Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

В ходе выполнения оперативного вмешательства производилась коррекция ульнарной девиации. Исследования величины ульнарной девиации проводились аналогично ROM, т.е. до операции и через 1, 3, 6 месяцев после и далее ежегодно. Девиация измерялась в покое, при расслабленной кисти. Также как в случае с ROM базовым исследованием являлось дооперационное, относительно которого проводился анализ изменений ульнарной девиации со временем.

до операции

18 месяцев

1 мес              3 мес              6 мес

Рисунок 27. Динамика ульнарной девиации II, III, IV, V пястно- фаланговых суставов до и через 1, 3, 6 и 18 месяцев с момента операции

Сравнение динамики девиации

70 60 50 40 30 20 10 0

Из данных, представленных на рисунке 27 видно, что предоперационная величина ульнарной девиации различалась для каждого из
суставов, причём с нарастанием её значений по направлению к ульнарной стороне и с течением времени данное различие сохранилось.

Предоперационная средняя величина ульнарной девиации для II ПФС составила 22,4°; для III - 30,8°; для IV - 39,2°; для V - 59,8°. В ходе операции достичь полной коррекции удавалось не всегда. Так 95% II и III ПФС подвергались коррекции в полном объёме, тогда в случаях с V ПФС лишь в 3 случаях была достигнута коррекция ульнарной девиации до 5°.

Несмотря на это, как видно из графиков, после операции во всех суставах происходило уменьшение величины ульнарной девиации. Средняя величина её составляла к первому месяцу: для II ПФС — 1,06°; для III ПФС - 3,3°; для IV ПФС - 3,8°; для V ПФС - 9,8°.

Далее происходит некоторое возрастание величины ульнарной девиации, причём процесс этот более выражен в V ПФС. Так средние цифры ульнарной девиации к шестому месяцу составили для II ПФС - 7,4°; для III ПФС - 9,65°; для IV ПФС - 12,6°; для V ПФС - 17,8°. Далее ульнарная девиация стремится к рецидиву и средние величины за период наблюдения (до 7 лет) составили: II ПФС - 7,96°; для III ПФС - 10,13°; для IV ПФС - 13,36°; для V ПФС-20°.

Учитывая количество проведенных операций, можно произвести анализ изменения в течение времени величины ульнарной девиации в IV и V ПФС, подвергнутых эндопротезированию и артропластике (Рисунок 28, 29).

На рисунке 28 видно, что несмотря на практически равные величины ульнарной девиации, у суставов подвергнутых эндопротезированию этот показатель несколько выше (39,2° против 34,4°). Далее, как и в случае с объёмом движения, после операции происходит резкое уменьшение величины ульнарной девиации до значения 3,9° - при эндопротезировании и 5° - при артропластике. К третьему месяцу происходит некоторое выравнивание данных показателей - по 10° в обоих случаях, к шестому месяцу показатель величины ульнарной девиации в суставах подвергнутых артропластике превышает аналогичный показатель у суставов после эндопротезирования (14,8° против 12,6° соответственно) и, как видно из рисунка имеет тенденцию к возрастанию.

Рисунок 28 Динамика ульнарной девиации IV пястно-фаланговых суставов, подвергнутых эндопротезированию и артропластике до и через 1, 3, 6 месяцев с момента операции

Рисунок 29 Динамика ульнарной девиации V пястно-фаланговых

суставов, подвергнутых эндопротезированию и артропластике до и через 1,3, 6 месяцев с момента операции

—♦— артропластик а

-Я— эндопротезир ование

до операции              1 мес              3 мес              в мес

Аналогично IV ПФС в V ПФС в случае с суставами, подвергнутыми эндопротезированию отмечается большая величина ульнарной девиации - 59,9°, и 44,9° - у суставов перед артроп ласти кой. Аналогично с IV ПФС после операции происходит резкое падение величины ульнарной девиации до цифр: 9,8 у суставов после эндопротезирования и 7,4 у суставов после артропластики. К третьему месяцу происходит выравнивание данных показателей а к шестому месяцу после операции величина ульнарной девиации у суставов после артропластики уже превышает аналогичную величину у суставов после эндопротезирования (23,9° и 17,8° соответственно, что на 34,5% больше).

3.2.3. Анализ величины дефицита разгибания.

Объём активных движений, безусловно, важнейший показатель успеха оперативного лечения пястно-фаланговых суставов. Но важным является также и функциональность данного параметра, т.е. размещение его на дуге движений. В качестве показателя, который характеризует функциональность объёма движений, в исследовании был выбран дефицит разгибания пястно- фаланговых суставов. Исследование данного параметра проводилось одномоментно с исследование ROM и в те же сроки. Дооперационное исследование являлось базовым для последующего сравнения результатов лечения. Определялись средние значения дефицита разгибания и его динамика с течением времени.

Причём для каждого пальца по отдельности значение дефицита разгибания имеет разное значение. Так для нормального хвата крупных предметов необходимо полное разгибание II и III ПФС.

Рисунок 30 Динамика изменения дефицита разгибания II ПФС через

1, 3, 6 и 18 месяцев после операции.

На рисунках 30-33 даны данные об изменении дефицита разгибания для каждого из суставов.

Из рисунка видно, что также как и в случае с объёмом движения, после операции происходит значительное уменьшение дефицита разгибания во II ПФС. Среднее предоперационное значение величины дефицита разгибания II ПФС составило - 35,33° (8ЕШ2,33°) (от 67° до 5°). После операции среднее значение составило - 0,303° (5Е)±3,52) (от -5° до 10°). Разница составляет - 35,03° (р<0,05). К третьему месяцу среднее значение дефицита разгибания составляет - 1,24° (5ШЗ,99°), прирост на 0,94° (р<0,05), что составляет 409% роста за два месяца. Однако далее, с 3 по 18 месяцы после операции, происходит незначительное увеличение данного показателя, с дальнейшей его стабилизацией на уровне 3,57° (51>±3,12) (р<0,05).

Рисунок 31 Динамика изменения дефицита разгибания Ш ПФС через 1,3,6 и 18 месяцев после операции.

до операции              1 мес              Змее              6 мес              18 мес

В случает с III ПФС отмечается схожая картина. Как видно из графика в каждом случае сразу после операции дефицит разгибания приближался к нулю, среднее его значение к первому месяцу составляет 2,96°, при предоперационном значении 42,93°.

К третьему месяцу у больных происходит незначительное увеличение дефицита разгибания, а у 4 пациентов это увеличение достигло 12° до 25°. При этом среднее значение дефицита разгибания к 3 месяцу составило 5,43°,

Далее с третьего по шестой месяц происходит стабилизация дефицита разгибания. Средняя величина дефицита разгибания составила к шестому месяцу 6,28°. За весь период наблюдения дефицит разгибания стабилизировался на уровне - 6,71

Рисунок 32 Динамика изменения дефицита разгибания IV ПФС через 1,3, 6 и 18 месяцев после операции.

В IV ПФС, по сравнению с III ПФС отмечается увеличение средней предоперационной величины дефицита разгибания до 50,6°. В остальном динамика дефицита разгибания аналогична предыдущим суставам. К первому месяцу после операции у всех пациентов отмечалась значительная редукция дефицита разгибания с 50,64° до 3,77 к первому месяцу. При этом можно заметить, что послеоперационное снижение дефицита разгибания в данном случае более выражено, чем во II и III ПФС (снижение на 46,86° в IV ПФС и 39,96 в III ПФС). К третьему месяцу происходит незначительное нарастание дефицита до угла в 6,23°. К шестому месяцу темп роста замедляется, составляя 1,27° за три месяца, и дефицит разгибания к шестому месяцу составляет 7,5°. При этом, как и в случае с другими суставами и показателями, дефицит разгибания IV ПФС имеет тенденцию к стабилизации на этом уровне.

Рисунок 33. Динамика изменения дефицита разгибания V ПФС через 1,3,6 и 18 месяцев после операции.

По данным на рисунке 33 видно, что дефицит разгибания V ПФС незначительно меньше, чем в IV ПФС (46,4° против 50,6°). После операции, к первому месяцу происходит выраженная редукция дефицита разгибания. Как видно из графика у части пациентов разгибание в первый месяц после

операции достигало отрицательных величин. Динамика изменений соответствовала общей тенденции и к 18 месяцу дефицит разгибания равнялся - 1,67° (SD±0,27, р<0,05).

3.3. Оценка функциональной способности кисти после операции тотального эндопротезирования пястно- фаланговых суставов.

Для изучения исходов оперативных вмешательств, таких как эндопротезирование пястно-фаланговых суставов, наряду с клиническими, рентгенологическими данными используются специализированные оценочные тесты и шкалы. Одной из наиболее признанных в мире1 является оценка функции кисти при помощи, опросника MHQ (Michigan Hand Outcomes Questionnaire), который был использован и в нашей работе. Оценка, функции кисти по MHQ проводилась у всех больных. Тем самым мы имели возможность оценить исходы оперативного лечения больных у пациентов с ревматоидным артритом в различные сроки после оперативного вмешательства и сравнить их с предоперационными данными; и также выявить зависимость объективных данных с данными MHQ.

Согласно инструкции вопросы из блоков общей функции кисти, активности повседневной жизни, общей удовлетворенности и часть вопросов касательно внешнего вида оценивалась напрямую, вопросы из блока о боли и часть вопросов из блока внешнего вида — реверсивно, большее количество баллов соответствовало худшей функции, меньшее — лучшей функции.

Динамика среднего значения индекса MHQ до операции и в различные сроки после оперативного лечения представлены на рисунке 34. Исследование по опроснику в более поздние сроки было осложнено как

прогресс ировани ем основного заболевания, так и последующими операциями в области кисти.

В нашем исследовании, учитывая многообразие клинических проявлений ревматоидного артрита в области кисти, а также то, что опросник содержит блоки, динамика которых менялась неравнозначно, целесообразным оказалось производить анализ исходов оперативного лечения по каждому блоку МНО в отдельности. И даже несмотря на это в нашем исследовании пришлось анализировать единичные ответы. Значения индекса МНС> в различные сроки после операции приведены в таблицах 7-12.

Рисунок 34. Средние значения индекса МН(3 до операции и через 3, 6 месяцев.

Из приведенных ниже данных видно, что среднее значение индекса МНО до операции составило 3,469 (медиана 3,52, верхний квартиль 4,035, нижний квартиль 2,881), далее, как видно из графика, к первому месяцу

среднее значение индекса MHQ падает до среднего значения 2,322 (медиана 2,44; нижний квартиль 1,919; верхний квартиль 2,833). После окончания реабилитации и адаптации больного к новой биомеханике кисти, т.е. к трем месяцам после операции, среднее значение индекса MHQ падает до 1,805 (медиана 1,824; нижний квартиль 1,516; верхний квартиль 2,234). К шестому месяцу среднее значение индекса MHQ падает незначительно - до 1,511 (медиана 1,536; нижний квартиль 1,205; верхний квартиль 1,985).

Рисунок 35. Суммарное значение индекса МН(2 у больных до операции и через 6 месяцев.

300

250

200

150

100

50

г n IO К tt г

-До опер

-6 мес

Таблица 7 Динамика значений индекса МН<2 блока «общая функция кисти» в различные сроки лечения

При анализе данного блока видно, что среднее предоперационное значение индекса МНС) для данного блока составило 3,42 (медиана 3,026; нижний квартиль 2,88; верхний квартиль 4,11); что несколько ниже, чем

среднее значение индекса МНС) в целом для опросника (3,47),, это может говорить нам о том, что нарушение общей функции кисти, несмотря1 на свою значимость, не является главной проблемой пациентов. К первому месяцу после оперативного лечения индекс МНС) падает до среднего значения 2,41 (медиана - 2,3; нижний квартиль - 1,99; верхний квартиль - 2,66). К третьему месяцу индекс МНС> составил 1,933 (Большинство пациентов отметило существенное улучшение функции оперированных суставов.

На вопрос о движениях в запястном суставе большинство пациентов также дало утвердительный ответ, несмотря на то, что сустав лечению не подвергался. Возможно, это объясняется общим улучшением функционирования кисти, что и отмечают пациенты.

Также большинство пациентов отмечает улучшение чувствительности в области кисти, что может быть связано как с объективными причинами — восстановление нормальной* анатомии кисти, удаление воспаленных тканей, так и с чисто субъективным ощущением пациента, который сравнивает чувствительность не с той, которая была до операции, а с той, которая была сразу после неё (большинство операций выполнены по проводниковой анестезией).

Увеличение силы кисти, отмеченное пациентами, как в правой, так и в левой кистях, связано с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в пальцах кисти.

Таблица 8 Динамика значений индекса МН<2 блока «активность повседневной жизни» в различные сроки лечения