Лекции по "Патологической физиологии"

Этиология.

1. Недостаток витамина в пище.

2. Неусвоение  витамина B₁₂ в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин (витамин B₁₂ усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка.

3. Неусвоение  витамина B₁₂ в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме).

4. Повышенное  расходование витаминов при беременности.

5. Нарушение  депонирования витаминов в печени  при ее диффузном поражении.

Патогенез. Дефицит витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто - в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0).

Обычное физиологическое  слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения  клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается.

В результате недостатка витамина B₁₂ в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B₁₂ в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.

Картина крови. B₁₂-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты - клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов:пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо - и лейкоцитопения с атипическими клетками.

Дефицит витамина B₁₂ (цианкоболамина) → :

1. Нарушение  перехода: фолиевая кислота →  тетрагидрофолиевая кислота →  тимин → ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размножающиеся клетки:

а) кроветворной ткани (анемия);

б) ЖКТ (воспалительно-атрофические процессы в слизистой).

2. Нарушение  перехода метилмалоновой кислоты  в янтарную → накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему;

3. Синтез жирных  кислот с измененной структурой  → нарушение образования миелина.

 

Железодефицитная  анемия - это анемия вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распространненый вид анемии (80% всей заболевемости анемией).

Этиология.

1. Хронические  кровопотери, приводящие к потере  железа вместе с эритроцитами.

2. Повышенная  потребность в железе (в период роста, созревания, беременности, лактации).

3. Алиментарная  недостаточность железа.

4. Неусвоение  железа:

а) при ахлоргидрии (соляная кислота ионизирует железо, что необходимо для его усвоения);

б) при авитаминозе  витамина C (витамин C стабилизирует железо в двухвалентной форме, а трехвалетное железо организмом не усваевается);

в) при энтеритах  и резекции тонкой кишки.

5. Нарушение  транспорта железа (наследственная  атрансферринемия, гипотрансферринемия  при поражениях печени).

6. Недостаточная  утилизация железа из его резерва  (при инфекции, интоксикации).

7. Нарушение  депонирования железа (при гепатитах, циррозах).

Патогенез.Недостаток железа в организме проявляется исчезновением гемосидерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах,что вызывает повышение их чувствительности к окислителям (т.к. неполноценность ферментативных процессов ведет к неустойчивости клеточных мембран), и эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.

На ряду с  патологическими изменениями эритропоэза, дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих факторов тканевого  дыхания. Развивается гемическая анемическая  гипоксия, а это ведет к атрофическим и дистрофическим процессам в тканях и органах (особенно в ЖКТ и миокарде).

Картина крови. Железодефицитная анемия - это анемия нормобластическая, гипохромная (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной).

 

Количественные  показатели красной крови в норме  и методы их определения.

 

Показатели	Норма	Суть метода определения
Эритроциты	♂ 4-5·1012/л ♀ 3.9-4.7·1012/л	Подсчет в камере Горяева или в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Средний диаметр  эритроцитов	7.5 мкм
Гемоглобин	♂ 130-160 г/л ♀ 120-140 г/л	Измеряется  гемометром Сали.
Цветовой показатель	0.85-1.15 или 28-33 YY	Вычисляется путем  деления содержания гемоглобина  на количество эритроцитов.
Ретикулоциты	до 1%	Суправитальная  окраска и подсчет в мазках крови.

 

Лейкоцитозы и лейкопении (Лекция № XIX).

 

Разбор гемограмм:

1. По  общему количеству лейкоцитов  определить наличие лейкоцитоза  или лейкопений.

2. Определить  наличие относительных и абсолютных  парциальных  лейкоцитозов и  лейкопений.

3. При  наличии абсолютного нейтрофильного лейкоцитоза или   лейкопении  определить индекс ядерного сдвига (ИЯС) =  количество миелоцитов + количество юных гранулоцитов + количество палочкоядерных гранулоцитов = 0.06-0.08.

ИЯС<0.25 - легкое течение,

ИЯС>0.3-0.5 - среднее и 

ИЯС>1 - тяжелое 

Количествово  лейкоцитов в мкл	миелоциты	юные	палочкоядерные	сегментоядерные	название  сдвига
4000-9000	-	1	2-4	50-70	норма
15000	-	1	6	59	гипорегенераторный
23000	-	3	7	58	регенераторный
32000	2	4	8	50	гиперрегенераторный
2000	-	-	12дег	19	<td class="gen4592