение с развитием  множественных кардиоваскулярных пороков, недоношенности, мертворождение (у нелеченных матерей), гидроцефалия, синдром внезапной смерти (Mc.Donald, 1989, Sohdebirder, 1985), при инфицировании в 3 триместре — тяжёлый врождённый сепсис: бледность, гепатоспленомегалия, петехии, тромбоцитопения, гипербилирубинемия (Shirts, 1983), гемангиомы и дисплазии бедра (Maraspin (1996).

В лечении ИКБ используют различные антибактериальные препараты (Табл.1).

Таблица 1.

Этиотропная терапия иксодового клещевого боррелиоза

Опыт показывает эффективность раннего парентерального  применения цефалоспоринов III поколения в течение 10 дней с последующим назначением в течении 3-6 мес пролонгированных пенициллинов с целью закрепления основного эффекта и полной санации организма от боррелиозной инфекции с учетом клинических проявлений острого периода и вовлечения в патологический процесс внутренних органов. В качестве средств патогенетической терапии применяются антигипоксанты, антиоксиданты, ноотропы, ангиопротекторы (при нейроборрелиозе), нестероидные противовоспалительные препараты (при поражении опорно-двигательной системы). Профилактика ИКБ сводится к неспецифической, предполагающей предупреждение покуса клеща и проведение акарицидных мероприятий с целью уничтожения клещей. Химиопрофилактика с помощью применения антибиотиков проводится после обследования клеща (метод ПЦР, ИФА) и при положительных результатах назначаются внутрь в течение  5-7 дней такие антибиотики как амоксиклав, доксициклин, ципрофлоксацин. Более перспективна другая схема химиопрофилактики путем парентерального однократного применения пенициллинов пролонгированного действия: ретарпен 1,2 или 2,4 г или экстенциллин, действие которых продолжается в течение 2-х недель.

Клещевой энцефалит (КЭ)  отличается тяжестью клинических симптомов и течения, возможными летальными исходами, составляющими в различных регионах от 1 до 25%,  и частотой хронизации  до 20-30%  среди общего числа заболевших.  Заболеваемость КЭ колеблется от 2 до 8 на 100 тыс. детского населения в зависимости от региона.  В настоящее время доказано, что передача КЭ возможна через переливание крови, пересадку органов и стволовых клеток, при кормлении грудью, при работе с биологическим материалом в лабораторных условиях, возможна трансплацентарная передача. Общепризнано, что тяжесть течения КЭ во многом определяется  штаммом возбудителя. Наибольшая  частота  тяжелых  резидуальных  проявлений и летальных исходов наблюдается при инфицировании восточными штаммами вируса, наименьшая — при заражении западными (европейскими)  и сибирскими. Установлено, что вирус КЭ относится к семейству Flaviviridae, виду  Prototype virus, к которому относится 3 рода: Flavivirus (вирус желтой лихорадки и около 70 схожих вирусов, имеющих уровень биологического родства до 84%, в том числе и вирус КЭ), Pestivirus (Bovine diarrhea virus) и Hepacivirus  (Hepatitis C virus).  Опыт НИИ детских инфекций, в котором осуществляется более чем 30-и летний мониторинг за клещевыми инфекциями у детей, свидетельствует о том, что   КЭ составляет до 27% в структуре  других  клещевых  инфекций, до 57% приходится на ИКБ, до 1% — на эрлихиоз, до 15% — на микст-инфекцию. Обращает на себя внимание особенность возрастной структуры КЭ: заболевание чаще встречается в школьном возрасте с 7-9 лет — в 32,7%, с 10 до 12 лет — в 24,6%, а с 13 до 17 лет — у 25,7% детей, реже от 1 года до 3 лет — в 3,5 % случаев и от 4 до 6 лет — в 13,5%. Среди больных преобладают мальчики (64,9%). Превалирует трансмиссивный путь инфицирования (67,8%) по сравнению с алиментарным (18,1%).

Диагностика КЭ основывается на данных анамнеза (укус клеща, употребление сырого козьего молока или пребывание в лесной зоне) и лабораторной диагностики, основанной на исследовании крови и ЦСЖ методами иммуноферментного анализа с определением иммуноглобулинов М и G класса и антигена вируса,  полимеразной цепной реакции.  Инкубационный период у больных  КЭ колебался от 1 до 29 дней,   составляя в среднем 13,1 ± 1,2 суток.  Введение противоклещевого гаммаглобулина удлиняет инкубационный период. Заболевание  развивается, как правило,  остро с  подъема температуры до 38-40 °С (38,7 ± 0,8 °С), сохранявшегося в течение 3 — 14 дней.  У  3,5%  детей  до развития лихорадки возможны продромальные симптомы в виде недомогания, снижения аппетита, головной боли и болей в мышцах.  В 8,8% случаев температура имеет двухволновый характер, при котором  первая волна характеризуется  подъемом температуры в течение 2-3 дней, с последующим периодом апирексии, продолжительностью  3-10 дней (в среднем 6,2 ± 3,1 суток). После чего возникает вторая волна, отличающаяся повторным подъемом температуры в течение 5-10 дней (в среднем 5,6 ± 2,2 суток). На второй волне температура повышается до более высоких цифр (в среднем до 38,9 ± 0,6 °С),  чем при первой (в среднем 37,8 ± 0,8 °С). Двухволновый характер температурной кривой чаще наблюдается при алиментарном пути инфицирования у 32,3% детей, но встречается и при трансмиссивном в 8,6% случаев. Среди клинических форм КЭ чаще диагностируются неочаговые — лихорадочная (52%) и  менингеальная (34%)  по сравнению с очаговыми (14%). Хотя структура клинических форм имеет региональные различия. Лихорадочная форма заболевания характеризуется подъемом температуры до 37,5-39,6 °С (в среднем 38,3 ± 0,7 °С) в течение 1-6 дней (в среднем  4,2 ±  2,3 суток) и выраженными симптомами интоксикации в виде вялости, снижения аппетита, иногда головной боли. После нормализации температуры состояние больных полностью восстанавливается.

При менингеальной форме КЭ  наблюдается развитие серозного менингита.  Данная форма заболевания,  как и лихорадочная,  начинается остро с внезапного подъема температуры до фебрильных цифр (38,6±1,1 °С). Однако в дальнейшем, при одноволновом течении — на 2-4 сутки заболевания, а при двухволновом — на 1-2 день второй волны,  присоединяются менингеальные и общемозговые симптомы в виде сильной головной боли, повторных рвот и светобоязни.  У 12,6% детей имеет место нарушение сознания до степени сомноленции, что проявляется выраженной сонливостью в течение суток. Как показывают собственные исследования (Скрипченко Н.В., Моргацкий Н.В.,2006), менингеальная форма КЭ у детей имеет различные варианты течения, отличающиеся наличием и выраженностью общемозгового и менингеального синдромов, общим являлся факт обнаружения в ЦСЖ антигена или РНК вируса КЭ. Возможен условно названный авторами «типичный» вариант, при котором наблюдаются общеинфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы, а также в ЦСЖ определяется плеоцитоз до 300 клеток в 1 мкл лимфоцитарного характера. Данный вариант течения менингеальной формы КЭ имеет место во всех возрастных группах, но чаще (до 50%) встречается у подростков.  «Атипичный» вариант, при котором имеют место выраженные симптомы интоксикации, умеренные общемозговые симптомы, тогда как менингеальные симптомы отрицательные или в 28,4% сомнительные. Несмотря на это, в цереброспинальной жидкости определяется плеоцитоз лимфоцитарного характера до 30 клеток в 1 мкл. «Менингоэнцефалитический» вариант, при котором наблюдается тяжелое состояние ребенка с выраженными симптомами интоксикации и общемозговыми проявлениями, угнетением сознания до уровня сопора, а также определяются различные очаговые симптомы с обратной динамикой в течение нескольких дней. В клиническом анализе крови имеют место выраженные воспалительные изменения, в ЦСЖ выявляется плеоцитоз более 300 клеток в 1 мкл нейтрофильного характера, в среднем 482±71 клеток в 1 мкл, протеинорахия. «Ликворологически асимптомный» вариант, при котором на фоне типичной клинической картины с общеинфекционными, общемозговыми и менингеальными симптомами, наличием общемозговых симптомов и интоксикации, изменения в ЦСЖ отсутствуют, тогда как определяется антиген вируса клещевого энцефалита, и/или РНК вируса КЭ, и/или специфические Ig М, что свидетельствует о проникновении вируса через гематоэнцефалический барьер и его интратекальной репродукции. Выделение последнего варианта является значимым для адекватного курса противовирусной терапии, проводимой при менингеальной форме КЭ с целью предотвращения развития хронического течения инфекционного процесса и профилактики инвалидизации детского населения. Не исключено, что многообразие клинических вариантов менингеальной формы КЭ связано с генотипическим разнообразием вируса КЭ.

При менингеальной форме КЭ имеют место изменения ЦСЖ характерные для серозного менингита. В ЦСЖ  выявляется плеоцитоз  лимфоцитарного или смешанного характера, который колеблется от 30 до 400 · 106 /л (в среднем — 195 ± 89· 106 /л). Белок в большинстве случаев нормальный, а у 27,6% детей умеренно повышен до 0,4-0,66 г/л. Длительность менингеального синдрома составляет 12,2 ± 2,4 суток, температуры — 5,3 ± 2,4 суток. Санация  ЦСЖ наблюдается к  3-4 неделе заболевания. При очаговой форме КЭ по превалированию симптомов поражения головного мозга или ствола и спинного мозга различают менингоэнцефалитическую и полиоэнцефаломиелитическую. У 75 % детей наблюдается менингоэнцефалитическая форма, характеризующаяся симптомами диффузного или очагового поражения полушарий головного мозга и в меньшей степени-ствола  (Табл.2).

Таблица 2.

Частота клинических синдромов при менингоэнцефалитической и полиоэнцефаломиелитической формах КЭ у детей