Регенерация костной ткани

Более широкое распространение остеоматаллосинтез получил после сообщения немецкого хирурга Кюнтчера в 1940 году о применении им для лечения переломов металлических стержней из нержавеющей стали, неподвергающейся окислению и коррозии.

В нашей стране приоритет детивной разработки методики открытого интрамедуллярного остеосинтеза и внедрения его в клиническую практику принадлежит Я.Г.Дуброву (1949).

В настоящее время металлоостеосинтез при лечении л/с или замедленной консолидации является эффективным в сочетании с субпериостальной декортикацией и ауто- или гомопластикой.

Гвоздь создает прочность, а гамо- или аутокость способствует регенерации.

Следует помнить, что малейшая подвижность – между отломками отражается крайне неблагоприятно на сращении отломков. В частности, Кюнтчер в 1953 году доказал и сообщил, что если между отломками сохраняется подвижность = диаметру костной клетки остеогенез идет извращенно, т.е. замедленно и может привести к заживлению перелома вторичным натяжением и в более длительные сроки. В случаях с большей подвижностью – к не сращению перелома.

Так было. С появлением компрессионно-дистракционных аппаратов в 50 – х годах Г.А.Илизаров !1951), О.Н.Гудушаури, Сиваша К.М. и др.появилась возможность исключить какую-либо подвижность между отломками и создать наиболее благоприятные условия для сращения поврежденной кости.

Вы должны помнить, что компрессионно-дистракционный метод базируется на следующих принципах:

1) Надежное и постоянное  обездвиживание отломков;

2)      Совершенная репозиция отломков, сопровождающаяся восстановлением правильной оси кости;

3) Все манипуляции, как компрессия, так  и дистракция, осуществляются постепенно («по капле»);

4) минимальная травматизация тканей, обеспечивающая сохранения всех тканевых элементов, участвующих в процессе заживления костной раны.

Методика применения аппарата должна обеспечивать выполнение всех 4-х пунктов в течение всего периода лечения больного.

Применение этого метода дает возможность добиться сращения отломков, устранить деформацию и укорочение конечности.

Показания:  ложные суставы, л/с-вы, осложненные остеомиелитам, тяжелыми рубцами кожных покровов, укорочением конечности, л/с-вы с угрозой вспышки дремлющей инфекции, тяжелой деформации и др.

Однако опыт применения этого аппарата и литературные данные позволяют сказать, что компрессионно-дистракционный метод лечения – метод, который не подменяет все другие методы, и является одним из хороших современных методов лечения. 

Уважаемые товарищи! Я остановился только на некоторых, основных принятых методах лечения замедленной консолидации и л/суставов, поскольку ограниченное количество времени не позволяет обо всем рассказать Вам. Кто будет интересоваться и работать в нашей специальности сможет ознакомиться и освоить другие методики, применяемые в настоящее время значительно реже, по специальным показаниям.

В заключении лекции хочу подчекнуть, что отсутствие сращения костей нужно рассматривать, как нарушение сложного процесса регенерации кости. Нельзя при разнообразных нарушениях этого процесса всегда применять один какой-либо метод.

При лечении л/суставов

1. Биологически не обоснованным и ошибочным следует считать: метод интрамедуллярного остеосинтеза отломков без экстрамедуллярной ауто – или гомопластики. Применение металлических фиксаторов не соответствующих диаметру костно-мозгового канала и тем самым не обеспечивающих полной неподвижности отломков.

2. Остеосинтез отломков интрамедуллярным гомо – или гетеротрансплантатом без добавочной экстрамедуллярной остеопластики.

3. Свободное введение интромедулярного костного трансплантата. Последний может рассосаться, и сращение костных отломков не достигнута. Потребуется повторная операция.

4. Трансплантат пересаженный в рубцовую ткань, особенно после бывшего процесса, не прикрытый мышцами и здоровой кожей находится в неблагоприятных условиях приживления. Возможно раны и секвестрация трансплантата. Необходимы предварительное иссечение рубцов и пересадка здоровой кожи, затем костная пластика.

5. Недооценка важности хорошего освежения костного ложа, в которое укладывается трансплантат, прочного, интимного соединения трансплантата с ложем. Поскольку без глубокого освежения ложа, в которое укладывается трансплантат и без надежной фиксации может не наступить его приживление, что очень важно для развития экстрамедуллярной мозоли.

6. Прочность длительной внутренней и наружной (гипс) фиксации отломков в сочетании с важным стимулом к периостальной регенерации является основным фактором обеспечивающим сращение. Преждевременное прекращение иммобилизации конечности, недооценка фазы «Перестройки  трансплантата», преждевременная нагрузка конечности приводит к рецидиву л/с и необходимости повторной операции.

7. Недооценка общего состояния больного в процессе лечения псевдоартроза, его питания, богатого белком и витаминами, активного сокращения мышц, улучшения кровоснабжения в пораженной конечности (лечебная физкультура) дает повод к нарушению консолидации и рецидиву л/сустава.

8. Костная пластика недопустима при л/суставе или несросшихся переломах, осложненных остеомиелитом, т.к. неизбежно приводит к обострению гнойного процесса. В этих условиях прочная фиксация отломков приобретает особенно важное значение, причем первым, а иногда и единственным способом здесь является метод вне очагового компрессионного остеосинтеза.

Следовательно, основными принципами лечения л/сустава являются:

а) атравматичная техника операции;

б) неподвижное соединение отломков в правильном положении.

Последнее создает оптимальные условия для регенерации костной ткани.

1. Биологическая стимуляция процессов регенерации с помощью к/пластики.

Костная аутопластика является одной из наиболее эффективных костно-пластических операций.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

еще ...

Статьи похожи по теме:

1. Тема: “Диффузные заболевания соединительной ткани ”

2. Мышечная и нервная ткани

3. Тема: «Введение в ортопедию и травматологию.

4. Биохимия мышечной ткани

Обновлено: Март 27, 2014 в 9:23 пп

 
Регенерация 
 
Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д. 
 
Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).

В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:

Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает.

Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.

Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.

Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка. 
 
На месте перелома формируется костная мозоль.

 

Выделяют 4 вида костной мозоли:

Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль лини перелома.

Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.

Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.

Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости. 
 
Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации перелома.

 

Подробно.

Непосредственно после травмы между отломками костей и поврежденными мягкими тканями происходит кровоизлияние, которое распространяется на значительное пространство.

Как реакция на травму, в области перелома развивается асептическое воспаление, экссудация, эмиграция лейкоцитов, что влечет за собой отек тканей вследствие серозного пропитывания их. Отек может быть выражен так сильно, что происходит отслойка эпидермиса в области поврежденного участка и образование пузырей с серозным или серозно-кровянистым экссудатом. В дальнейшем, приблизительно к 10—15-му дню, отек постепенно уменьшается, кровоподтеки исчезают; на месте перелома образуется новая, спаивающая отломки костная ткань. Процесс регенерации костей после перелома всегда происходит путем развития костной мозоли, которая и является патолого-анатомическим субстратом при регенерации кости после перелома.

 

Костная мозоль состоит из юной мезенхимальной ткани, развивающейся на месте дефекта, и гематомы между отломками, а также в окружности их. С постепенным развитием сосудов начинают формироваться костные пластинки. Они, как и вся мозоль в целом, неоднократно видоизменяются. Процесс регенерации костной ткани в сущности является одним из видов воспалительного процесса. При травме на месте перелома изливается кровь, остаются обрывки размозженных мягких тканей, костного мозга, разорванной надкостницы, сосудов и т. д., пропитанных кровью; гематома расположена между отломками костей и вокруг них.

 

В первом периоде непосредственно после перелома регенерация выражается в воспалительной гиперемии, экссудации, пролиферации. При этом, с одной стороны, идет процесс разрушения, некроза погибших элементов, с другой — процесс восстановления, регенерации. Регенерация состоит в быстром (24—72 часа) размножении местных клеточных и внеклеточных элементов, образовании первичной костной мозоли (callus). Для образования костной мозоли имеет значение наличие гематомы, так как в процессе регенерации кости большую роль играет внеклеточное живое вещество.

 

Образование костной мозоли начинается из клеток надкостницы - периоста, эндоста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани вокруг перелома и внеклеточного вещества (О. Б. Лепешинская). Первичная мозоль состоит из нескольких слоев.

 

1. Периостальная, наружная, мозоль развивается из клеток надкостницы (callus externus). Эта мозоль охватывает концы костей снаружи в впде муфты, образуя веретенообразное утолщение. Главную роль в образовании мозоли играет внутренний слой надкостницы. Как известно, надкостница имеет три слоя: а) наружный (адвентицпальный), состоящий из соединительной фиброзной ткани, бедной эластическими волокнами, но богатой сосудами и нервами; б) средний (фиброзно-эластический), который, наоборот, богат эластическими волокнами и беден сосудами; в) внутренний (камбиальный), лежащий непосредственно на кости и являющийся специфическим костеобразующим слоем.

 

Гистологическое изучение процесса образования костной мозоли показывает, что со 2-го дня на месте перелома начинается пролиферация клеток со стороны камбиального слоя. К 3—4-му дню имеется уже большое количество эмбриональных клеток, молодых, вновь образованных сосудов и остеобластов. Эти остеобласты и являются главными клетками, образующими новую костную (остеоидную) ткань, т. е. ткань, имеющую строение костной, но еще не обызвествившуюся. Костеобразование может итти двояко: путем непосредственного развития костной мозоли из указанной эмбриональной (остеоидной) ткани или путем предварительного образования хряща (волокнистого, гиалинового типа). Чем совершеннее репозиция отломков и иммобилизация поврежденной кости, тем больше данных за развитие костной мозоли без предварительного образования хряща. 
Двоякий механизм костеобразования может быть объяснен следующим образом: 1) если эмбриональная ткань во время развития мозоли находится в условиях полного покоя, то она диференцируется прямо в костную ткань, не проходя хрящевой стадии; 2) если же при образовании мозоли эмбриональная ткань подвергается раздражению извне или со стороны костных отломков, то костеобразовательный процесс в мозоли идет всегда с образованием большего или меньшего количества хрящевой ткани, причем хрящ может появиться и в костномозговом канале. Поэтому при заживлении переломов длинных костей хрящевая ткань образуется только в области перелома и в близлежащих участках, на которых отражается движение отломков. Тот факт, что наружная мозоль является наиболее мощной я развивается быстро, объясняется тем, что концы отломков подвергаются большему давлению, чем область внутренней, эндостальной мозоли, а надкостница, богатая кровеносными сосудами, отличается исключительной регенеративной способностью, в частности, камбиальный слой. Образование костной ткани из остеобластов идет в виде выступов молодой остеоидной ткани, исходящих из отломков кости навстречу друг другу. Эти выступы в процессе роста образуют ряд трабекул. 
При сохранившейся надкостнице, но при большом дефекте костной ткани, например, после операции поднадкостничной резекции кости, образование новой костной ткани из надкостницы идет интенсивно и может заполнить дефект длиной в несколько сантиметров.