Ревматоидный артрит

 

 

2012

 

ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ  И ОРТОПЕДИИ

 

Член-корреспондент 

НАМН Украины

Профессор  А.Е. Лоскутов

 

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ  АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО  АРТРИТА

 

 

Ревматоидный  артрит (РА) – хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани, главным образом – суставов по типу симметричного, постоянно прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита с возможным нарушением структуры и функции других органов и функциональных систем (Кац Я.А., Митрофанов В.А., 2000).

 

 

Приблизительно 30% населения имеют симптомы артрита  и/или боли в спине. Только у 20% пациентов проявления симптомов  достаточно выражены, что заставляет  обращаться их за медицинской  помощью.

Примерно 1 на 5-10 первичных амбулаторных обращений  составляют больные с ревматическими  костно-мышечными нарушениями. 66% пациентов  не старше 65 лет.

Боли в суставах  и позвоночнике – это вторая  причина острой нетрудоспособности  и главная причина хронической  нетрудоспособности населения. С  целью восстановления функции  суставов проводится до 10% всех  хирургических вмешательств.

 

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ

 

 

Затраты в  системе здравоохранения, обусловленные  патологией костно-мышечной системы, в 90-х гг ХХ века составляли 149 млрд. долларов в год, или 2,5% от  валового национального дохода  США.

В США распространенность  ревматоидного артрита среди  населения – 1%, остеоартроза – 5%. Женщины в 3 раза болеют чаще, чем  мужчины.

Почти 50% больных  в течение первых 10 лет от начала  заболевания становятся инвалидами, около 33% больных РА, работающих к  моменту начала заболевания, оставляют  работу в последующие 5 лет.

 

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ

 

 

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ  РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СТРАНАХ  ЕВРОПЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА  ПАЦИЕНТОВ

(по E. Badley, N.Kasman, 2004)

 

 

При классическом  прогрессирующем течении РА эрозивно-деструктивные  изменения в суставах проявляются первые 3- 6 мес. (Яременко О.Б., 2004).

 

12 мес. с начала  заболевания

 

18 мес. с начала  заболевания

 

Рентгенограммы  больной К., 36 лет

 

 

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ

 

В структуре больных, которым ежегодно выполняется эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава, на долю пациентов с ревматоидным артритом этого сочленения приходится от 10 до 15%, при этом риск развития нестабильности и воспалительных осложнений после операции у этого контингента больных превышает 8%, и остается на протяжении последних лет самым высоким среди другой патологии этих суставов, по поводу которой выполняется эндопротезирование.

Гайко Г.В., 2003; Гурьев В.Н., 1987; Лоскутов А.Е. и  соавт., 2002, 2006;

Lachiewicz P., 1997; Odent T., et al., 2005; Petra M., et al., 2003;

 

 

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ

 

• Ежегодная заболеваемость в мире составляет 0,02%.
• После 10 лет болезни 50% больных теряют трудоспособность, из них 10% прикованы к постели и нуждаются в постоянном уходе.

В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989; Ф.И. Комаров и  соавт.,1996;

О.Б. Яременко, 2002, G. Vignon, 1978.

• Поражение тазобедренных суставов наблюдается в 29-50% случаев, носит преимущественно двусторонний характер.

Скляренко  Є.Т. та співавт., 1997; Кац Я.А., Митрофанов  В.А., 2000;

M. Goossens et al., 1988; K. Eberhardt et al., 1995.

 

 

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ: терапевтическое мнение

 

• НПВП лишь облегчают симптомы заболевания, но не влияют на процесс разрушения суставов;
• Только с помощью базисных препаратов можно остановить или замедлить развитие воспалительного процесса в суставах и нарушение их функции и тем самым снизить потребность в приеме НПВП и глюкокортикоидов;
• Назначение глюкокортикоидов является вынужденной и, в большинстве случаев, временной мерой, и польза от применения малых доз этих препаратов значительно превосходит возможные неблагоприятные эффекты.

 

 

• Тактика ортопедического лечения поражений ОДА у больных РА зависит от стадии и активности процесса, тяжести и вида деформации, значимости и степени недостаточности суставов конечности в целом.
• Основными задачами ортопедического лечения являются предупреждение развития деформаций в пораженных суставах, сохранение двигательной активности больного, уменьшение или ликвидация местного воспалительного процесса, устранение функционально невыгодных установок конечностей и восстановление их утраченной функции.
• Функциональные результаты ортопедического лечения больных РА зависят не только от правильно выбранного метода хирургического вмешательства, но и от комплексного рационального реабилитационного лечения в послеоперационном периоде.

Скляренко  Е.Т. и др., 1971; Павлов В.П. И др., 1979;

Герасименко  С.І., 2000; Герасименко С.И. И соавт., 2004;

 

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ: ортопедическое мнение

 

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ  РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

 

• Антипатогенная терапия – препараты, воздействующие на местный процесс, инфекционное начало, нормализующие состояние иммунной системы и др.
• Просаногенная терапия – направлена на повышение активности противовирусной и антибактериальной защиты, нормализацию белкового и других видов обмена.
• Прокомпенсаторная терапия – включает лекарственную или ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ больных.

 

(Кац Я.А., Митрофанов  В.А., 2000)

 

 

Ортопедическое  лечение при РА

 

Консервативное

 

Оперативное

 

«…движение, как  таковое, может по своему действию  заменить любое средство, но все  лечебные средства мира не  могут заменить действие движения» (Тиссо).

 

ЛФК (активные  упражнения и пассивные с помощью  реабилитационных установок)

Использование  шин, аппаратов, спецукладок

Прерывистая  иммобилизация

Физиотерапия

Бальнеотерапия

Массаж

Трудотерапия

Выработка  правильного функционального стереотипа

 

Синовэктомия

Расширенная  синовкапсулэктомия (дебрибмент)

Корригирующие  операции на сухожильно-капсульном  аппарате и костях

Реконструктивно-восстановительные  операции (артропластика, эндопротезирование)

Стабилизирующие  операции (артродез)

 

 

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ

 

На современном  этапе общепризнанна выработка  тактики лечения пациентов совместно  терапевтом-ревматологом и хирургом-ортопедом.

 

В.К. Івченко  та співавт., 2001;

В.Н. Коваленко, Г.А. Проценко, 2002;

О.Є. Лоскутов  та співавт., 2001;

L. Simon, C. Herisson, 1988.

 

 

 

Системный  подход к лечению больных с  ревматоидным артритом

 

РЕВМАТОЛОГ

 

ОРТОПЕД

 

ПАЦИЕНТ С 

РЕВМАТОИДНЫМ

 АРТРИТОМ

 

І стадия

ІІ стадия

ІІІ стадия

 

Базисная терапия

диспансерное 

наблюдение

 

Своевременное  ортопедическое лечение

 

 

Классификация  ревматоидного артрита по Е.Т. Скляренко, В.И. Стецуле

 

І стадия  – синовит;

ІІ стадия - продуктивно – деструктивная:

1 фаза –  экссудативно-пролиферативная;

2 фаза –  пролиферативно – деструктивная;

3 фаза –  деструктивно-склеротическая.

ІІІ стадия  – анкилозирование:

1 фаза –  фиброзный анкилоз;

2 фаза –  костный анкилоз.

 

 

 

ПОДХОДЫ  
К ОРТОПЕДИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

 

І стадия – синовэктомия;

ІІ стадия :

1 фаза –  синовэктомия, частичная артропластика;

2 фаза –  артропластика для суставов верхней  конечности;

эндопротезирование  для суставов нижней конечности.

3 фаза

ІІІ стадия

 

эндопротезирование;

артропластика;

артродез.

 

А.Е. Лоскутов  и соавт., 2002, 2010

 

 

ПОКАЗАНИЯ  К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

 

Абсолютные:

• Стойкие и частот рецидивирующие синовиты, панартриты, теносиновиты, бурситы, не поддающиеся лечению другими методами;
• Выраженные пролиферативные изменения в пораженном суставе;
• Выраженные длительный болевой синдром, обусловленный неспецифическим воспалением или вторичным дегенеративно-дистрофическим изменением в суставах, а также сдавлением нервов, расположенных вблизи патологического очага;
• Контрактуры и анкилозы в порочной и функционально невыгодной установке конечностей, что лишает больного возможности самообслуживания и передвижения;
• Нарушение целостности сухожилий, обусловленное патологическим процессом.

 

 

ПОКАЗАНИЯ  К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

 

Относительные:

• Умеренно выраженные деформации конечности без потери возможности самообслуживания и трудоспособности при стойком болевом синдроме;
• Хроническое, медленно прогрессирующее течение заболевания с достаточными компенсаторными функциональными возможностями конечности;
• Нерезко выраженные пролиферативные изменения с частыми или постоянными умеренными болями в суставе.

 

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

 

Абсолютные:

• Септическое течение ревматоидного процесса, обусловившее тяжелое общее состояние;
• Острая или хроническая гнойная инфекция;
• Соматические заболевания в состоянии декомпенсации;
• Амилоидоз почек.

Относительные:

Хроническое  заболевание почек без выраженного  нарушения функции;

Соматические  заболевания в стадии субкомпенсации;

Возраст 60 лет  и старше;

Высокая или  средняя активность ревматоидного  процесса.

Загородний  Н.В., 1993, 2011

 

 

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ  ПРОБЛЕМЫ ПРИ  ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ  БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

 

• Высокий удельный вес «запущенных» больных с ревматоидным артритом с 3 фазой ІІ стадии и ІІІ стадией.
• Экономические проблемы.
• Гормонозависимость (Кушинг - синдром), влияющая на репаративные процессы.
• Наличие вялотекущего гормонального артрита.

 

 

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ  ПРОБЛЕМЫ ПРИ  ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ  БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

 

• Остеопения и остеопороз, создающие проблемы как для первичной стабилизации искусственного сустава, так и для последующей его эксплуатации.
• Тяжелые деформации и дефекты суставных концов костей, требующие проведения костной пластики и выполнения индивидуального эндопротезирования.
• Максимально индивидуализированная программа до - и послеоперационного ведения больного с РА.

 

 

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ

 

Синовит, не  поддающийся медикаментозной коррекции, является пусковым моментом в  развитии тяжелых дегенеративно-деструктивных  изменений сустава.

Безуспешная  консервативная терапия синовита  требует выполнения ортопедического  вмешательства - синовэктомии, восстановления  функции оперированного сустава  с последующим диспансерным наблюдением  у специалиста - ревматолога.