Генитальный эндометриоз

• 3 этап
• Контрацепция - после завершения курса агонистов рилизинг-гормонов: комбинированные гормональные (оральные)     контрацептивы в непрерывном  режиме на 3- 6-12 циклов с начала следующего после   агонистов цикла
• Восстановление фертильности – дидрогестерон в непрерывном режиме (с 5 по 25 д.ц.) 6-12 мес.; дидрогестерон в циклическом режиме (с15 по 25 д.ц.)    6 циклов; фемостон 1/10, 2/10 6 циклов

Роль эндометриоза в  развитии бесплодия (20-40%)

 

• Трубно-яичниковые спайки
• Деформация труб
• Дисфункция яичников
• Эндометриома
• Нарушение созревания яйцеклетки
• Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула
• Недостаточность лютеиновой функции
• Нарушение среды брюшной полости (иммунологические изменения)
• Отсутствие имплантации и раннее прерывание беременности
• Нарушение оогенеза и эмбриогенеза
• Отсутствие причины (случайная связь)

 

Назаренко Т.А., 2007г

Факторы, влияющие на формирование  бесплодия при НГЭ

 

• Факторы, вызывающие нарушение транспорта сперматозоидов
• Факторы, вызывающие нарушение оплодотворения
• Факторы, нарушающие развитие эмбриона
• Факторы, вызывающие нарушение имплантации и развитие беременности

 

Назаренко Т.А., 2007г

Лечение бесплодия, обусловленного  эндометриозом 
(J. L. Pouly, 1997)

 

ЛАПАРОСКОПИЯ В СВЯЗИ  С БЕСПЛОДИЕМ

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ  ЭНДОМЕТРИОЗА

 

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА  ЭНДОМЕТРИОЗ

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ  ДО ОПЕРАЦИИ 

 

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

ПАЦИЕНТКИ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ДРУГИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ ОТСУТСТВУЮТ

 

ПАЦИЕНТКИ СТАРШЕ 38 ЛЕТ, ИМЕЮТСЯ  ДРУГИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 3 МЕСЯЦА

 

ЭКО

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 3 МЕСЯЦА ИЛИ ВЫЖИДАНИЕ

 

БЕРЕМЕННОСТЬ

 

        

 

 

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕНЩИН С ЭНДОМЕТРИОЗОМ  ГЕНИТАЛИЙ

 ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1998-2008гг.(n = 359).

(Классификация Американского Общества Фертильности)

 

 

I стадия

 

11%

 

II стадия

 

24%

 

III стадия

 

24%

 

IV стадия

 

41%

 

I стадия

 

II стадия

 

III стадия

 

IV стадия

Локализация эндометриоидного  процесса (n=359)

 

• Яичники - 229 (64%),

    2-х сторонние кисты- 58 (25%)

• Брюшина - 198 (55%), глубокий- 115 (58%),      с вовлечением мочеточника - 28 (24,3%)
• Крестцово-маточные связки - 204 (57%)
• Ретроцервикальный -  65 (18%)
• Кишечник - 106 (29,5%);                          прямая кишка – 95 (89,6%),           сигмовидная - 8 (7,5%), тонкая - 3 (2,9%)
• Мочевой пузырь – 3 (0,8%)

 

 

 

Распространенность эндометриоидного  процесса         № - 359

 

•  2 и более локализации – 68%
• 3 и более локализации – 57,5%

 

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ГИСТЕРОСКОПИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

 

 

 

 

ДОСТОВЕРНОСТЬ УЗИ-ДИАГНОСТИКИ НАРУЖНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА            ( лапароскопический контроль )

 

 

ВИД ИССЛЕДОВАНИЯ

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

У 104 пациенток с наружным эндометриозом( до и во время лапароскопии) проведено УЗИ и диагностическая гистероскопия.

 

75 (74%) - ВЫЯВЛЕН АДЕНОМИОЗ

I – III СТЕПЕНИ

 

ВИД ИССЛЕДОВАНИЯ

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (совпадение диагноза)

 

УЗИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА С использованием влагалищного датчика ( Алока-1400)

                        N = 141

 

А)     ПОВЕРХНОСТНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ – 57%

Б)   ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ – 96%

В) ПОРАЖЕНИЕ КРЕСТЦОВО-МАТОЧНЫХ СВЯЗОК   И     РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ – 68%

 

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ГЕНИТАЛИЙ

 

 

 

 

 

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА

 

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

 

ЧАСТОТА ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

1. ПОВЕРХНОСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЯИЧНИКА

 

КОАГУЛЯЦИЯ  В  ПРЕДЕЛАХ  ЗДОРОВЫХ  ТКАНЕЙ,АПК

 

У 30 ПАЦ. ИЗ 229 ( 13 %) ПРОИЗВЕДЕНА ОВАРИОЭКТОМИЯ

ИЗ НИХ  26- СТАРШЕ 35 ЛЕТ.

 

 

2. НАЛИЧИЕ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ КИСТЫ ЯИЧНИКА

 

ВЫЛУЩИВАНИЕ  КАПСУЛЫ  ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ КИСТЫ С  ПОСЛЕДУЮЩЕЙ  КОАГУЛЯЦИЕЙ  ЛОЖА ОВАРИОЭКТОМИЯ

 

 

3. МОЧЕВОЙ  ПУЗЫРЬ

 

Резекция мочевого пузыря

 

3

 

4. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ УЗЛОВ В КРЕСТЦОВО-МАТОЧНЫХ СВЯЗКАХ

 

КОАГУЛЯЦИЯ  КРЕСТЦОВО-МАТОЧНЫХ  СВЯЗОК,

РАСШИРЕННАЯ  РЕЗЕКЦИЯ СВЯЗОК  И  БРЮШИНЫ ЗАДНЕГО ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА В ПРЕДЕЛАХ ЗДОРОВЫХ ТКАНЕЙ 

 

5. ПОРАЖЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОИДНЫМ ПРОЦЕССОМ ПРЯМОЙ КИШКИ 

N = 106 ( 29,5%)

 

РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ:

А) МОБИЛИЗАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНОГО УЗЛА НА СТЕНКУ ВЛАГАЛИЩА С ЕГО ИССЕЧЕНИЕМ

Б) ПРИ  ПРОРАСТАНИИ  МЫШЕЧНОГО  СЛОЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ  КИШКИ С УШИВАНИЕМ ДЕФЕКТА

 

26

Этапы лечебных мероприятий  у женщин с наружным эндометриозом.

 

I этап

 

Хирургическое вмешательство

 

II этап

 

Виды консервативной терапии:

• Антигонадотропины (дановал, данозол)
• Агонисты гонадотропин-релизинг-гормона   (золадекс, диферелин, бусерелин)
• Неместран
• Дюфастон, КОКи
• Системная  энзимотерапия  ( вобэнзим )
• Физиотерапия ( электрофорез с тиосульфатом натрия, магнитолазер)
• Для профилактики и коррекции побочных эффектов (в т.ч. при приеме агонистов ГТРФ)
• Сеансы гипербарической оксигенации
• Сеансы озонотерапии
• Гомеопатический препарат ременс
• Анксиолитик- грандаксин

 

III этап

 

При проходимых трубах:

• Дюфастон, утерожестан,  КОКи,

 

При непроходимых трубах  или их отсутствии

• ЭКО

 

Консервативная терапия 

в послеоперационном периоде n= 246 (68,5%) от 3 до 6 мес.

 

 

ПРЕПАРАТ

 

ДОЗИРОВКА

 

КОЛИЧЕСТВО ЖЕНЩИН

 

     ДАНОВАЛ

 

400- 600 МГ/СУТ.

 

12

 

     НЕМЕСТРАН

 

2,5-5,0 МГ ДВА РАЗА В НЕДЕЛЮ

 

6

 

      ЗОЛАДЕКС

 

3,6 МГ 1 РАЗ В 28 ДНЕЙ

 

89

 

     ДИФЕРЕЛИН

 

3,6 МГ 1 РАЗ В 28 ДНЕЙ

 

99

 

      БУСЕРЕЛИН-СПРЕЙ

 

    ЛЮКРИН ДЕПО

 

ЕЖЕДНЕВНО  3-Х  КРАТНО

3,6 МГ 1 РАЗ В 28 ДНЕЙ

 

29

11

 

ОТКАЗАЛИСЬ ОТ ТЕРАПИИ

 

8

 

 

ОТМЕНА ПРЕПАРАТА:  
·  ЗОЛАДЕКС ( АЛЛЕРГИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ) 
·  ДАНОВАЛ ( ГЕПАТОПАТИЯ)

 

2                                            3

 

 

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН 

С НАРУЖНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ  ГЕНИТАЛИЙ

 

1

 

КЛИНИЧЕСКИЕ  ПРИЗНАКИ:  НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ СИМПТОМОВ ЭНДОМЕТРИОЗА ( БОЛИ, ДИСПАРЕУНИЯ, МЕНО- И МЕТРОРРАГИЯ И Т. Д.)

 

2

 

КОНТРОЛЬНАЯ  ГИСТЕРОСКОПИЯ,   ЦИСТОСКОПИЯ

 

3

 

КОНТРОЛЬНАЯ   ЛАПАРОСКОПИЯ

 

4

 

ИССЛЕДОВАНИЕ СА – 125 В ДИНАМИКЕ 

 

5

 

УЗИ В ДИНАМИКЕ

 

6

 

НАСТУПЛЕНИЕ  БЕРЕМЕННОСТИ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ  КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНОГО  ЭНДОМЕТРИОЗА (n = 359) 
(Срок наблюдения от 2 до 10 лет)  

 

• ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ  УЛУЧШЕНИЕ  ИЛИ ИЗЛЕЧЕННОСТЬ -  324 (90,5%)
• ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ОТ ОПЕРАЦИИ И  КОНСЕРВАТИВНОЙ  ТЕРАПИИ  -    16 (4,5 %) 
• ИЗЛЕЧЕННОСТЬ НАРУЖНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА И НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ АДЕНОМИОЗА III СТЕПЕНИ   -            5 (1,4%)  ЧЕРЕЗ 6-9 МЕСЯЦЕВ ПРОИЗВЕДЕНА ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
• РЕЦИДИВ НАРУЖНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ЧЕРЕЗ    1- 4 ГОДА            - 13 (3,6%)  12 - ВЫПОЛНЕНА ПОВТОРНАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ 1 – ПОВТОРНЫЙ КУРС АГРФ

Беременность и Роды (n-359)

 

• Условно фертильные пациентки – 258 (72%)
• Зарегистрировано наступление беременности - 45 (17,5%)
• Эндометриоз  3-4 ст. – 35 (77,8%), 13 (37%) - с вовлечением прямой кишки.
• Получали консервативную терапию-37(82%)
• Роды- 41 (91%); ЭКО- 14 (34%), КС- 27 (65,8%)
• Искусственный аборт-     1 ( 2,2%)
• Самопроизвольный выкидыш -  2 (4,5%)
• Внематочная беременность –     1 ( 2,2%)

 

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

И НАСТУПИВШЕЙ  БЕРЕМЕННОСТЬЮ  (n =45)

 

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ:

• ЗОЛАДЕКС – 16
• ДАНОВАЛ – 1
• БУСЕЛЕРИН – 1
• ДИФЕРЕЛИН – 16
• ЛЮКРИН-ДЕПО- 3

 

ИЗ 37 ЖЕНЩИН ПОЛУЧАВШИХ ГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

 

• У 17  – АДЕНОМИОЗ                I – II СТ.
• У 2 - АДЕНОМИОЗ    3 СТ.
• У 35 – ЭНДОМЕТРИОЗ          III- IV СТ .
• У 13 ПАЦИЕНТОК. – В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС БЫЛА ВОВЛЕЧЕНА ПРЯМАЯ КИШКА

 

• НЕ ПОЛУЧАЛИ 

КОНСЕРВАТИВН УЮ ТЕРАПИЮ –        8 ПАЦИЕНТОК.                   

 

У 14 пациенток с тяжелым эндометриозом через 3-5 месяцев после операции (на фоне АГРГ) проведена контрольная лапароскопия. В 7 (50%) случаях найдены и удалены очаги эндометриоза.

Эндометриоз брюшины. Интерсид.