Лечение переломов
Основным принципом
лечения переломов (1) является восстановление
анатомической целости поврежденной
кости и физиологической функции
поврежденного органа.
Уже Гиппократ (более 2 000 лет
назад) применял неподвижные шинные повязки.
Главной целью при лечении переломов было
анатомическое восстановление целости
кости. В 50-х годах прошлого века Н. И. Пирогов
и за рубежом Матиссен для лечения переломов
стали широко применять гипсовые повязки.
Эти неподвижные повязки до 90-х годов и
оставались основным методом лечения.
Однако изучение результатов применения
гипсовых повязок показало, что продолжительное
пребывание конечности в гипсе, обеспечивая
срастание костей, не всегда ведет к восстановлению
функции пострадавшей конечности: остается
атрофия мышц, тугоподвижность, даже неподвижность
суставов, что, естественно, не позволяет
свободно пользоваться конечностью.
Более 50 лет назад (90-е годы прошлого
столетия) Лука-Шампионер провозгласил
новый принцип лечения - не покой, а движение
(2). Он пришел к этому выводу благодаря
практическому наблюдению за течением
переломов у пастухов: те переломы, которые
не лечились неподвижными повязками, а,
наоборот, ранними движениями, давали
лучшие результаты. Началось развитие
так называемого функционального лечения
переломов. Барденгейер (1880) предложил
лечение переломов вытяжением. Однако
в основу его был положен лишь механический
принцип без учета физиологического состояния
мышц.
Цуппингер (1905) создал систему
функционального лечения переломов, основанную
на том, чтобы, кроме репозиции отломков
и анатомически правильного положения,
устранить вредное действие мышечной
тяги на отломки. Для этого конечности
надо придать среднее физиологическое
положение (полусогнутое), так как при
таком положении конечности возможно
достигнуть расслабления мышц, более правильно
произвести вытяжение с целью репозиции
(установки в правильном положении) и создать
условия для активных движений. Штейнман
предложил метод скелетного вытяжения
при помощи введенного в кость металлического
гвоздя. В СССР проф. К. Ф. Вегнер создал
свой метод: липкопластырное вытяжение
в положении физиологического покоя без
шин в комбинации с активными движениями
с первых дней.
Л. Белер изложил свою систему
лечения переломов в следующих пунктах:
1. Введение принципа ранней
репозиции в первые же часы после травмы,
так как каждый час, прошедший после перелома,
увеличивает рефлекторную контрактуру
мышц, ввиду развития воспалительных явлений,
и уменьшает возможность надлежащей репозиции
отломков.
2. Разработка простейшего способа
анестезии при переломах введением 2% раствора
новокаина непосредственно в гематому
между отломками костей.
3. Разработка техники бесподкладочной
гипсовой повязки, накладываемой без ватной
подкладки, непосредственно на голое тело,
допускающей безболезненные движения
больного с первых же дней даже при тяжелых
травмах (переломы бедра, позвоночника).
В противоположность гипсовой повязке
с подкладкой бесподкладочная повязка
является методом иммобилизации и одновременно
активного функционального лечения.
4. Использование существующих
методов лечения переломов с индивидуализацией
в зависимости от места, вида перелома,
возраста больного, с учетом главного
требования к лечению перелома - функционального
лечения.
5. Пересмотр сроков срастания
переломов костей в пользу более длительной
фиксации отломков, позволяющей избежать
развития псевдартрозов, упорных болей,
отеков, замедленного сращения перелома.
6. Четкая организация всего
дела лечения переломов, детализация отдельных
этапов его с анализом источников ошибок
в процессе лечения.
7. Специальная разработка методов
лечения некоторых переломов костей, как,
например, переломов пяточной кости, переломов
позвоночника, внутрисуставных переломов
и т. д.
Наряду с консервативными методами
лечения переломов, в последнее время
существует мнение в пользу оперативного
вправления отломков и фиксации их при
помощи швов, проволоки и металлических
пластинок и стержней (остеосинтез). Одним
из инициаторов этого вида лечения был
И. К. Спижарный, предложивший в 1912 г. металлический
стержень.
Безусловно необходимая при
лечении переломов индивидуализация,
построенная на общих принципиальных
основах, допускает применение всех способов,
о которых мы упоминали: 1) иммобилизацию
с применением гипса, крахмала, шин, валиков
и др.; 2) вытяжение при помощи липкого пластыря;
3) вытяжение при помощи спиц или клемм;
4) оперативное кровавое вправление и сшивание
отломков.
При лечении перелома необходима
рациональная система, включающая: 1) оказание
первой помощи; 2) основное лечение до срастания
костей; 3) функциональное лечение в течение
фиксации и после снятия вытяжения, повязки
и т. д.
Первая помощь. Первая помощь
при переломах костей черепа, грудной
клетки, позвоночника, таза и конечностей
является важнейшим звеном в лечении переломов.
Она нередко определяет дальнейшее течение
их, а иногда предупреждает развитие тяжелых
осложнений (шок, кровотечение, инфекция).
Оказание первой помощи при
закрытых переломах требует бережного
отношения к отломкам кости, чтобы не допустить
их дальнейшего расхождения и смещения,
а также повреждения мышц, сосудов и нервов
острыми краями отломков костей. Необходимо
создать фиксацию всех суставов конечности
немедленно после повреждения путем шинирования
всей конечности, хотя бы при помощи примитивных
приспособлений, и принять меры, предупреждающие
развитие шока (боли, охлаждение и др.).
Неосторожность при перекладывании
и транспортировке больного вызывает
резкие боли и смещение отломков. Ввиду
этого рекомендуется накладывать тину
прежде, чем поднять больного, особенно
если повреждены нижние конечности. Поднимая
пострадавшего, необходимо удерживать
руками отломки костей, вытягивая по длине
поврежденную конечность для меньшего
смещения отломков. Поврежденную конечность
поднимают одновременно со всем туловищем,
чтобы больной не испытывал болей. Одежда
должна быть снята с большой осторожностью.
Иногда ее, как и обувь, лучше разрезать.
Каждое лечебное учреждение, больница,
поликлиника, травматологический пункт,
а также машины скорой помощи должны быть
снабжены комплектом транспортных шин.
При фиксации переломов конечности
необходимо захватить повязкой два сустава
- выше и ниже перелома, а при переломе
бедра - три сустава: тазобедренный, коленный,
голеностопный.
Лечение. Независимо от выбора
метода лечения переломов, основными требованиями
являются: 1) вправление (репозиция) отломков;
2) удержание отломков в правильном (репонированном)
положении (фиксация); 3) функциональное
лечение. К лечению переломов приступают
после тщательного обследования и определения
места, вида перелома, характера смещения
и проверки клинического диагноза рентгенологическим
исследованием.
Вправление (репозиция) отломков.
Вправление отломков - это установка их
в анатомически правильном положении,
которое обеспечивает сращение кости.
Вправление необходимо производить вр
всех случаях переломов, за исключением
тех, в которых нет смещения отломков,
а также вколоченных переломов, если не
нарушена продольная ось конечности и
нет смещений по периферии, отражающихся
на последующей функции.
Вправление может быть одномоментным
(ручным или при помощи аппарата) и постепенным
(при помощи вытяжения). Одномоментное
вправление производится под местным
(реже общим) обезболиванием. Обезболивание
необходимо производить, чтобы избавить
пострадавшего от мучительных болей, которые
всегда бывают при вправлении и для расслабления
рефлекторного напряжения мышц.
В настоящее время широко применяется
местное обезболивание. В область перелома
(в гематому между отломками) при строжайшем
соблюдении асептики вводится 5 см3 2% раствора
новокаина. Если при потягивании поршня
в шприце появляется кровь, это указывает
на то, что игла находится в гематоме и
следует продолжать введение 2% раствора
новокаина до 30 см3. Минут через 10 обычно
наступает анестезия, позволяющая безболезненно
произвести вправление.
Одномоментное вправление производится
врачом с двумя помощниками. Оно включает
следующие моменты: а) вытяжение, для чего
один помощник производит вытяжение периферической
части конечности по направлению длинной
оси ее; б) противовытяжение, производимое
вторым помощником; захватив конечность
у основания поврежденной кости, он удерживает
ее неподвижно, делая некоторое противовытяжение:
в) соединение или сопоставление отломков
друг к другу.
В некоторых случаях вытяжение
(например, нижнего эпифиза луча) производится
с помощью особых аппаратов (аппарат Соколовского);
помощник при этом не требуется.
При значительных смещениях
отломков, особенно при мощной мускулатуре
(бедро), оскольчатых переломах и т. д. для
репозиции требуется длительное и сильное
вытяжение - скелетное или липкопластырное
(см. ниже), чем устраняется укорочение
конечности и смещение под углом и по длине
При вытяжении необходимо поставить дистальную
часть конечности по направлению, «указываемому»
проксимальным отломком.
Во время вправления отломков
конечности необходимо придать положение,
при котором расслабляются мышцы; для
этого два ближайших сустава должны быть
приведены в положение сгибания: например,
при лодыжковом переломе костей голени
репозицию отломков следует производить
при сгибании под прямым углом коленного
сустава и голеностопного. Вправление
отломков считается законченным, если
конечность, на которой имеется перелом,
равна по длине здоровой конечности, ось
ее имеет правильную линию, периферический
отломок является продолжением центрального
и не прощупывается ненормальных выступов
костных отломков.
Фиксация отломков в правильном
положении. Поставив отломки кости в правильное
положение, необходимо их фиксировать
на такой срок, пока не произойдет достаточного
их сращения - консолидации. Это достигается
иммобилизацией отломков конечности с
помощью неподвижных повязок и шин или
методом вытяжения.
Шинная повязка представляет
собой плотную эластичную, иногда твердую
пластинку различной величины и вида соответственно
тому или иному участку тела. Благодаря
шинам, достигается прочность повязки,
не допускающая больших смещений, хотя
и не обеспечивающая полной неподвижности
отломков. Имеются разные виды шин. Одну
группу составляют импровизированные
шины, которые делаются из фанеры, проволоки,
чаще из картона, досок и пр. Они выкраиваются
или вырезаются применительно к тому или
другому перелому и укрепляются бинтами.
Ко второй группе шин относятся картонные
полосы различной длины и ширины, которые
выкраиваются применительно к перелому,
обматываются прогипсованными бинтами,
смоченными в горячей воде. Эти шины являются
наиболее удобными, так как они обладают
хорошей эластичностью, охватывают конечность
соответственно всем ее изгибам. Отвердевая,
они представляют собой очень прочные
шины, вполне удовлетворительные для фиксации
переломов, если нет большой наклонности
к смещениям. Третий вид шин представляет
собой шины, приспособленные специально
для различных конечностей и частей их.
Они делаются из дерева, жести, проволоки.
Наиболее удобны шины, изготовляемые из
проволоки. Как уже говорилось, недостаток
шин заключается в том, что они не создают
достаточной фиксации отломков, при их
склонности к смещению. Большое практическое
значение имеют так называемые транспортные
шины для временной иммобилизации: Дитерихса,
Виноградова и др.
Отвердевающие повязки приготовляют
из марли, пропитанной каким-либо отвердевающим
веществом. Будучи наложены на определенную
часть тела, они постепенно отвердевают
и прочно удерживают место перелома в
неподвижном состоянии.
Другие виды отвердевающих повязок,
кроме крахмальных, не применяются. Гипс
должен быть обязательно в каждом лечебном
учреждении. В зависимости от характера
перелома (открытый, закрытый), локализации
его и пр. применяются следующие неподвижные
повязки: 1) циркулярная или круговая; 2)
окончатая; 3) мостовидная; 4) створчатая;
5) шинно-гипсовая; 6) лоыгетная; 7) лонгетно-циркулярная;
8) картонно-гипсовая Волковича; 9) гипсовая
кроватка.
При переломах бедра в верхней
трети накладывается гипсовая повязка,
доходящая до пояса или до уровня сосков
(кокситная повязка).
Гипсовая круговая повязка,
введенная в России Н. И. Пироговым, до
настоящего времени сохраняет свое значение,
несмотря на большое распространение
метода вытяжения.
Техника и методика наложения
гипсовой повязки многократно изменялись,
главным образом в сторону ее упрощения
и облегчения веса.
При наложении гипсовой повязки
выполняются следующие условия: а) подготовка
конечности и приготовление материала;
б) правильная техника наложений повязки;
в) постоянное наблюдение за повязкой
и всей конечностью, особенно в течение
первых 24 часов.
Конечность, на которую накладывается
неподвижная повязка, должна быть тщательно
очищена от загрязнения, протерта спиртом,
эфиром в целях предохранения больного
от инфекции.
Гипс. Применяемый для повязки
гипс должен быстро затвердевать. Если
гипс этого качества не имеет, то повязка
не достигает своей цели и ее приходится
заменять другой, что нежелательно, так
как это - болезненная и травмирующая перевязка.
Гипс-сернокислый кальций; мельчайший
порошок, обладает большой гигроскопичностью,
вследствие чего легко отсыревает и делается
мало пригодным для употребления. Поэтому
после прокаливания при температуре 130°
его хранят в сухом помещении в стеклянных
или жестяных банках с крышкой. При смешивании
с водой (5 частей гипса, 3 части воды) гипс
застывает в течение 5-10 минут. Даже при
правильном хранении гипса желательно
перед наложением повязки снова испытать
его. Иногда гипс, наоборот, слишком быстро
отвердевает, что также ведет к затруднению
наложения повязки; в этих случаях к гипсу
можно прибавить крахмал, гуммиарабик,
столярный клей и пр.
Гипсовые бинты лучше приготовлять
из широко- или среднепетлистой марли
в виде полос длиной до Зм, шириной в 7-15
см для конечностей и 20-25 см для туловища
(кроватки, корсеты). Бинт натирают гипсом
на столе рукой или скатанным бинтом, причем
надо следить за равномерным распределением
гипса, так как при бинтовании появляются
неровности и шероховатости. Скатывать
бинт следует не туго, а рыхло, иначе при
смачивании он плохо пропитывается водой.
Иногда для приготовления гипсовых бинтов
применяются специальные довольно простые
приборы.
Техника наложения циркулярной
гипсовой повязки. Конечность после репозиции
отломков удерживают в правильном положении,
выступы на костях (лодыжки, бугры, область
суставов и т. д.), чтобы не вызвать омертвения
кожи, защищаются ватными подушечками.
Затем конечность равномерно бинтуют
приготовленными заранее гипсовыми бинтами:
предварительно бинты по одному опускают
в воду, лучше комнатной температуры, до
тех пор, пока из него не выйдут пузыри
воздуха, затем его выжимают. При бинтовании
не должно образовываться складок, перехватов
и т. д. После 3-8 оборотов бинта бинтование
обычно заканчивают. Повязка не должна
быть тугой, не должна сдавливать конечность;
пальцы следует оставлять незабиытованными,
чтобы по ним можно было следить за правильностью
кровообращения в конечности. В настоящее
время чаще применяются лонгетно-циркулярные
гипсовые повязки, т. е. вначале делают
лонгеты, которые накладывают на конечность
и укрепляют циркулярно гипсовыми бинтами.
Удерживая конечность в момент
наложения гипсовой повязки, нельзя допускать
вдавлений от пальцев во избежание последующих
изменений на коже. В процессе гипсования
повязку нужно моделировать по контурам
конечности, разглаживая ее ладонью. В
заключение края повязки срезают, чтобы
они были ровными и не врезались в кожу,
и конечность осторожно укладывают для
высыхания повязки на клеенчатую подушку.
Высыхание и затвердение повязки длятся
15-20 минут. До высыхания гипсовой повязки
необходимо при переноске больного не
допускать движений, которые могут испортить
повязку и даже сделать ее негодной.
Если повязка высыхает плохо,
можно использовать тепло от электрических
ламп, фена и др., не следует закрывать
и укутывать конечность одеялом. Полное
высыхание происходит к концу суток. При
наложении гипсовых и других неподвижных
повязок необходимо захватывать два, а
при переломе бедра три сустава. Лишь при
некоторых низких переломах предплечья
и голени допускаются гипсовые повязки,
захватывающие один сустав (лучезапястный
или голеностопный). Иногда для большей
прочности и удержания неподвижности
в повязку вкладывают шины из лубка, проволоки.
Конечности придается положение, которое
в функциональном отношении наиболее
выгодно в случае развития анкилоза или
тугоподвижности; таковым для локтевого
сустава считается положение под прямым
углом и среднее между пронацией и супинацией,
для лучезапястного сустава - выпрямленное,
для плечевого сустава-слегка выдвинутое
вперед от фронтальной оси и отведенное
кнаружи, для тазобедренного сустава -
слегка отведенное с ротацией бедра кнутри,
для коленного сустава - под углом в 5°,
без переразгибания, для стопы (голеностопный
сустав) - под прямым углом.
При фиксации шинными или гипсовыми
повязками конечности необходимо придать
функционально правильное положение,
например, при повреждении кисти функционально
правильным будет положение, при котором
пальцы согнуты под углом 60° и остаются
свободными, что позволяет рано начать
функциональное лечение движениями.
Для наложения гипсовой повязки
имеются специальные столы, применяемые
в травматологических и ортопедических
учреждениях. При отсутствии их повязка
накладывается на ровном перевязочном
столе, но применяются соответствующие
подставки и валики для более удобного
доступа к больной конечности.
При появлении болей, отека,
цианоза на периферических частях конечности
необходимо частично, а иногда и полностью
разрезать повязку и скрепить ее потом
бинтами. Недопустимо при жалобе на боли,
особенно в первые сутки по наложении
гипса, давать наркотические средства
без выяснения причин этих болей; наличие
резких болей указывает на то, что повязка
наложена неправильно.
Надо также внимательно относиться
к жалобам больных на боли в том или другом
участке поврежденной конечности, особенно
при повышении температуры, чтобы не пропустить
образования и развития пролежня, флегмоны
и др.
Смена повязки и окончательное
снятие ее также должны быть проведены
по определенным правилам. Принципиально
чем дольше лежит гипсовая повязка, тем
меньше риска вызвать смещение отломков,
однако длительная иммобилизация может
также дать осложнения.
Если имеются какие-либо симптомы
неблагополучного течения перелома, например,
расстройство кровообращения, развитие
инфекции, неудовлетворительное стояние
отломков, определяемое рентгеновским
снимком, то необходимо немедленно сменить
повязку или разрезать ее.
Если к 7-10-му дню спадает отек
и повязка становится свободной, ее следует
разрезать по длине или вырезать узкую
полоску из нее и затем укрепить бинтом.
Этим мы не нарушаем иммобилизации. Если
этот метод, недостаточно фиксирует конечность,
повязку необходимо сменять, но крайне
бережно, чтобы не сместить правильно
поставленных отломков.
С целью использования периода,
в течение которого лежит вторая гипсовая
повязка, для физиотерапевтических процедур
и массажа эту повязку делают часто съемной
или в виде жолоба, разрезая ее по передней
поверхности, или в виде двух желобов,
разрезая ее по бокам с двух сторон, прежде
чем она успеет затвердеть. Эти желоба
прибинтовываются марлевыми бинтами;
повязку можно снимать, и больной может
производить, некоторые движения в суставах,
что вполне безопасно при образовавшейся
мягкой мозоли.
Для удаления гипсовой повязки
имеются специальные инструменты: ножницы,
ножи, пилы. Вначале повязку надрезают
ножом или пилой, а затем осторожно разрезают
ножницами, чтобы избежать ранения кожных
покровов. При снятии повязки до момента
консолидации необходимо, чтобы конечность
фиксировалась помощником, иначе возможно
смещение отломков, а также резкая болезненность
вследствие движений их.
Чтобы облегчить снятие гипсовой
повязки, рекомендуется смачивать ее по
линии разреза раствором поваренной соли.
Дальнейшее лечение заключается в активных
и пассивных движениях суставов, ваннах,
массаже и т. п.
Нарушение сроков иммобилизации
конечности, т. е. удлинение или укорочение
этих сроков, может повести к ряду осложнений;
снятие повязки при отсутствии консолидации
приводит к вторичному смещению отломков
костей, а при длительной иммобилизации
развивается атрофия мягких тканей, тугоподвижность
суставов и пр. К ошибкам лечения надо
отнести также назначение гипсовой иммобилизации
конечности при недостаточных показаниях
к ней, неполный обхват гипсовой повязкой
поврежденной конечности или, наоборот,
наложение гипсовой повязки на большем
пространстве конечности, чем это необходимо.
Больные с наложенной на нижнюю конечность
гипсовой повязкой должны начинать рано
ходить, пользуясь стременем, пригипсованным
к голени и двумя костылями, а затем, одним
костылем и палкой.
Больного необходимо научить
правильно пользоваться двумя костылями,
ходить прямо, не сгибаясь, сохраняя правильную
осанку; далее нужно своевременно научить
больного ходить с одним костылем и, наконец,
с палкой; иногда больные, привыкнув к
хождению с костылями, неохотно их оставляют
и ходят на костылях очень долго, что ведет
к удлинению сроков лечения.
Лонгетно-циркулярная гипсовая
повязка применяется, кроме повреждений
конечностей, при повреждениях и заболеваниях
грудной части позвоночника (корсет) и
при аналогичных заболеваниях шейной
части его (ошейник, воротник).
Окончатая повязка большей частью
накладывается при открытых переломах
конечности, когда определенный участок
ее необходимо держать открытым для перевязок.
В круговой повязке над раной делают окно,
т. е. вырезают небольшой участок гипсовой
повязки, прежде чем она затвердеет, что
дает в дальнейшем возможность производить
обычные перевязки. Вырезанное окно не
должно нарушать фиксирующего действия
повязки. Крупным недостатком окончатых
повязок является выпячивание мягких
тканей, а иногда и отломков костей в окно,
вследствие отечности мягких тканей, что
отражается на сроках и качестве сращения
костей.
Мостовидная повязка называется
так потому, что при наложении гипсовой
круговой повязки остается определенная
часть конечности, на которой перекидывается
в виде моста дуга из металла или плотного
прогипсованного картона. Эта дуга вгипсовывается
в повязку при наложении ее. Мостовидная
повязка позволяет осматривать и перевязывать
рану, не снимая гипса. Створчатая повязка
делается из двух желобов, которые получаются
при разрезе круговой повязки или специальным
изготовлением. Шинно-гипсовая повязка
в виде так называемых шин Волковича очень
удобна и распространена. Эти шины делают
следующим образом; полосы толстого картона
различной длины покрывают 10-12 ходами
смоченного водой гипсового бинта в различных
направлениях (продольном и поперечном);
шины кладут на марлевую обычную повязку
и укрепляют мягкими бинтами. Иногда такие
полосы применяют и в виде спирали на голени.
Волкович предложил для лечения переломов
голени стремянную картонно-гипсовую
повязку: под подошву кладется комок ваты
и над ним прибинтовывается приготовленная
по указанному способу шина. Она охватывает
голень снаружи, перекидывается через
середину стопы над ватным валиком и переходит
на внутреннюю поверхность голени, охватывая,
таким образом, голень снаружи и изнутри
до коленного сустава, а иногда и до середины
бедра. Затем эти шины закрепляются поперечными
турами мягкого или гипсового бинта, особенно
на участках, где имеется перелом. При
повязке Волковпча больной уже через 48
часов может ходить.
Гипсовая кроватка представляет
собой жолоб, охватывающий спину больного;
применяется она обычно при лечении туберкулеза
позвоночника.
Бесподкладочная повязка, быстро
завоевавшая всеобщее признание, лишена
недостатков, которые свойственны вообще
гипсовым, особенно циркулярным, повязкам
с подкладкой. Гипсовая повязка с подкладкой
не может дать и не дает достаточной иммобилизации,
так как подкладка обычно сбивается, оставляя
свободными одни части и, наоборот, создавая
чрезмерное давление на другие. При активных
движениях и ходьбе в гипсовой повязке
с подкладкой недостаточно фиксированные
отломки смещаются, вызывая боли, а длительное
лежание без движений ведет к тугоподвижности
суставов, атрофии мышц и прочим отрицательным
последствиям.
Бесподкладочная гипсовая повязка
кладется прямо на тело, причем гипс склеивается
с волосами и кожей и, таким образом, создает
как бы футляр, внутри которого мышечный
аппарат имеет полную возможность сокращаться
и расслабляться, т. е. «мышцы могут работать
и сокращаться без того, чтобы их точки
прикрепления приближались друг к другу»
(Белер).
Таким образом, гипсовая бесподкладочная
повязка обеспечивает основу функционального
лечения - артериализацию тканей, так как
в работающей мышце усиливается и приток
артериальной и отток венозной крови.
Техника наложения гипсовых
бесподкладочных повязок несложна, но
требует знания и навыка. Повязка накладывается
с помощью так называемой лонгетки - сложенной
в несколько слоев гипсовой полосы; последняя
кладется вдоль конечности, а гипсовые
бинты ведутся вокруг нее; все складки
изменения хода делаются на стороне расположения
лонгетки, так что все эти неровности давить
на кожу не могут. В остальном принципы
наложения этой повязки те же, что и при
обыкновенной повязке, т. е. конечности
придается физиологическое положение:
легкое сгибание в тазобедренном, коленном
суставе, под прямым углом - в локтевом
и голеностопном, отведение - в плечевом.
При повязках на голени через 2-3 дня поверх
повязки пригипсовывается металлическое
стремя, идущее через подошву и позволяющее
больному свободно передвигаться. Движения
свободных от фиксации суставов и мышц
еще более способствуют усиленному кровообращению
при полной фиксации отломков. Но немедленная
фиксация гипсовой повязкой возможна
лишь при полной и надежной репозиции,
что не всегда достижимо. В таких случаях
приходится прибегать до применения гипса
к методу функционального лечения - вытяжению,
обусловливающему одновременно и репозицию
и фиксацию, и лишь после получения первичной
консолидации этим методом (например,
при смещенных переломах диафиза костей
голени) накладывать гипс. При некоторых
переломах (например, при переломах бедра)
иногда до конца сращения применяется
вытяжение.
Крахмальная повязка. Крахмальная
повязка состоит из бинтов, равномерно
пропитанных крахмальным клейстером.
Эти бинты непосредственно перед наложением
смачивают в горячей воде, отжимают и накладывают
поверх мягкой повязки на конечность.
Для большей прочности в эти повязки вплетают
иногда картонные шины, которые прокладывают
между несколькими оборотами бинта. Крахмальные
повязки менее прочны, чем гипсовые, но
гораздо легче их, и иногда применяются
вместо последних, если имеется перелом
без смещения, у детей и т. д.
Лечение переломов вытяжением.
Несмотря на то, что самый принцип вытяжения
был известен еще до нашей эры, более 2
000 лет назад, широкое применение метода
фактически началось только в конце XIX
и начале XX века, благодаря ценным, научно
обоснованным изысканиям ряда, хирургов,
положивших в основу практического применения
метода физиологические факторы.
При невозможности одномоментного
вправления отломков, вследствие сокращения
мышц, репозиция осуществляется постепенно
по мере расслабления тех групп мышц, которые
удерживают отломки в порочном положении.
Это осуществляется или путем
кожного вытяжения при помощи липкого
пластыря (липкопластырное вытяжение),
или путем вытяжения за кость (скелетное
вытяжение).
Липкопластырное вытяжение.
При вытяжении с помощью липкого пластыря
основными являются следующие положения
Вегнора: 1) вытяжение применяется с первого
дня и даже с первых часов после перелома,
чтобы не допустить ретракции мышц; 2) продольное
вытяжение осуществляется прикреплением
по всей длине конечности с наружной и
с внутренней ее стороны полос липкого
пластыря, к которым подвешивается соответствующий
груз; 3) полосы липкого пластыря прикрепляются
к коже конечности на всем протяжении
сегмента независимо от уровня перелома
(начинать выше перелома); 4) вытяжение
захватывает оба сегмента в их полусогнутом
положении для равномерного расслабления
мускулатуры; 5) боковое вытяжение устраняет
смещения в ширину; 6) вытяжение производится
так, что направление периферического
отломка должно соответствовать воображаемому
продолжению оси центрального (проксимального)
отломка, т. е. периферический отломок
надо отвести в ту сторону, куда указывает
центральный отломок; 7) суставы остаются
не закрытыми бинтами и пластырем, благодаря
чему возможно их движение; 8) активные
движения производятся вместе с грузом
при отсутствии болей, температуры, начиная
со 2-го дня; 9) необходим периодический
рентгеновский контроль положения отломков.
Липкопластырное вытяжение может применяться
как последующий этап лечения переломов
конечности после снятия спицы при скелетном
вытяжении или самостоятельно у детей
при небольших смещениях, не требующих
большого груза.
Техника липкопластырного вытяжения.
Материалом для вытяжения служит липкий
пластырь или кожный клей «клеол» с фланелевыми
бинтами. Как пластырь, так и фланелевые
бинты должны быть прочными и хорошо прилипать
непосредственно к коже. Кожу перед наложением
не бреют, но протирают спиртом и эфиром.
Пластырь или куски фланели (на смазанную
клеолом кожу) в виде длинных полос шириной
6-8 см накладывают на всю конечность, начиная
от основания ее с внутренней стороны,
перекидывают в виде петли в области сустава
и ведут дальше по наружной стороне конечности
вверху до корня ее. Если вытяжение накладывается
на бедро, то петлю делают в области коленного
сустава; при вытяжении на голени - у пятки.
Затем эти продольные полосы скрепляют
поперечными более узкими полосками. В
указанную выше петлю вставляют дощечку
в виде распорки с небольшим отверстием
по середине. Распорка должна иметь размер,
соответствующий толщине конечности в
области сустава, и не допускать сдавления
его. Все выступы в области суставов для
предохранения от давления защищают марлево-ватной
повязкой. Поверх наложенных полос пластыря
конечность бинтуют мягким бинтом. Через
отверстие в дощечке пропускают веревку
или плотный шнур, который перекидывают
через блок, и к нему прикрепляют груз.
Так как вытяжение делается
в положении физиологического сгибания
конечности, то груз после наложения не
должен превышать 3-5 кг, пока еще не произошло
хорошего слипания пластыря с кожей, через
несколько часов груз увеличивают до 6-8
кг. При боковых смещениях применяются
аналогичные полоски пластыря, при помощи
которых можно добиться вытяжения и противовытяжения
в желаемом направлении. При продольных
вытяжениях на нижних конечностях противовытяжение
осуществляется лишь тяжестью тела, для
чего ножной конец кровати приподнимается
на 20-40 см. При вытяжении на верхней конечности
последнюю укладывают на клиновидную
подушку или подставку.
Если при рентгенологическом
контроле отмечается неправильное стояние
отломков, необходимо исправлять повязку.
Пластырь иногда вызывает раздражение
кожи, сползает, вследствие чего его приходится
периодически заменять другим.
Удержание конечности в положении
физиологического расслабления мышц после
наложения липкопластырного вытяжения
(полусогнутое положение сустава) производится
при помощи валиков, подкладываемых под,
поврежденную конечность, или специальных
подставок и шин. Существует много видов
шин как деревянных, так и металлических.
Обычно эти шины снабжены специальными
блоками для перекидывания шнура с грузом.
Для верхней конечности имеются шины для
вытяжения, которые прибинтовываются
к туловищу и, таким образом, позволяют
лечить перелом вытяжением, не прибегая
к постельному режиму. Чтобы при движениях
и ходьбе больному не мешал груз, тяга
при вытяжении верхней конечности (главным
образом плеча) осуществляется эластической
резиновой трубкой, укрепляемой шнуром
к блоку. Некоторые шины имеют для вытяжения
спиральные пружинки.
Скелетное вытяжение. При липкопластырной
повязке сила тяги бывает недостаточной,
так как при больших грузах повязка начинаег
сползать. Значительные успехи в области
лечения переломов были достигнуты после
введения скелетного вытяжения при помощи
спицы или клеммы.
Обычно вытяжение при помощи
спицы или клеммы применяют при переломах
бедра, костей голени, особенно в случаях
открытых переломов с резким смещением
отломков. Постоянное скелетное вытяжение
производится путем тяги, точкой приложения
которой являются немягкие ткани, а кость.
Спица вводится в проксимальный отломок
кости в область метафиза, но не в область
сустава (эпифиза). Не рекомендуется проводить
спицу и через толщу диафиза кости.
Для проведения спицы через
кость существует специальная аппаратура.
Чтобы спица при этом не сгибалась, она
фиксирована в аппарате посредством выдвигающейся
«гармошки» в натянутом положении. По
мере того как часть спицы проходит в глубину
кости, «гармошка» соответственно сдвигается,
продолжая фиксировать спицу и не давая
ей сгибаться. Проволока, проведенная
через кость, фиксируется особой дугой
и при помощи замка и винтового ключа натягивается
и удерживается в таком положении в кости.
Это предохраняет ее от сгибания и прорезывания
через мягкие ткани и кость. Через дугу
пропускают шнур, к концу которого прикрепляют
груз.
При значительных смещениях,
чаще при переломах бедра, применяются
дополнительно боковые тяги. Одним из
недостатков скелетного вытяжения является
опасность развития остеомиэлита в участке
кости, через который проведена спица.
Оперативное лечение переломов.
Оперативное лечение переломов производится
посредством обнажения концов осколков
переломанной кости, освежения их краев,
сближения и фиксации их различными способами.
В настоящее время имеются две точки зрения
по вопросу о показаниях к оперативному
лечению переломов. Большинство хирургов
считает основным методом лечения переломов
консервативный метод. И, действительно,
в громадном большинстве случаев при помощи
консервативных методов достигаются очень
хорошие результаты.
Часть хирургов признает расширенные
показания к оперативному лечению переломов.
Оперативный метод опаснее и к нему надо
прибегать лишь при соответствующих показаниях.
Показаниями к оперативному
лечению могут служить: 1) нелеченные старые
переломы: а) псевдартрозы, б) несросшиеся
и неправильно сросшиеся переломы; 2) свежие
переломы определенных видов: а) переломы,
при которых имеются препятствия к вправлению
отломков, например, наличие мышц между
отломками (интерпозиция); б) переломы
с расхождением отломков, не поддающиеся
вправлению и коррекции вытяжением; в)
переломы, при которых оторванный кусочек
кости является местом прикрепления важных
мышц (надколенник, бугор пяточной кости,
локтевой отросток); в этих случаях шов
является лучшим методом лечения; г) переломы,
при которых отломки давят на важные органы
(нерв, сосуды, мозг, мочевой пузырь и т.
д.); д) переломы, которые в силу анатомических
условий часто дают псевдартрозы (медиальный
перелом шейки бедра).
Операция в свежих случаях производится
по миновании острых явлений (около 10 дней),
когда гематома уже рассосалась и поврежденная
ткань находится в стадии регенерации.
При операции необходимо щадить надкостницу,
чтобы сохранить ее питание и отделять
от осколков вместе с мягкими частями,
от которых к ней идут сосуды. Надкостница
отделяется лишь на небольшом пространстве,
необходимом для освежения и сшивания
отломков. Рубцовые ткани иссекаются,
а при несвежих переломах края отломков
освежаются.
Фиксация отломков, приложенных
друг к другу, производится или путем образования
выступов и углублений в концах отломков,
позволяющих как бы сколотить последние,
или при помощи проволоки, костных или
металлических штифтов, металлических
пластинок.
Основным недостатком фиксации
отломков при помощи металла, проволоки
и др. является оставление в тканях инородного
тела. При осложнении операции инфекцией
возможно развитие остеомиелита, и закрытый
перелом превращается в тяжелую форму
осложненного открытого перелома. Поэтому
лучше при кровавом вправлении переломов
фиксировать их по методу непосредственного
соединения кости с костью или путем образования
«замка». После укрепления отломков рану
зашивают наглухо, и перелом фиксируют
при помощи шин или неподвижных повязок.
Эта фиксация не всегда удается, и нередко
отломки расходятся.
Для предупреждения вторичного
смещения отломков применяются металлические
пластинки, которые фиксируют кость в
месте перелома проволокой или специальными
винтами.
За последнее время получил
распространение метод внутрикостной
фиксации трансплантатом из большеберцовой
кости или металлическим стержнем, которые
проводят в костномозговой канал.
Первым предложил металлический
штифт для лечения переломов советский
хирург И. К. Спижарный. За границей хирурги
(Кюнчер, Джонсон и др.) применяют этот
метод почти при всех видах переломов
костей.
Отечественные хирурги (Ф. Р.
Богданов, Я. Г. Дубров, С. Г. Рукосуев и
др.) считают целесообразным применение
внутрикостной фиксации при медиальном
переломе шейки бедра и поперечных переломах
диафиза бедра, а также других трубчатых
костей.
Физио-механотерапия. При лечении
переломов основной целью, должно быть
восстановление функции пострадавшего
органа, например, конечности.
Выше уже говорилось, что артериализация
является условием образования костной
мозоли; вся методика современного лечения
построена с учетом этого фактора. Улучшение
кровообращения, уменьшение сдавления
сосудов, отеков и т. д. необходимо для
более быстрого и более правильного развития
костной мозоли; благодаря этому можно
избежать многих осложнений при лечении
переломов, о которых говорилось выше.
Методика функционального лечения
переломов направлена на улучшение функции
тканей, что возможно только при усиленном
артериальном притоке и хорошем оттоке
лимфы и венозной крови. Эго достигается
главным образом: 1) активными и пассивными
движениями; 2) массажем; 3) физиотерапией.
При функциональном методе
лечения переломов больной с первых же
дней производит движения. После снятия
вытяжения ему возможно раньше разрешают
ходить с костылями, палкой, постепенно
увеличивая нагрузку на больную ногу;
при переломах верхней конечности еще
раньше разрешается производить различные
движения для постепенного упражнения
всех суставов.
При лечении с помощью гипсовых
повязок разрезают вторую гипсовую повязку
с тем, чтобы больной мог ежедневно, снимая
ее, производить движения. При переломах,
особенно в нижней конечности, а также
голени нередко накладывают повязку Волковича,
допускающую движения в суставах с первых
же дней лечения.
Лечение без фиксации, одними
движениями, по Лука-Шампионьеру, в настоящее
время применяется лишь при трещинах костей,
при поднадкостничных переломах, переломах
без смещений, а также у детей, у которых
регенерация идет быстро, особенно на
верхних конечностях.
Активные движения и массаж
вначале производятся па участках, ближайших
к перелому, а затем и в области самого
перелома. При движении или массаже больной
не должен ощущать боли. Массаж начинают
с поглаживания и лишь потом переходят
к разминанию и растиранию. При остающихся
последствиях переломов, например, при
тугоподвижности, контрактурах и др., рекомендуется
физиотерапия (ванны, грязи, электролечение),
механотерапия, т. е. упражнения при помощи
специальных приборов и машин.
Большое значение имеют активные
движения не только больной конечностью,
но и здоровой, так как доказано, что при
этом происходит рефлекторное расширение
сосудов больной конечности. С этой целью
показано применение различных физиотерапевтических
процедур (особенно эритемных доз кварца)
на симметричные участки здоровой конечности.
При лечении внутрисуставных
переломов верхней конечности нельзя
допускать длительной иммобилизации,
так как она ведет к тугоподвиж-ности сустава.
Начиная с 9-го дня после перелома, в плечевом
или локтевом суставах необходимо проводить
функциональный метод лечения. Это в известной
степени относится и к переломам в коленном
суставе, где заботу о подвижности в суставе
необходимо сочетать с безболезненной
опорностью и устойчивостью в пострадавшем
суставе.
Выбор метода лечения переломов.
Суммируя изложенное, можно сказать, что
существуют следующие методы лечения
переломов: без повязки, повязка с шинами,
иммобилизация (неподвижные повязки),
вытяжение липкопластырное и скелетное,
кровавый метод, (операция).
Каждый из приведенных методов
лечения переломов имеет свои преимущества
и недостатки и для каждого из них могут
быть определены показания.
При оценке метода учитывается
большая или меньшая безопасность, его,
скорость образования и прочность костной
мозоли, сложность или простота технического
выполнения лечения, возможность осложнений
и функциональных дефектов при различных
методах лечения.
Наиболее совершенным надо считать
тот метод, который при наименьшей опасности
для жизни больного скорее ведет к образованию
нормальной костной мозоли, технически
прост, дает меньше осложнений и приводит
в более ранние сроки к выздоровлению.
Лечение без повязки и без вытяжения.
При этом способе совершенно не сдавливаются
сосуды, а следовательно, лучше всего обеспечивается
артериализация, не страдают мышцы и суставы.
Благодаря возможности активных движений,
быстро наступает сращение и образуется
мозоль. Однако этот метод имеет ограниченное
применение при трещинах костей, некоторых
переломах у детей. Фиксация шиной. Способ
сходен с первым и обладает всеми его преимуществами,
но он имеет ограниченное применение.
Указанным способом нельзя лечить переломы
со значительными смещениями. Показаниями
к этому методу лечения служат трещины,
переломы плоских костей, надломы, переломы
небольших костей, часть внутрисуставных
переломов, поднадкостничные переломы,
вколоченные переломы.
Иммобилизация круговой (циркулярной)
гипсовой повязкой. Гипсовая повязка имеет
ряд недостатков: а) отломки не всегда
могут быть удержаны в правильном положении,
так как остается влияние эластической
ретракции мышц, вследствие чего может
произойти смещение и после наложения
повязки; б) сдавление кожи, мягких тканей,
сосудов и нервов ведет к атрофии мышц,
иногда к трофическим расстройствам, нарушению
кровообращения, застойным явлениям, тугоиодвижности
и неподвижности суставов; в) замедленное
образование костной мозоли, г) необходимость
продолжительного функционального лечения,
что удлиняет сроки восстановления трудоспособности.
Однако иммобилизация гипсовой
повязкой имеет и ряд преимуществ перед
другими видами лечения. Применение ее
не требует специалышх приспособлений.
При этом методе многих больных можно
лечить амбулаторно, что имеет большое
значение. Гипсовая повязка не требует
постоянного врачебного контроля, что
необходимо при вытяжении. Эта повязка
удобна при оказании первой помощи, для
эвакуации, перевозки, особенно на дальние
расстояния. Гипсовая повязка является
необходимой при открытых огнестрельных
переломах, раздробленных переломах, при
кровавом вправлении отломков, при операциях
на ложных суставах. При бесподкладочной
гипсовой повязке недостатки обычной
гипсовой повязки (недостаточная фиксация,
сдавление и атрофия мягких тканей) устраняются.
Вытяжение является методом
лечения для большинства переломов, так
как в нем удачно сочетаются восстановление
кости и восстановление функции поврежденной
конечности. В этом его основное преимущество
перед другими методами. При этом способе
образуется хорошая костная мозоль, не
бывает атрофии мышц, нарушения функций
сухожилий, расстройств кровообращения,
тугоподвижности и неподвижности суставов,
некрозов, пролежней и других трофических
расстройств.
Преимуществом вытяжения является
то, что оно уменьшает боль, дает покой
мышечному аппарату, ограничивает вторичное
повреждение тканей при движении отломков
костей, что предупреждает шок и возможность
кровотечения.
Репозиция отломков и весь процесс
срастания находятся под постоянным врачебным
контролем. Так как больной производит
движения уже с первых дней лечения, срок
последующего функционального лечения
сокращается. Из двух видов вытяжения
- липкопластырного и скелетного - предпочтение
должно быть отдано первому.
При липкопластырном вытяжении
нет раны, как при введении спицы, благодаря
чему уменьшается возможность инфекции.
Однако при этом способе невозможно применение
больших грузов, необходимых для вытяжения
отломков крупных костей, и при переломах,
например, бедра, нужно применять скелетное
вытяжение с помощью спиц.
Недостатком метода вытяжения
являются: а) стационарный метод лечения,
при котором больной остается прикованным
к постели на з чительное время; б) некоторая
громоздкость проведения вытяжения, особенно
при массовом поступлении больных; затруднительность
рентгенологического контроля, если нет
переносного аппарата; в) необходимость
постоянного контроля врача; г) трудность
проведения курса лечения у неспокойных
больных и детей, у больных, склонных к
пролежням, пневмонии и пр.; д) невозможность
применения способа в амбулаторной обстановке;
е) непригодность способа при перевозке.
При скелетном вытяжении повязка
не сползает, как при липкопластырном.
Благодаря применению больших тяг, при
этом методе возможна правильная репозиция
и удержание в правильном положении отломков,
как, например, при переломах диафиза или
шейки бедра, оскольчатых переломах голени,
при некоторых формах открытых переломов
и после кровавого вправления при несросшихся
переломах. Лечение переломов на верхней
конечности при липкопластырпом или скелетном
вытяжении не всегда требует пребывания
в больничной обстановке. Эта повязка,
имея положительные качества и возможность
применения «дозированного» вытяжения,
в то же время делает возможным амбулаторное
лечение переломов плеча; если же лечение
проводится в больнице, то нет необходимости
в постоянном постельном режиме.
Оперативный метод лечения
переломов является более опасным и технически
сложным и к нему следует прибегать только
в тех случаях, если лечение при всех указанных
способах не дает успешных результатов,
или тогда, когда ясно, что провести лечение
перелома без кровавого вмешательства
нельзя, например, в ряде случаев с резким
смещением отломков, искривлением и укорочением
конечности, при несросшихся переломах,
при ложных суставах, а также при медиальных
переломах шейки бедра. При свежих переломах
этот метод может быть применен лишь в
случаях повреждений, о которых говорилось
выше (перелом коленной чашки, бугра пяточной
кости, локтевого сустава, перелом верхнего
эпифиза бедра).
Таким образом, все приведенные
выше методы лечения переломов в известной
степени имеют свои определенные показания;
в случае невозможности применить один
метод можно заменить его другим. Например,
во время войны обстановка часто заставляет
применять гипсовую повязку в таких случаях,
в которых в мирной обстановке может быть
с большим успехом применено вытяжение.
При выборе метода лечения следует
прежде всего считаться с безопасностью
его для больного; в этом отношении кровавый
метод опаснее других, и к нему надо прибегать
только тогда, когда нельзя добиться хороших
результатов другими, некровавыми способами.
Во-вторых, принципом должно
быть положение, что лечить надо всю поврежденную
конечность, а не только сломанную кость,
т. е. добиваться полного восстановления
всех функций конечности. Это осуществляется
так называемыми функциональными методами
лечения переломов.
Лучшим из этих методов будет
тот, при котором возможны активные и пассивные
движения.
Общее лечение при переломах
состоит в создании условий покоя для
нервной системы, устранении раздражений,
бессонницы и др. в правильно организованном
питании, уходе и симптоматическом лечении.
При осложнениях со стороны других органов
применяется соответствующее лечение.
При назначении полноценной диеты необходимо
включение в нее белков, витаминов С и
D, иногда назначение кальция. При замедленной
регенерации кости рекомендуется переливание
небольших доз крови (100-200 см3). У пожилых
людей опасно развитие пневмоний, пролежней;
поэтому необходимо принятие профилактических
мероприятий. При бессоннице, болях назначаются
снотворные средства и наркотики.
Лечение отдельных видов переломов
Переломы ребер,
ключицы, лопатки, позвоночника, шейки
бедра и тазовых костей имеют
свои особенности лечения как
местного, так отчасти и общего.
Как и при других переломах,
при лечении этих повреждений
необходима борьба с болью
и шоком, правильное оказание
первой помощи, последующая фиксация
перелома с использованием лечебной
физкультуры.
При переломах ребер
местное лечение состоит в фиксации поврежденных
ребер пластырем или тугим бинтованием
грудной клетки.
В последнее время с
успехом проводится лечение переломов
ребер без повязок поднадкостничной блокадой
межреберных нервов (однократное введение
3—4 см3 2% новокаина, 80,0 спирта 96°, дестиллированной
воды 20,0 в область перелома или введение
5 см3 0,5% новокаина через день в течение
6—8 дней).
При переломе ключицы
целесообразно применение мягких или
крахмальных повязок при легком отведении
плеча и поднятии плечевого пояса при
помощи треугольной ватно-марлевой подушечки,
помещаемой в подмышечную впадину. Рекомендуются
ранние движения.
В связи с трудностями
иммобилизации ключицы предложен ряд
повязок (Сайра, Белора, Центрального института
травматологии и др.); однако они не всегда
дают достаточную фиксацию. У детей сложные
повязки не применяются. Оперативное лечение
применяется лишь при расстройствах со
стороны сосудисто-нервного пучка от давления
отломками.
При переломах лопатки
руку укладывают на треугольную подушку,
которую фиксируют в подмышечной впадине,
как при переломах ключицы. При переломах
шейки лопатки в связи с частым развитием
контрактуры в плечевом суставе рекомендуются
отводящие шины, как при высоких переломах
плеча. Необходимы ранние движения и лечебная
гимнастика. Операции показаны лишь при
повреждении нервного сплетения.
При переломах костей
тазового кольца, если нет смещения отломков
и повреждения внутренних органов (мочевой
пузырь), а также при изолированных переломах
рекомендуется покой, правильное положение
с расслаблением всех групп мышц (положение
«лягушки») и раннее функциональное лечение.
При переломах в области
acetabuli и при переломах таза со смещением
рекомендуется лечение при помощи вытяжения,
как при высоких переломрх бедра. При переломах
позвоночника, если нет расстройств со
стороны спинного мозга (параличи, задержка
мочи и др.), рекомендуется консервативное
лечение при положешш больного на кровати
с подложенным под матрац щитом вытяжения
на наклонной плоскости, ранние движения
и массаж. Оперативное лечение (ламинэктомия)
необходимо только при сдавлении костными
отломками спинного мозга.
Одним из наиболее частых
переломов в пожилом возрасте является
перелом шейки бедра. Он возникает иногда
в старости после незначительной травмы,
например, после повертывания на кровати
и др. Механизм возникновения переломов
шейки бодра сходен с механизмом патологических
переломов; это связано в большинстве
случаев с резким остеопорозом кости,
структурной слабостью ее, что и является
основным предрасполагающим моментом.
По механизму возникновения, морфологическим
особенностям (бедность кровоснабжения)
и методам лечения надо различать медиальные
и латеральные переломы шейки бедра.
Латеральные шейки
бедра — это обычные переломы трубчатых
костей и лечение при них проводится, как
при переломах трубчатых костей. Медиальные
переломы являются в большинстве случаев
внутрисуставными повреждениями. Они
сопровождаются разрывом питающих кость
кровеносных сосудов, проходящих через
кость шейки и капсулу сустава, вследствие
чего питание отломков костей резко нарушается.
Артерия круглой связки в пожилом возрасте
обычно склерозируется и запустевает.
Вследствие недостающей артериализации
регенерация кости очень замедлена, а
иногда и совсем не наступает. Диагноз
ставится на основании типичных симптомов:
укорочения, ротации конечности кнаружи
(стопа лежит наружным ее краем на кровати),
деформации области тазобедренного сустава
и невозможности самостоятельных движений.
При вколоченных переломах указанных
типичных симптомов нет, и диагноз ставится
при помощи рентгеновского исследования.
Лечение при медиальных
переломах индивидуальное, с учетом места
перелома, направления линии перелома,
общего состояния и возраста больного.
Ввиду частого несращения
перелома у лиц преклонного возраста рекомендуется
лечебная гимнастика, физкультура и возможно
раннее хождение на костылях. Обычно через
8—10 месяцев такие больные ходят с палкой.
У лиц более крепкого сложения применяется
обычное лечение: репозиция, фиксация,
вытяжение. Процесс лечения очень продолжительный.
В настоящее время практически
доказано преимущество оперативного лечения
медиальных переломов шейки бедра при
помощи металлического гвоздя. При этом
методе больной уже в начале второго месяца
после операции может ходить на костылях,
без гипсовой повязки, что очень важно
у пожилых людей для предупреждения застойных
явлений в легких. Через 6 месяцев больные
могут ходить с палкой, опираясь на ногу.
Количество несращений и псевдартрозов
после внедрения этого метода резко сократилось,
о чем свидетельствуют многочисленные
данные (Ф. Р. Богданов, Б. А. Петров, С. Г.
Рукосуев и др.).
автор: И. Г. Руфанов.
источник:http://www.detskiysad.ru/
Причины и механизм возникновения патологического перелома позвоночника
В подавляющем
большинстве случаев патологические переломы позвоночника представляют
собой компрессионные переломы, которые
могут произойти даже при незначительных
нагрузках на тело позвонка, когда патологически
измененная костная ткань не выдерживает
даже такой минимальной нагрузки.
Патологический перелом позвоночника может произойти
при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся
избыточным образованием паратгормона
(гиперпаратиреоз), что вызывает демиелинизацию
костной ткани. Такие переломы также возможны
при различных злокачественных новообразованиях,
как в случаях, когда опухолевый процесс
изначально возникает в костной ткани,
так и при метастазировании. Еще одной
причиной является остеомиелит – гнойно-некротический
процесс, возникающий как в самой костной
ткани и в костном мозге, так и в окружающих
тканях. Остеомиелит нередко возникает
у детей, а также после эндопротезирования,
любых повреждений костей, осложняющихся
инфицированием (чаще всего золотистым
стафилококком). Причиной таких переломов
может стать и абсцесс, развившийся в костной
травме в результате травмы. Однако наиболее
частой причиной патологических переломов позвоночника является остеопороз,
при котором нарушается метаболизм костной
ткани, что обуславливает снижение ее
плотности, изменение структуры и микроархитектоники,
а это, в свою очередь, приводит к повышенной
хрупкости костей и их склонности к возникновению
патологических переломов.
Остеопороз – системное заболевание,
которое вызывает потерю массы костной
ткани и, как следствие, ослабляет кость,
снижая её способность переносить нормальные
нагрузки – представляет собой одну из
наиболее частных причин возникновения
компрессионных переломов позвоночника.
При наличии данной патологии перелом
может иметь место даже при обычном наклоне
вперед.
Согласно статистике,
именно остеопороз является наиболее
распространённой причиной возникновения
компрессионных переломов позвоночника.
Около 40% женщин к 80-и годам имели хотя
бы один такой перелом. Следует отметить,
что остеопорозный компрессионный перелом
приводит к снижению роста и образованию
горба (остроконечного кифоза) – особенно,
если речь идёт о пожилых людях.
Компрессионные переломы
могут быть обусловлены падением, автомобильной
аварией, прыжком с высоты, а также любым
другим видом нагрузки, которая превышает
пределы прочности позвонков и поглощающую
способность позвоночного столба.
Метастазы в позвоночник
от новообразований различных локализаций,
увеличиваясь в размерах, приводят к разрушению
структуры позвонков, ослаблению кости
и, как следствие, к возникновению компрессионного
перелома.
Этиология
переломов. Причины
разных переломов делят на производящие
и предрасполагающие. К первым относятся
различные механические воздействия (ушибы,
удары, толчки, падение на твердую почву,
поскальзывания, резкие мышечные сокращения,
огнестрельные ранения, насильственное
освобождение ущемленной конечности и
др.), ко вторым—патологические и физиологические
изменения костной ткани (авитаминоз,
рахит, остеомаляция, остеосаркомы, остеомиелит,
старческий возраст, беременность и т.
п.).
Строение скелета
Хрящ (латинском - cartilago,
греческом - Chondros) как орган, образованный
из хрящевой ткани. Хрящи покрыты надхрящницей
(perichondrium), состоящий из двух слоев. Внешний
слой охрястя образован волокнистой соединительной
тканью, в которой есть много кровеносных
сосудов и нервных окончаний. Внутренний
слой охрястя - хондрогенний, в нем есть
прехондробласты и хондробласты. Непосредственно
под надхрящницей содержатся хондроциты
- веретенообразной формы клетки, расположенные
несколькими слоями параллельно охрястя.
Эти клетки по строению очень похожи на
фибробластов. Глубже размещены различные
по форме и размерам хондроциты. Еще глубже
в лакунах залегают изогенных группы хрящевых
клеток. В некоторых клетках можно увидеть
фигуры митоза. Кости скелета имеют высокую
механическую прочность, что обусловлено
физико-химической единством органических
и неорганических веществ, а также особой
конструкцией костной ткани. По прочности
кость не уступает меди и железу. Значительное
количество органических веществ (особенно
у детей) обеспечивает ее большую упругость
и эластичность. Если в кости преобладают
неорганические вещества, то кость становится
ломкой (у стариков). Так, сопротивление
живой кости и меди на растяжение примерно
одинакова. Кость выдерживает сжатия 10
кг/мм2 (аналогично чугуна). Предел прочности
ребер на слом достигает 110 кг/см2. Это связано
с особенностями химического состава
и строения костей.
Содержание воды в "живой" кости достигает
50%. В сухом остатке костной ткани приблизительно
33% органических веществ, которые называют
"оссеин", и 67% неорганических веществ
(солей кальция, фосфора, магния и других
элементов).
П. Ф. Лесгафт сформулировал ряд общих
принципов организации костей: 1) губчатая
костная вещество образуется в местах
наибольшего сжатия или растяжения, 2)
развитие костной ткани зависит от деятельности
присоединенных к данной кости мышц, 3)
трубчатая и арочная строение кости обеспечивает
наибольшую прочность при минимальных
затратах костного материала, 4) внешняя
форма кости зависит от давления на нее
окружающих тканей и органов, в первую
очередь мышц, форма кости меняется при
уменьшении или увеличении давления; 5)
изменение формы кости зависит от внешних
сил.
Рельеф костей зависит от характера прикрепления
к ним мышц. Так, в местах прикрепления
к кости сухожилий образуются костные
выступы. Если мышца вплетается в надкостницу
своей мясистой частью, то на кости образуется
углубление. В местах прохождения сосудов
и нервов на костях образуются борозды.
Разные кости скелета отличаются между
собой как по форме, так и по функции. Структура
и функция кости взаимосвязаны и взаимообусловлены.
Рис. 49. А - проксимальный (верхний) и Б -
дистальний (нижний) наросткы (эпифизы)
бедренной кости
1 - плотное вещество, 2 - губчатая костная
вещество 3 - прок максимальных эпифиз,
4 - эпифизарной линия.
Рис. 48. Строение тела (диафиза)
длинной трубчатой кости.
1 - плотное вещество, 2 - надкостницы 3 -
Костномозговая полость.
Рис. 50. Строение остеона.
1 - пластинка остеона, 2 - костная клетка
(остеоциты), 3 - канал остеона (канал Гаверса).
Рис. 51. Строение длинной трубчатой кости
(По В. Баргман).
1 - плотная костное вещество кости
2 - слой внешних окружающих (генеральных)
пластинок;
3 - слой внутренних окружающих (генеральных)
пластинок;
4 - остеон;
5 - надкостницы;
6 - губчатая костная вещество;
7 - костные балки губчатого костного вещества;
8 - питательные отверстия;
9 - кровеносные сосуды.