Генитальный эндометриоз

«Бессимптомный»

 

 

Клинические варианты 
эндометриоза яичников

 

Болевой синдром –  65,7%

Нарушение 
менструального цикла – 62,2%

Бесплодие – 29,4%

 

«Классический»

 

Отсутствие жалоб

100%

Классификация Американского  общества фертильности,  1985 г. (ЛС)

 

ЭНДОМЕТРИОЗ

 

< 1 см

 

1-3 см

 

> 3 см

 

Брюшина

 

поверхностный

 

1

 

2

 

4

 

глубокий

 

2

 

4

 

6

 

 

 

Яичники

 

Правый

 

поверхностный

 

1

 

2

 

4

 

глубокий

 

4

 

16

 

20

 

Левый

 

поверхностный

 

1

 

2

 

4

 

глубокий

 

4

 

16

 

20

 

Облитерация позадиматочного  пространства

 

частичная

 

полная

 

4

 

40

 

СПАЙКИ

 

< 1/3 запаяно

 

1/3-2/3 запаяно

 

> 2/3 запаяно

 

 

 

Яичники

 

Правый

 

нежные

 

1

 

2

 

4

 

плотные

 

4

 

8

 

16

 

Левые

 

нежные

 

1

 

2

 

4

 

плотные

 

4

 

8

 

16

 

 

 

Трубы

 

Правая

 

нежные

 

1

 

2

 

4

 

плотные

 

4*

 

8

 

16*

 

Левая

 

нежные

 

1

 

2

 

4

 

плотные

 

4*

 

8*

 

16*

 

* - полностью  запаянный фимбринальный отдел трубы следует оценивать «16»

 

Cтадия I (1-15) ; Стадия  II (6-15); Cтадия III (16-40); Стадия  IV (40)

Стадии распространения  эндометриоза 

 

• Стадия I (минимальная) – 1-5 баллов
• Стадия II (слабая,мягкая) -6-15 баллов
• Стадия III (умеренная) -16-40 баллов
• Стадия IV (тяжелая) –более 40 баллов

Отечественная классификация  наружного эндометриоза    (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, 1998г.)

 

• 1 стадия – мелкие образования на яичниках и брюшине без полостей
• 2 стадия – киста одного яичника 5-6 см, мелкие очаги на брюшине, небольшой спаечный процесс
• 3 стадия – кисты обоих яичников, небольшие гетеротопии на теле матки, трубах, брюшине, выраженный спаечный процесс
• 4 стадия – 2-х сторонние кисты яичников более 6 см, гетеротопии на соседних органах (мочевой пузырь), распространенный спаечный процесс

 

Отечественная классификация  ретроцервикального эндометриоза (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, 1998г.)

 

• 1 степень – очаги в пределах ректо-вагинально клетчатки 
• 2 степень – гетеротопии прорастают в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.
• 3 степень – распространение процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.
• 4 степень – вовлечение в процесс всей стенки прямой кишки и брюшины прямокишечно-маточного углубления, распространенный спаечный процесс малого таза

 

Эхографическая диагностика  эндометриоидных кист

 

• Кисты не более 7 см («дышащие»)
• Расположены сзади и сбоку от матки
• Двойной контур образования (утолщенная ЭХО-плотная капсула)
• Несмещаемая мелкодисперсная взвесь средней и повышенной эхогенности
• Обнаружение вблизи кисты небольших размеров ткани “неизмененного” яичника
• УЗИ(+), вагинально(-)!

 

Эхографическая диагностика  ретроцервикального эндометриоза

 

• Плотное образование в ректо-вагинальной клетчатке, расположенное непосредственно за шейкой матки или эксцентрично
• Пониженная эхогенность
• Неоднородность внутренней структуры, неровность контуров
• Болезненность при надавливании датчиком
• Признаки прорастания прямой кишки

 

Диагностика эндометриоза

 

Золотой стандарт –  эндоскопическая диагностика (лапароскопия, гистероскопия)

«Окончательный диагноз  наружного эндометриоза возможен  лишь при непосредственной визуализации  очагов, подтвержденной гистологическим  исследованием, при котором выявляются  не менее 2-х признаков – эндометриальный  эпителий, железы, строма, гемосидеринсодержащие  макрофаги»

 

 

 

Марченко Л.А., 2004г.

ЛАПАРОСКОПИЯ

 

• ТИПИЧНЫЕ ИЛИ КЛАССИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОМЕТРИОЗА
• НЕТИПИЧНЫЕ ИЛИ СЛАБОВЫРАЖЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОМЕТРИОЗА

 

 

• Черные,   синюшно-багровые, темно-красные пятна на брюшине
• Рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные имплантанты
• Белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью
• Образования яичников с плотной капсулой темно-синего оттенка 
• «Типичный» спаечный процесс

 

ЛАПАРОСКОПИЯ  
(типичные признаки)

Особенности спаечного  процесса при перитонеальном  эндометриозе 

 

В отличие от инфекционного  процесса, межтканевые сращения  формируются, главным образом, между фиксированными органами и структурами в малом тазу - между задними листками широкой связки матки и яичниками, неподвижным отделом сигмовидной кишки и задней стенкой влагалища.

ЛАПАРОСКОПИЯ  
(эндометриоидные 
кисты яичников) 

 

• Определяются в виде образований округлой или овальной формы, с плотной капсулой белесоватого или темно-синего оттенка и разрозненными участками сине-багрового цвета.
• Нередко, капсула этих кист интимно спаяна с задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления, серозным покровом прямой кишки, маточными трубами.

НЕТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ

 

• Петехиальная брюшина
• «Пламеподобные» пятна
• Гиперваскулярные зоны
• Железистые образования на брюшине
• Углубления и карманы на брюшине

Этапы лечения эндометриоза 
 
1. Интенсивный этап: хирургическое удаление очагов эндометриоза 
2. Достижение атрофии гетеротопий эндометрия агонисты рилизинг-гормонов, прогестагены, гормональные контрацептивы 
3. Реабилитационный этап – контрацепция, лечение бесплодия

1 этап лечения эндометриоза

 

• «Пациентку не следует подвергать диагностической лапароскопии, если на основании других методов поставлен диагноз глубокого эндометриоза.  В этом случае ее следует направить к хирургу, имеющему опыт удаления эндометриоза»

В то же время:

• «…если нет абсолютных показаний к срочному оперативному вмешательству на начальных этапах заболевания, особенно при аденомиозе, предпочтительно проводить консервативное лечение»
• «Медикаментозная терапия направлена на подавление функции яичников и атрофию эндометриоза»

 

 

 

Марченко Л.А., 2004г.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

 

• деструкция очагов эндометриоза брюшины ( иссечение, коагуляция, вапоризация)
• вылущивание !!! эндометриоидных кист
• иссечение ретроцервикального эндометриоза

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

 

 

• применение гормональных препаратов
• системная энзимотерапия (вобензим)
• коррекция иммунных нарушений

(пентоксифиллин, т-активин,  тималин, левамизол)

• подавление синтеза простагландинов (боль)

(индометацин, ибупрофен,  метиндол)

• активация функции печени и поджелудочной железы

(карсил,ливомин, лив 52,эссенциале)

• нейротропное воздействие

(анксиолитик- грандаксин,  бромид натрия, калия, фенозепам,  нозепам, мазепам)

 

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

 

• Включение в комплекс лечебных мероприятий лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление факторов стимуляции роста и развития патологических имплантатов

 

•  Принимая во внимание, что основными факторами роста и развития эндометриоподобной  ткани являются эндогенные эстрогены эти препараты должны обладать антиэстрогенным эффектом, т.е. блокировать секрецию половых стероидов

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

 

• «При хронической тазовой боли, дисменореи и диспареунии, связанной с эндометриозом, агонисты ГнРГ являются лекарственными препаратами выбора»

«Рациональная фармакотерапия  в акушерстве и гинекологии»  М., 2005

 под редакцией  В.И. Кулакова, В.Н. Серова

Медикаментозное лечение  эндометриоза

 

• Прогестагены (дюфастон, утерожестан, депо-провера)
• Эстроген-гестагенные препараты
• Даназол ( прогестагенное и антигонадотропное действие)
• Гестринон         (андрогенное, прогестагенное,антипрогестагенное и антиэстрогенное действие)
• Агонисты гонадотропин-рилизинг фактора
• Препараты антипрогестеронового действия (мифепристон)
• Антиэстрогены (ралоксифен, тамоксифен)
• Ингибиторы ароматазы
• Ингибиторы ангиогенеза (ангиостатин)

Эндометриоз 

 

• 2 этап - При нетяжелых формах - комбинированные гормональные (оральные) контрацептивы (содержащие диеногест) в непрерывном режиме на 3- 6-12 циклов с начала 1-го после операции цикла, производные прогестерона (дидрогестерон)

« Терапия прогестинами  при эндометриозе 1-2 степени сопоставима  с таковой при лечении агонистами  ГнРГ» (Е.Н.Андреева, 2006г.)