Методология ценообразования в здравоохранении

Выбор маркеров результативности работы клиники позволяет  менеджерам сопоставлять результаты деятельности с затратами на их осуществление, что дает возможность измерить экономическую эффективность в системе здравоохранения.

1.4. Основные положения по определению стоимости медицинских услуг бюджетных учреждений

Расчет стоимости услуг  следует производить на основе фактических  расходов учреждения (без расходов будущего периода) независимо от источника финансирования с учетом кредиторской задолженности и с корректировкой их на индексы цен или в соответствии с курсом рубля по отношению к свободно конвертируемой валюте. Это позволяет обеспечить ресурсами лечебно-диагностический процесс в соответствии со сложившимися технологическими схемами и уровнем общественно необходимых затрат.

Для расчета стоимости  медицинской услуги структурные  подразделения медицинского учреждения делятся на основные и вспомогательные, оказываемые услуги — на простые, сложные и комплексные, а расходы учреждения - на прямые и косвенные.

К основным подразделениям медицинского учреждения относятся  профильные отделения стационаров, отделения (кабинеты) поликлиник, диагностических центров, параклинические отделения, в которых пациенту обеспечивается оказание медицинских услуг.

К вспомогательным подразделениям относятся общеучрежденческие службы, обеспечивающие деятельность лечебно-диагностических подразделений (администрация, отдел кадров, бухгалтерия, кабинет медицинской статистики, регистратура, аптека, стерилизационная, хозяйственные службы и пр.).

К прямым расходам относятся  затраты, непосредственно связанные  с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания:

• оплата труда основного персонала;
• начисления на оплату труда основного персонала;
• материальные затраты, потребляемые в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.);
• износ мягкого инвентаря в основных подразделениях;
• износ медицинского и прочего оборудования, используемого непосредственно в лечебно-диагностическом процессе.

К косвенным расходам относятся виды затрат, необходимые  для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги:

• оплата труда общеучрежденческого персонала;
• начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала;
• хозяйственные затраты (на материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг, включая затраты на текущий ремонт и т.д.);
• затраты на командировки и служебные разъезды;
• износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях;
• амортизация (износ) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;
• прочие затраты.

Перечисленные косвенные  затраты относят на стоимость  медицинских услуг через расчетные коэффициенты.

При расчете затрат на 1 койко-день учитывается плановое функционирование койки на предстоящий период (по числу плановых койко-дней с учетом планового закрытия коек на ремонт, санобработку и т.д.). Услуги, оказываемые пациенту в профильном отделении стационара (осмотр больного лечащим врачом, медицинские услуги процедурного и перевязочного кабинетов), не относятся к простым, а включаются в койко-дни.

1.5. Расчет стоимости медицинских услуг бюджетных учреждений

Под простой медицинской  услугой в соответствии с основными  положениями по стандартизации в здравоохранении понимается неделимая медицинская услуга, имеющая законченное, самостоятельное лечебное или диагностическое значение. К простым отнесены услуги параклиники, оперативные вмешательства, а также посещения врача.

Расчет стоимости простой  медицинской услуги (С) осуществляется по формуле:

С = С_п + С_к = З_т + Н₃ + М + И + О + П,

где С_п — прямые расходы; С_к — косвенные расходы; З_т — расходы на оплату труда; Н₃ — начисления на оплату труда; М — расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр.; И — износ мягкого инвентаря; О — износ оборудования; П — прочие расходы.

Расчет расходов на оплату труда

Для определения З_т — одной из основных составляющих затрат на медицинскую услугу, необходимы следующие показатели.

Для простых услуг:

- затраты рабочего  времени медицинского персонала  на выполнение каждой медицинской услуги;

• годовой бюджет рабочего времени по каждой категории медицинского 
  персонала;
• коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала 
  на осуществление лечебно-диагностической деятельности.

Для сложных услуг:

- число плановых койко-дней за год в отделениях стационара.

Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывается основная и дополнительная заработная плата основного и общеучрежденческого персонала. К основному персоналу ЛПУ относится врачебный и средний медицинский персонал, непосредственно оказывающий медицинские услуги, к общеучрежденческому — сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, младший медицинский персонал, медицинские регистраторы.

Под основной заработной платой (З_{т осн}) понимается заработная плата, установленная в соответствии со штатными должностями учреждения, начисленная согласно нормативным актам Минздрава России, а также заработная плата научного персонала в части выполнения работы в профильных и лечебно-диагностических подразделениях (лечебно-диагностическая, клиническая надбавка). Заработная плата персонала научных подразделений при расчете стоимости не учитывается.

Под дополнительной заработной платой (З_д) понимаются выплаты компенсационного характера:

• за работу в ночное время;
• за работу в праздничные и выходные дни;
• оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций 
  за неиспользованный отпуск);
• оплата льготных часов подростков;
• доплата за работу с интернами;
• оплата времени прохождения обязательных медицинских осмотров;
• компенсация женщинам, находящимся в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком;
• оплата времени выполнения государственных обязанностей;
• выходные пособия;
• оплата приглашенных консультантов;
• оплата отпусков молодым специалистам перед началом работы;
• оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения 
  квалификации и переподготовки кадров.

В расчетах не учитываются:

• премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений;
• оплата дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам.

Дополнительная заработная плата включается в затраты через  коэффициент (К_д) и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала:

Кд = Зд/Зт.

Коэффициент дополнительной заработной платы определяется на основании расчетов, проведенных учреждением для подготовки сметы.

В настоящее время  дополнительная заработная плата в  зависимости от профиля учреждения колеблется для амбулаторно-поликлинических учреждений в пределах 8-10%, для стационаров — 25-30% от основной заработной платы.

Фонд оплаты труда  основного персонала (З_тосн) представляет собой сумму расходов на оплату труда врачебного (З_тв ) и среднего (З_тс ) медицинского персонала. В общем виде фонд оплаты труда основного персонала равен:

З_т.осн = З_т.вр + З_т.ср

Расчет расходов на оплату труда по конкретной медицинской  услуге (З_тус) проводится раздельно по каждой категории персонала на основании средней заработной платы сотрудников по подразделению в соответствии с тарификационными списками и установленными нормативами трудозатрат на выполнение этих услуг.

З_т.осн = З_т.вр / Ф_р.вр х К_исп.вр х t_вр + З_т.ср / Ф_р.ср х К_исп.ср х t_ср

где З_твр, З_тср — фонд оплаты труда соответствующей категории персонала за расчетный период; Ф_рвр, Ф_рср - фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ) за расчетный период; К_испвр, К_испср — нормативный коэффициент использования рабочего времени соответствующей категории непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур; t , t — время оказания медицинской услуги соответствующей категорией персонала, в УЕТ. Трудоемкость измеряется затратами времени на оказание медицинской услуги; в целях упрощения расчетов целесообразно измерять трудоемкость в УЕТ, приняв время, равное 10 мин, за 1 УЕТ.

В общем виде К_исп определяется по формуле:

К_исп = Ф_исп.вр / Ф_р.вр

где Ф_испвр — фонд использования времени на непосредственное проведение лечебно-диагностической работы. Коэффициенты использования рабочего времени приведены в табл. 8 (если специальность врача не указана в таблице, коэффициент использования его рабочего времени принимается равным коэффициенту, рассчитанному для врача амбулаторного приема, отделения стационара; для медицинских сестер, работающих с врачами, используется коэффициент, рассчитанный для врачей соответствующей специальности); Ф_рвр — установленный фонд рабочего времени медицинского персонала в соответствии

Таблица 1.

Коэффициенты использования рабочего времени

Должность	Коэффициент
Врач амбулаторного  приема, отделения стационара	0,923
Врач-лаборант	0,750
Лаборант, фельдшер-лаборант	0,800
Врач-рентгенолог, рентгенолаборант	0,900
Врач-радиолог	1,000
Врач функциональной диагностики	0,840
Врач ультразвуковой диагностики	0,850
Врач-эндоскопист	1,000
Врач, инструктор по лечебной физкультуре	0,923
Врач-физиотерапевт	0,923
Медицинская сестра по массажу	0,770
Медицинская сестра по физиотерапии	1,120
Врач-психиатр, врач-нарколог	0,923
Врач-судмедэксперт	0,900
Психолог	0,923
Логопед	1,000

 

с указаниями Министерства труда и социального развития России на соответствующий расчетный период.

Итого расходы на оплату труда по конкретной медицинской  услуге (3_т.ус) составляют:   Зтус = Зт х (1 + Ку) х (1 + Кд)

где К — коэффициент  заработной платы общеучрежденческого  персонала; К_д — коэффициент дополнительной заработной платы.

Расчет начислений на заработную плату

Начисления на заработную плату (Н₃) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда. В настоящее время максимальный размер начислений равен 38,5% от оплаты труда:

Н₃.ус = 3_тусх 0,385.

Расчет затрат на медикаменты  и перевязочные средства Расходы  на медикаменты и перевязочные средства (М) включают виды затрат, учитываемых по статье «Медицинские расходы» экономической классификации расходов бюджета (код 110320). Это медикаменты, перевязочные средства, химические реактивы, одноразовые принадлежности, приобретение минеральных вод, сывороток, вакцин, витаминов, дезинфекционных средств и т.п., пленок для рентгеновских снимков, материалов для производства анализов в объеме и номенклатуре, обеспечивающих качественное оказание медицинской услуги, а также расходы по оплате стоимости анализов, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории); оплату доноров, включая питание, приобретение крови для переливания.

Расчеты по учреждению в  целом производятся на основании  данных отчетной формы № 2 «Отчет об использовании сметы расходов бюджетной организации» по фактическим расходам за период, предшествующий расчетному, субсчет 062 — «Медикаменты и перевязочные средства».

Расчеты по подразделениям учреждения производятся по копиям аптечных требований. Однако в случаях, когда учреждение в течение предшествующего периода функционировало в условиях финансового дефицита, при использовании в расчетах данных о фактических расходах закрепляется тенденция недостаточного финансирования и, следовательно, недостаточного ресурсного покрытия производимых услуг.

Для ликвидации этого  недостатка, в целях полного ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса, целесообразно в расчет по данной статье расходов включить технологически необходимые затраты на основании протоколов ведения пациентов, медико-экономических стандартов, нормативных документов: приказов Минздрава СССР от 30.08.91 № 245 «О нормативах потребления этилового спирта медицинскими учреждениями, порядке прописывания, отпуска этилового спирта в ЛПУ и аптеках», от 12.06.84 № 670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению», приложения 36 к постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 20.06.88 № 764 «Расчетные нормы расхода на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях на одного больного в день», инструкций по применению лекарственных препаратов и реактивов. В последующем периоде расчеты производятся на основании фактических расходов по перечисленным выше учетно-отчетным формам. Данные для расчетов необходимо скорректировать в соответствии с индексом изменения цен или с курсом рубля по отношению к свободно конвертируемой валюте.