Регенерация костной ткани

Нога холоднее в сравнении со здоровой, т.е. кожная температура значительна снижена, кожа блестящая атрофичная, истонченная. Болезненность и подвижность на месте бывшего перелома. Степень подвижности зависит от характера л/сустава, и они бывают:

1. Болтающиеся

2. Тугие или ригидные

3. Переходные

Рассказывается R- диагностика.

Лечение

Л/с представляет собой трудную задачу. Следует заметить, что переломы были известны с момента зарождения человечества, а поэтому история лечения л/с это история различных уровней медицинской науки. Чем менее состоятельна была хирургия, тем больше предлагалось методов лечения. Все методы лечения делятся на консервативные и оперативные.

По мере развития асептики и антисептики, анестезиологии и т.д. консервативные методы лечения выяснялись все больше и больше и в настоящее время они имеют еще кое-какое значение при лечении замедленно срастающихся переломов. При лечении ложных суставов консервативные методы практического значения не имеют. Поэтому в мою задачу не входит подробное изложение всех методов консервативного лечения. Однако на некоторых, заслуживающих внимания, следует заострить внимание.

1. Механические способы

2. Трение отломков друг о друге было предложено Цельсом. Трение отломков вызывает раздражение надкостницы, окружающих тканей и это ускоряет остеогенез. Но это резко нарушает иммобилизацию, усиливает болевой синдром, успеха практически не дает и в настоящее время не применялось.

3. Метод гиркуссии также основан на раздражении остеогенных элементов. Был предложен в 1886 году Гомасом. У нас в России пропагандировался Р.Р.Вреденом. Суть его заключается в том, что механическое поколачивание по обл. перелома способствует гиперемии и срастанию перелома. Мумзен усовершенствовал и предложил поколачивание аппаратом по длинной оси кости. Данный метод имеет подсобное значение в лечении замедленной консолидации.

4. Функциональная нагрузка.

Полезна. Под действием умеренной нагрузки действительно срастание идет быстрее, но как подчеркивает Г.И.Турнер эта нагрузка полезна на заключительном этапе лечения, например, при поперечном переломе, только после 6-7 недель, а при косом до наступления прочного сращения крайне не выгодно из-за возможности развития смещения и образования л/с. Функциональная нагрузка широко рекомендуется в последние недели лечения переломов внешней иммобилизацией.

1. Метод застойной гиперемии по Биру.

Он считал, что она имеет наполнительный приток питательных веществ и ускоряет остеогенез. Харьковчане (Эльяшев) в 1939 году доказали, что она наоборот вызывает заживление консолидации и даже рассасывание.

1. Гелиотерапия. Облучение солнцем, кварцем. Этот вид терапии пропагандировал еще Н.И.Пирогов, приказывая выносить раненых на солнце во двор госпиталей или вывозить их в деревни. При этом было замечено более быстрое сращение костных отломков. В настоящее время гелиотерапия может применяться только в комплексе с другими видами терапии.

2. Грязелечение – как метод лечения л/с применять не следует.

3. Ультразвук – в зависимости от дозы может оказывать стимулирующий эффект, и это ускоряет остеогенез. Но он может вызывать и разрушающий эффект. Поэтому применять его следует умно, строго по показаниям, чтобы не нанести вред.

4. УВЧ – терапия целесообразна и полезна только в первые 2 недели с момента перелома. Позже применять не следует, поскольку наоборот может способствовать замедлению остеогенеза.

5. Иодатерапия – введение в область ложного сустава настойки иода оказывает хороший эффект от раздражения, но вызывает резкую болезненную реакцию и поэтому применять не следует.

10.        Метод лечения биологическими продуктами распада. Данный метод связывают с именем профессора ветеринарии Румянцева. Он предлагал приготавливать взвесь из селезенки и этой взвесью лечил исключительно все болезни, даже злокачественные опухоли (рак). Позже было доказано полное отсутствие какого-либо эффекта от данного метода лечения. Автор использовал умную идею академика Филатова, предложенную в офтальмологии.

Резюмируя, можно сказать, что все перечисленные методы консервативного лечения в настоящее время или не должны применяться, или могут быть использованы по строгим показаниям.

Оперативные методы лечения.

Все существующие операции направлены на ликвидацию замедленной консолидации и л/суставов. Целесообразно все методы оперативного лечения разделить на 2 группы:

1. Паллиативные оперативные вмешательства

2. Равикаирные  оперативные вмешательства

В свою очередь последним С.С.Ткаченко, В.М.Демьянов (1971) 1) метод оперативного лечения сопряженный с вмешательством на обл. л/сустава и последующим остеосинтезом костей и 2) метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза, успешно разрабатываемый в последнее время отечественными авторами (Г.А.Илизаров, Гудушаури, С.С.Ткаченко, В.М.Демянев и др.).

К первой группе т.е. паллиативным операциям, относятся операции предпренимаемые с целью стимуляции костной регенерации. В большинстве своем эти операции применяются при замедленной консолидации, хотя отдельные авторы пользуются некоторыми из них и при ликвидации фиброзных л/суставов (И.Л.Крупко, Г.Я.Эпштейн).

Ко 2 группе – т.е. к радикальным операциям относятся различные методы оперативного лечения всех видов л/с-вов, рассчитанных на ликвидацию псевдоартрозов в широком понимании этого слова.

Паллиативные операции.

До наших дней сохранился и с успехом применялся отечественными хирургами метод просверливания отломков. По данным Г.Я.Эпштейна эту операцию в 1841 году предложил Диффенбах. Суть ее заключалась в чрескожном просверливании отломков. Белер, например, делал до 40 таких отверстий. Остающиеся в просвете каналов элементы крови, костной ткани, надкостницы, костного мозга являются веществами стимулирующими регенеративные процессы. Бек в 1929 году предложил обнажать место перелома и просверливать при помощи дрели и спицы обоих отломков так, чтобы спица проходила через щель. Просверливать следует в различных направлениях, делая множество (20-30 и более) узких каналов. Данный метод получил распространение и был назван операцией Бека, т.е. открытого Бека, в отличиеот первого способа Диффенбаха – закрытого Бека. Этот метод не всегда гарантирует успех, но полезен в сочетании с костной пластикой.  

1. Французский хирург Рене Лериши  в декабре 1916 года предложил периартериальную симпатэктомию – иссечение симптоматических волокон, расположенных в адвентиции крупных артерий. На протяжении 10-12 см. С крупной артерии снималась оболочка и этим самым осуществлялась денервация симпатических волокон.

2. Операция Рене Лериша была предложена для лечения трофических язв при варикозном расширении вен, ………………………………… В 1923 году эту операцию при замедленной консолидации с успехом применил Kappic. Операция Лериша ускоряет остеогенез и может быть показана только при замедленной консолидации. В настоящее время эта операция в восстановительной хирургии не применяется.

Все радикальные операции I группы, т.е. методы оперативного лечения, сопряженные с вмешательством на области ложного сустава и последующем остеосинтезом костей делятся на 3 подгруппы:

а) костная пластика;

б) методы остеосинтеза с применением металлических фиксаторов;

в) комбинированные методы (металлоостеосинтез и костная пластика).

Следовательно, Вы должны запомнить основные положения: при псевдоартрозе необходимо не только механически фиксировать отломки, но и создавать наиболее благоприятные условия для остеосинтеза, что достигается лучше всего костной пластикой.Биологические способы стимуляции остеосинтеза костной пластикой лежат в основе методов лечения псевдоартрозов. Костная пластика поэтому является одной из наиболее эффективных восстановительных операций. Сроки оперативного вмешательства в случаях замедленной консолидации ил ложного сустава определяются индивидуально. Во всяком случае, не следует длительно откладывать операцию, т.к. наступает атрофия костей и мышц. Если имелось инфицирование отломков, то надо выждать с операцией от 6 до 12 месяцев.

Применяются следующие методы костной пластики:

а) метод аутопластики;

б) метод гомопластики и комбинированный метод;

в) метод ауто-гомопластики.

В зависимости от методики операции трансплантат может располагаться интрамедуллярно, экстрамедуллярно и интраэкстрамедуллярно.

1) Метод Больяунг или интрамедуллярной остеопластики. После обнажения концов фрагментов, иссечения рубцовой ткани и вскрытия костно-мозговых каналов в один из отломков плотно вбивается картикальный гомоштифт длиной около 10 см. Затем нанизывают на конец трансплантата второй отломок и ударом по оси дистального отломка сближают концы до хорошего соприкосновения.

2) Метод костной  пластики скользящим трансплантатом  предложен в нашей стране Хахутовым. За рубежом разработан Олби. После соответствующего обнажения отломки большой берцовой кости освобождают от рубцов, освежают остеогомом и сопоставляют между собой, устраняя их смещение. В последние годы рядом авторов иссечение рубцовой ткани между отломками не считается рациональным. В частности С.С. Ткаченко, В.М. Демьянов (1971) считают, что к этому следует прибегать вынужденно, когда имеется значительная деформация и смещение отломков. При сохранившейся оси конечности и отсутствии смещения отломков выделение последних производить не следует, т.к. в процессе их обнажения повреждаются надкостница, периостальные, эндостальные сосуды, костный мозг, т.е. наносятся значительные травмы, что ухудшает условия репаративной регенерации костной ткани. Поэтому к иссечению рубцовой ткани следует прибегать в случае с наличием грубой деформации и смещения отломков, если без иссечения рубцовой ткани не удается устранить деформацию и репонировать отломки.

После сопоставления отломков моторной пилой с одного и другого отломка выпиливают трансплантаты, причем более длинный трансплантат выпиливают из центрального, а короткий из периферического отломков. Более длинный трансплантат длиной до 15 см укладывают над линией перелома с упором в паз дистального фрагмента. Короткий трансплантат перемещают в дефект кости, образовавшийся после изменения длинного трансплантата. Трансплантаты хорошо заклиниваются в костном ложе и дополнительно фиксируются сер… лавсановым или капроновым швом или металлическими винтами.

Данный метод дает хорошие результаты, особенно на б/б кости.

3) Метод экстра-интрамедуллярной остеопластики предложен В.Д. Чаклиным для создания надежной фиксации костных отломков и наилучших условий регенерации в зоне ложного сустава.

Метод показан главным образом при псевдоартрозах плеча и бедра. При данном методе операции после интрамедуллярной источники на освеженную поверхность до кровоточащей кости в пределах 5-6 см с каждого отломка экстракортикально укладывают костный ауто- или гомотрансплантат под окружающие мышцы и надкостницу. Следует подчеркнуть, что пристеночный трансплантат должен плотно и хорошо адаптироваться с материнским ложем, а интрамедуллярный трансплантат погружаться и внедряться в материнское ложе и удерживаться в этом положении на весь период регенерации и образования костного сращения. Соблюдение этих требований обеспечивает лучшие условия для стимуляции остеогенеза и сращения отломков.

4)      Метод субпериостальной декортикации.

В нашей стране предложен А.И. Шулутко в 1961г., а за рубежом Р. и Ж. Жуде в 1966г. однако описание его встречается еще в работе Т. Кохера в 1909г. Суть метода заключается в том, что для создания лучших условий васкуляризации, иннервации в месте повреждения кости,  сохранения камбиального слоя надкостницы долотом сбиваются тонкие пластинки кортикального слоя, которые отводятся вместе с надкостницей  и связанными с ней мышцами. Вокруг зоны повреждения кости создается единый костно-надкостничный футляр с более богатой, обеспечивающей благоприятные условия для остеогенеза. Другим важным фактором, активизирующим процесс регенерации, является увеличение общей костеобразовательной поверхности в месте перехода за счет множества мелких костных пластинок кортикального слоя.

С 1970 года Гудужаури применяет так называемую грубую остеопериостальную декортикацию. Последняя отличается от субпериостальной декутикации по Л.И.Шулутко тем,  что вместе с надкостницей сбиваются более массивные костные пластинки с кортикальным слоем кости нижнего и проксимального отломков (до ¾ окружности кости). По данным автора таков остеопериостальный декортикальный значительно ускоряет процесс костеобразования.

Данная операция при лечении замедленной консолидации или л/с в сочетании с костной пластикой или интрамедуллярной фиксацией металлическими стержнями, компрессионно-дистракционным остеосинтезом в аппарате Илизарова явилась эффективной. Поэтому ее применение целесообразно в условиях стабильной фиксации костных отломков.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом при лечении свежих, неправильно сросшихся переломов и л/суставов широкое распространение получил метод интрамедуллярного металлического остеосинтеза. Впервые стали использовать металлические конструкции для скрепления костных отломков свыше 100 лет назад. Впервые в 1865 году американский хирург Джейлер (Caillard) описал оперативный способ лечения переломов бедренной кости. Для фиксации отломков использовались 2 металлических штифта. В России в 1876 году русский хирург доцент Дерптской хирургической клиники Рейер опубликовал в Петербургской медицинской газете статью «К лечению ложных суставов». В этой работе он описал случай излечения псевдоартроза плеча у 16 летнего юноши с помощью внутрикостной фиксации плечевой кости после их освежения двумя металлическими стержнями призматической формы. В последующем о применении этого метода лечения переломов костей и ложных суставов с некоторыми модификациями сообщали В.И. Кузьмин в 1890 и 1892 годах, А.П.Левицкий в 1893 году, В.А.Перимов в 1896, А.П.Попов в 1900 и И.К.Спижарный в 1913 году.