Клещевой энцефалит, клинико-эпидемиологические особенности у детей

*- достоверные  различия при р<0,05

*- достоверные  различия при р<0,05

При этой форме заболевания, кроме общеинфекционных симптомов, во всех случаях выявляются общемозговые нарушения, характеризующиеся головной болью, многократными рвотами, а также различной степенью расстройства сознания от сомноленции до комы. У 55,6% детей отмечается сомноленция, несколько реже — сопор и кома.  Нарушения сознания  в 61,1%  случаев сопровождается генерализованными тонико-клоническими судорогами, фокальными джексоновскими пароксизмами или их сочетанием. Причем в половине случаев имеют место судороги однократные, у 33,3% детей — повторные, сохраняющиеся в течение 1-3 суток, а в 16,7 % — периодически повторяющиеся  в течение 7-16 суток,  имеющие полиморфный характер и сопровождающиеся миоклоническим гиперкинезом. Очаговая неврологическая симптоматика характеризуется развитием гемипарезов центрального характера со снижением мышечной силы от 1-2 до 4 баллов. В 78% случаев возможны мозжечковые нарушения, в 3% — миоклонии в паретичных конечностях, в мимической мускулатуре лица, глазных яблоках. Миоклонии обычно распространяются  с дистальных отделов конечностей на проксимальные,  развиваются по гемитипу,  иногда усиливаются и переходят  в локальный или генерализованный эпилептический припадок.  Такое течение заболевания,  наблюдающееся у 16,6 % детей, свидетельствует о  развитии эпилепсии Кожевникова уже в остром  периоде заболевания, что по данным литературы и в наших наблюдениях неблагоприятно для прогноза, поскольку в 66,6% случаев  в дальнейшем  отмечается хронизация инфекции и прогрессирование симптоматики. В 22,2% наблюдается поражение черепных нервов (7 и 3 пар),  у 27,8% -корковые расстройства памяти, речи в виде моторной и сенсорной афазии, нарушения письма  и счета. В 89% случаев в  ЦСЖ определяется плеоцитоз смешанного или лимфоциторного  характера, колеблющийся от 15 до 600 × 10 6 / л, составляя в  среднем  126 ± 76 × 10 6 / л, повышение белка до 0,5 ± 0,13 г/л.  При нормальном клеточном составе  ЦСЖ  диагностируются энцефалитические формы КЭ,  что свидетельствует об отсутствии вовлечения в воспалительный процесс оболочек спинного мозга. Длительность температуры при данной форме заболевания колеблется от 10 до 14 суток, общемозговой симптоматики от 3 до 10 дней, очаговых неврологических симптомов — до 1-2 месяцев, санация ЦСЖ наблюдается на 3-4 неделе заболевания.

Полиоэнцефаломиелитическая форма диагностируется значительно реже, чем менингоэнцефалитическая, составляя четверть случаев среди всех очаговых форм заболевания. Проявляется симптомами поражения преимущественно ствола и спинного мозга на уровне шейного или поясничного утолщения. Данная форма характеризуется развитием на 3-4 сутки заболевания  вялых парезов мышц шеи и конечностей на фоне общемозговой симптоматики, наблюдавшейся в 83,3% случаев. Частота и выраженность общемозговых проявлений при данной форме заболевания указывает на более диффузное поражение нервной системы в детском возрасте по сравнению со  взрослыми. Причем, общемозговые симптомы проявляются не только тошнотой, рвотой и головной болью, но и нарушением сознания в 66,6% случаев. Как правило, развитию неврологической симптоматики за 1-2 суток предшествует фебрильная лихорадка и боли в пораженных в дальнейшем мышцах. У 83,3% пациентов отмечается развитие вялых парезов в мышцах шеи и плечевого пояса. Парезы имеют асимметричный характер и превалируют в мышцах, прилежащих к месту присасывания клеща, что указывает на периневральный характер распространения вируса от места первичного аффекта при этой форме заболевания. Слабость и атрофии мышц конечностей прогрессируют в течение 1- 3 недель в среднем — 18,0 ± 6 суток.  Центральные гемипарезы и судороги наблюдаются только в 16,6% случаев.  При шейно-плечевой локализации парезов определяются бульбарные нарушения в виде гнусавости голоса, нарушения речи («каша во рту»), глотания, поперхивания, вытекания жидкой пищи через нос; склонности к брадикардии, нарушения частоты и ритма дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Бульбарные симптомы в 60% случаев сочетаются с поражением других черепных нервов ростральных отделов ствола: 3, 5, 7 и реже — 4, 6, 8 пар. Мозжечковые расстройства, преимущественно в виде атаксии, наблюдаются в половине случаев. Корковые нарушения отсутствуют. Чувствительные расстройства  не определяются.  Следует отметить избирательность поражения двигательных нейронов при КЭ, что проявляется в изолированном поражении двигательных ядер тройничного нерва с развитием слабости жевательной мускулатуры, при сохранении функции чувствительных ядер этого нерва. У всех больных в ЦСЖ  выявляется  плеоцитоз от  40 до 250 × 10 6 / л (в среднем  102 ± 48 × 10 6 / л и    повышение белка от 0,5 до 1,5 г/л (в среднем 0,6 ± 0,22 г/л). После периода прогрессирования параличей на 3-4 неделе отмечается их обратное развитие, сопровождавшееся санацией ликвора.  Во всех случаях восстановление не бывает полным, и после стабилизации отмечается грубая неврологическая симптоматика в виде вялых парезов и мышечных атрофий. Лучевая картина в острую фазу процесса при КЭ представлена синдромом острой воспалительной демиелинизации. В 67% случаев определяется многоочаговое поражение структур головного мозга, наличие одиночного очага не является диагностической редкостью (25%). В 8,3% случаев в острую фазу процесса какие-либо структурные изменения не определяются. Очаги характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и FLAIR ИП. На Т1 ВИ визуализируются лишь единичные изменения в виде участков гипоинтенсивного МР сигнала. Размеры очагов варьируют от нескольких миллиметров до 2 см. Структура очагов однородная, контуры четкие. Наличие перифокального отека не характерно. Признаки объемного воздействия не выражены.  Как правило, изменения локализуются в базальных ганглиях, где тот или иной вариант очагового поражения  выявляется в 66,7%. Кроме того, в патологический процесс часто вовлекается белое вещество гемисфер большого мозга (41,7%), значительно реже изменения затрагивают серое вещество коры (16,7%). Наличие очаговых изменений в мозолистом теле, стволовых структурах и структурах задней черепной ямки встречается сравнительно редко (8,3%). При проведении внутривенного контрастирования признаки нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера отсутствуют.

Хронически-прогредиентное течение заболевания является одним из самых тяжелых исходов КЭ.  Прогрессирование заболевания наблюдается чаще всего  через 3-9 месяцев после острого периода. Хронизация процесса имеет место преимущественно у мальчиков  в возрасте от 7 до 12 лет, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии  гормональной перестройки, характерной для этого возрастного периода, на развитие прогредиентности заболевания. Возможно первично-хроническое течение заболевания. Характерно развитие эпилепсии Кожевникова, реже синдрома полиоэнцефаломиелита отличающегося нарастанием вялых параличей и нарушений функции черепных нервов, может быть их сочетание. При эпилепсии Кожевникова имеют место миоклонические гиперкинезы уже в остром периоде заболевания, стабилизацией и регрессом их  в течение следующих 3-9 месяцев и дальнейшим прогрессированием в виде распространения на другие мышечные группы и нарастания по амплитуде в последующие месяцы. Миоклонии могут появляться в первые через 3-5 месяцев после острого периода. Миоклонический гиперкинез сопровождается развитием симптоматической эпилепсии в виде генерализованных и/или фокальных приступов. Гиперкинезы при их  значительной выраженности  сочетаются с нарастанием парезов и атрофий, вовлеченных в гиперкинез мышечных групп. Миоклонии  во всех случаях преобладают в дистальных отделах конечностей, усиливаясь при эмоциональном и физическом напряжении, при пробуждении и засыпании и практически полностью исчезают во время сна. У больных с эпилепсией Кожевникова может быть нарастание как спастических, так и вялых параличей, что приводит к тяжелой инвалидизации, когда больные не могут самостоятельно передвигаться и себя обслуживать. Как правило, отмечается различной степени выраженности нарушение интеллектуальных функций и психотические расстройства.  Изолированное нарастание вялых параличей является более редкой формой хронизации КЭ и характеризуется развитием парезов мышц шеи, рук, нарушением функции 7, 5, 9, 10, 11 и 12 черепных нервов. Исследование ЦСЖ не выявляет отклонений от нормы показателей цитоза и белка. На МР — томограммах головного и спинного мозга при хроническом течении  КЭ определяются различной степени выраженности атрофия  преимущественно конвекситальных отделов лобных, теменных и  височных долей головного мозга, мозжечка, продолговатого мозга, в меньшей степени — шейного и поясничного утолщения, что проявляется  расширением субарахноидальных пространств и увеличением размеров желудочков мозга. Иногда атрофические изменения имеют асимметричный характер, преобладая в  одном из полушарий головного мозга. В 16,6% случаев выявляются признаки склеротических изменений с развитием частичной облитерации чаще передних рогов боковых желудочков и формирование участков глиоза. При проведении позитронно-эмиссионной томографии головного мозга с исследованием метаболизма  18F-фтордезоксиглюкозы у больных с атрофическим процессом головного мозга определяется различной степени снижение метаболизма, соответствующее зоне атрофии в корковых отделах, а также в таламусах. Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику с поражением вещества головного мозга, вызванном боррелиями (Табл.3).

Таблица 3.

Дифференциально-диагностические лучевые характеристики диссеминированных энцефалитов, вызванных вирусом клещевого энцефалита и боррелиями

Условные обозначения, принятые в таблице (частота встречаемости признака):

Условные обозначения, принятые в таблице (частота встречаемости признака):

«+»   50-100%, «+\-»  20-50%, «-\+»   5-20%,  «-»     <5%

В России профилактика и лечение КЭ в течение многих лет проводится с использованием противоклещевого иммуноглобулина, содержащего специфические антитела к вирусу КЭ в титре 1/80-1/160. Однако данный подход к профилактике и лечению КЭ в настоящее время является дискуссионным, поскольку противоклещевой иммуноглобулин получают из крови доноров, поэтому возможна при его введении передача парентеральных инфекций. Кроме того, в силу своей молекулярной массы иммуноглобулин не проникает через гематоэнцефалический барьер, следовательно не целесообразно его применение при очаговых и менингеальных формах КЭ. Считается, что введение противоклещевого гаммаглобулина, содержащего специфические антитела, способствует нейтрализации вируса. С другой стороны доказано, что  введение высоких доз специфических антител оказывает супрессивное действие на собственный гуморальный иммунный ответ, изменяя нормальное течение инфекционного процесса, и введение низких доз создает благоприятные условия для персистенции вируса в организме. В этой связи использование противоклещевого гаммаглобулина для профилактики и лечения в современных условиях пересматривается. Авторами с 2003 года в детской практике с лечебной целью не применяется противоклещевой иммуноглобулин в силу его низкой эффективности.  Отработана и внедрена в практику терапевтическая тактика КЭ у детей, предполагающая обязательное проведение комплексной терапии: этиотропной, патогенетической и симптоматической. Этиотропная противовирусная терапия включает применение рекомбинантного интерферона (виферона в свечах детям до 3 лет, интераль, реаферон и др. — детям старшего возраста внутримышечно) в сочетании с пероральным курсом рибавирина или амиксина, оказывающих прямое противовирусное действие на РНК- и ДНКовые вирусы. Сроки и дозы определяются возрастом ребенка и клинической формой заболевания. Для закрепления терапевтического эффекта и для коррекции дефицита клеточного Th1 типа иммунного ответа и поддержания противовирусного иммунитета в период ранней реконвалесценции после основного курса этиотропной терапии рекомендуется назначение противовирусного препарата анаферон детский, причем при лихорадочной форме в течение 1 месяца, при менингеальной форме — в течение 3 месяцев, при очаговых и хронических формах до полугода. Сроки назначения определяются средними сроками персистенции вируса КЭ при разных формах, а также сроками сохранения в крови специфических иммуноглобулинов М до сероконверсии в иммуноглобулин G, выявляемой в динамике заболевания. Патогенетическая терапия предполагает применение ИВЛ, противоотечных (маннитол, дексазон, диакарб), антигипоксантных (гипоксен, актовегин), сосудистых (сулодексид, трентал, инстенон), ноотропных  (глиатилин, пантогам) препаратов.     В период поздней реконвалесценции при нейроформах клещевого энцефалита (менингеальной и очаговой) назначается курс нейропептидов (церебролизин) в сочетании с нейровитаминами (нейромультивит, мильгамма). Опыт показывает, что данная терапевтическая тактика способствует предупреждению хронизации инфекционного процесса, ранее достигающей 25% при очаговых формах на фоне традиционного применения противоклещевого иммуноглобулина.

Профилактика КЭ может быть специфической и неспецифической. Специфическая — предполагает проведение вакцинации с помощью вакцин, зарегистрированных в России (Табл.4).

Таблица 4.

Вакцины против КЭ и схемы иммунизации

Эффективность вакцинации колеблется от 80 до 96%. Экстренная специфическая профилактика проводится в течение 3-х дней после укуса инфицированным клещом, в котором при исследовании с помощью ПЦР или ИФА обнаруживают РНК или антиген вируса. В остальных случаях рекомендуется наблюдение за ребенком в течение 1 месяца и с целью повышения неспецифической резистентности организма применение анаферона детского  в дозе по 1 табл. 3 раза/день детям до 12 лет и по 2 табл. 3 раза /день детям старше 12 лет. Собственный многолетний опыт свидетельствует о том, что экстренная неспецифическая профилактика клещевого энцефалита с помощью препарата анаферон детский является эффективной, безопасной и отличается достоверной экономией финансовых средств, что определяет  перспективы ее практического использования, и позволяет рекомендовать ее при организации мероприятий по профилактике клещевого энцефалита, особенно в регионах со спорадической заболеваемостью, где следует отдавать предпочтение химиопрофилактике. Это позволяет существенно упростить систему организации и проведения экстренной профилактики пострадавшим от укусов клещей, предотвратить риск осложнений, связанных с парентеральным введением донорского  противоклещевого иммуноглобулина.