Лекции по "Патологической анатомии"

Макроскопическая картина: в интиме аорты видны желтые пятна и полосы, а также возвышающиеся над поверхностью бело-желтые бляшки, некоторые из них изъязвлены.

Микроскопическая картина: при окраске Суданом в утолщенной интиме аорты видны отложения липидов в виде капель и игольчатых кристаллов холестерина, окрашенных в оранжевый цвет; включения жира обнаруживаются в ксантомных клетках (макрофаги, гладкомышечные клетки); среди отложений липидов -- разрастание соединительной ткани.

 

 

Тема 2.

СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ

Смешанные дистрофии — это морфологические  проявления нарушенного метаболизма, выявляемые как в паренхиме, так и в строме органов и тканей, возникающие при нарушениии обмена сложных белков — эндогенных пигментов (хромопротеидов), нуклеопротеп-дов, липопротеидов и минералов.

 

 

ХРОМОПРОТЕИДЫ - НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЭНДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ (вопрос 7)

  Эндогенные пигменты  (хромопротеиды)         окрашенные вещества различной химической природы, которые синтезируются в организме.

•   Эндогенные пигментации обычно связаны с избыточным накоплением пигментов, образующихся в норме, реже -- с накоплением пигментов, возникающих только в условиях патологии.

•   Эндогенные пигментации могут  быть как приобретенными, так и наследственными.

•   Среди эндогенных пигментов  выделяют гемоглобиногенные,  протеиногенные  (тирозиногенные)  и липидо-генные.

1. Гемоглобиногенные пигменты

•   Представляют собой различные  производные гемоглобина, возникающие при синтезе или распаде эритроцитов.

а.  В норме образуются ферритин, гемосидерин, билирубин и порфирины (порфирины, являясь предшественниками тема,  могут обнаруживаться в минимальных количествах в крови и моче в норме).

б.  В условиях патологии образуются гематоидин и гематины.

Ферритин.

•   Нормальный компонент многих клеток, в форме которого связываются и депонируются ионы железа.

•   Молекулы ферритина образуются внутриклеточно при связывании ионов железа с белком апоферритином:

а)  ферритин, образующийся при распаде  эритроцитов (в том числе физиологическом) и разрушении гемоглобина преимущественно в моноцитарно-макро-фагальных   клетках   селезенки,   печени,   костного мозга и лимфатических узлов, носит название ката-болического;

б)   ферритин, связывающий ионы железа, доставляемые в клетку из крови (ионы железа транспортируются белком трансферрином), называется анаболическим.

Гемосидерин.

•   Агрегат молекул ферритина, образующийся в клетке при избытке железа (например, при усилении гемолиза или при повышенном поступлении экзогенного железа).

Микроскопическая картина: выявляются в виде гранул бурого цвета в клетках, реже внеклеточно.

При реакции Псрлса (выявление ионов железа с помощью железосинеродистого калия и хлористоводородной кислоты) гранулы приобретают сине-зеленый цвет (берлинская лазурь).

Электронн о-м икроскопическая  карти-н а: гранулы гемосидерина состоят из макромолекул ферритина, имеющих характерную форму тетраэдра.

•   В норме небольшое количество гемосидерина обнаруживается в моноцитарных фагоцитах костного мозга, селезенки и печени, т.е. в клетках, участвующих в распаде эритроцитов.

•   При   патологии   происходит   избыточное   образование ферритина и гемосидерина.

•   В случае накопления катаболического  пигмента (образующегося при гемолизе) обычно говорят о гемосиде-розе.

•   Заболевание,   возникающее   вследствие   повышенного поступления  железа в организм и также сопровождающееся массивными отложениями гемосидерина, называют гемохроматозом.

1. Гемосидероз.

Возникает при повышенном гемолизе — разрушении эритроцитов.

Может быть местным и общим, или  распространенным.

Местный гсмосидероз.

•   Возникает при внесосудистом  гемолизе в очагах кровоизлияний:

•   Примером местного гемосидероза может быть бурая ин-дурация легких, возникающая при хроническом  венозном застое у больных с хроническими заболеваниями сердца (пороки сердца, кардиосклероз и др.).

Макроскопическая картина: легкие увеличены, плотные (индурация), на разрезе с многочисленными буроватыми вкраплениями и прослойками соединительной ткани.

Микроскопическая картина: в легких выявляется большое количество содержащих бурый пигмент клеток, обнаруживаемых как в строме легкого, так и в просветах альвеол и бронхов. Межальвеолярные перегородки значительно утолщены за счет разрастания соединительной ткани.

Общий гемосидероз.

•   Возникает при внутрисосудистом гемолизе, развивающемся:

а)  при заболеваниях системы  крови (анемиях, лейкозах, врожденных дефектах эритроцитов и гемоглобина);

б)  при отравлениях гемолитическими  ядами;

в)  при инфекционных заболеваниях (малярия, сепсис, возвратный тиф и  др.);

г)   при  переливаниях  несовместимой  крови  и  резус-конфликте.

•   Гемосидерин появляется первоначально и преимущественно в мононуклеарных фагоцитах селезенки, печени,

лимфатических узлов и костного мозга, а также в макрофагах, разбросанных по другим органам -- в коже, поджелудочной железе, почках.

•   В дальнейшем гемосидерин  может появляться и в клетках паренхимы (гепатоцитах).

•   По   мере   накопления   пигмента   органы   приобретают  бурую (ржавую) окраску.

•   В большинстве случаев  накопление пигмента в органах не приводит к их дисфункции.

2. Гемохроматоз.

•   Заболевание связано с перегрузкой организма железом, которое депонируется в виде ферритина и гемосидерина преимущественно в паренхиматозных элементах различных   органов,   вследствие   чего   они   приобретают бурую окраску.

•   Сопровождается повреждением паренхиматозных органов с развитием склероза и атрофии.

•   Существуют две формы гемахроматоза:  первичный и вторичный.

Первичный (идиопатический) гемохроматоз — наследственное заболевание, при котором увеличивается всасывание железа в тонкой кишке.

•   В  развитии  повреждений органов основное  значение придают прямому токсическому действию ионов железа, которые появляются при пересыщении ими транспортного белка — трансферрина сначала в портальной системе, а затем в общей циркуляции.

Морфология. В стадии развернутых изменений наиболее характерна триада: цирроз (в большинстве случаев), сахарный диабет (в 75 — 80 %) и бронзовая пигментация кожи (в 75-80 %).

•   В сердце часто возникает  гемосидероз с атрофией кар-диомиоцитов -- пигментная кардиомиопатия, приводящая к сердечной недостаточности и аритмиям.

•   Характерно поражение эндокринных  органов:  надпочечников, щитовидной железы, гонад.

Вторичный гемохроматоз (с известной причиной перегрузки организма железом).

•   Чаще возникает при  сочетании нарушенного эритропоэза  с  множественными  гемотрансфузиями   (например, при талассемии).

•   Может быть связан также:

а)  с  заболеваниями  печени  (алкогольным  циррозом, хроническим  вирусным гепатитом и др.);

б)  с повышенным приемом железа с пищей, парентеральным введением железа (длительный гемодиализ и пр.);

в)  с врожденной атрансферринемией  и др.

•  • Механизм развития,  клинические  и морфологические проявления вторичного гемохроматоза варьируют в широких пределах.

Билирубин. Основной пигмент желчи.

•   Образуется в клетке при разрушении гемоглобина, железа не содержит.

•   В крови связывается  с альбумином.

•   В гепатоцитах происходит конъюгация  -  связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, после чего он выделяется с желчью.

•   При   избыточном   накоплении   билирубина   в   крови (более 2 — 2,5 мг%) в тканях развивается желтуха (появляется желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и пр.).

Различают следующие виды желтухи.

1.  Надпеченочная (гемолитическая):

° возникает при внутрисосудистом гемолизе наряду с общим гемосидерозом;

° в крови увеличивается содержание неконъюгированного билирубина.

2.  Печеночная (паренхиматозная):

° возникает при заболеваниях печени (гепатиты, гепа-тозы, циррозы);

° нарушаются захват и  конъюгация  билирубина поврежденными гепатоцитами;

° увеличивается содержание конъюгированного и не-

конъюгированного билирубина.

3. Подпсчсночная (механическая):

⁰ возникает при обтурации желчных путей (опухолью,

камнем);

° нарушается  экскреция  желчи,  и  конъюгированный

билирубин поступает в кровь;

° сопровождается холестазом.

Макроскопическая картина: печень увеличивается, приобретает желто-зеленый цвет, расширяются внутрипеченочные протоки.

Микроскопическая картина: билирубин выявляется в растянутых желчных синусоидах, купферов-ских клетках (звездчатых ретикулоэндотелиоцитах) и гепатоцитах в виде зелено-коричневых аморфных отложений;

° процесс начинается с центральных  отделов печеночных долек;

° при выраженном процессе образуются крупные агрегаты пигмента, приводящие к очаговым некрозам ге-патоцитов;

° для внепеченочной обструкции характерны отек портальной стромы с рыхлой перидуктальной лейкоцитарной инфильтрацией, пролиферация желчных протоков вблизи пограничной пластинки, постепенно развивающийся склероз;

 ° при длительном течении возможно развитие мелкоуз-

лового бил парного цирроза  печени;

° часто присоединяется холангит.

Гематоидин.

•   Пигмент, по своей структуре  близкий к билирубину, не содержит железа.

•   Образуется в клетках при  распаде гемоглобина в участках кровоизлияний, при гибели клеток образует оранжево-красные  кристаллы  в  некротическом  детрите  в центре кровоизлияния.

Гематины.

•   Малярийный пигмент (гемомеланин)    -  возникает из тема под влиянием плазмодия.

•   Солянокислый гематин образуется при воздействии на гемоглобин  соляной  кислоты  желудочного  сока  при эрозиях и язвах желудка, окрашивая их дно в темно-коричневый цвет.

Порфирины. Предшественники тема, которые имеют строение замкнутых тетрапиррольных колец, лишенных железа.

•   Повышают  чувствительность  кожи  к  ультрафиолетовым лучам.

•   Порфирии -- состояния, при  которых происходит накопление предшественников порфирина в крови и моче в связи с нарушением синтеза тема.

Проявления:

° порфирины выделяются с мочой, которая приобретает цвет портвейна;

° возникает светобоязнь;

° в коже развиваются эритема, дерматит, изъязвления, депигментированные рубцы;

° порфирины откладываются в  селезенке, окрашивают кости и зубы в темно-коричневый цвет;

° порфирии могут быть врожденными (генетически обусловленными) и прибретенными (при отравлении свинцом, барбитуратами).

 

 

 

Тема 3.

 

МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ

 

 

 

 Нарушения обмена кальция (вопрос 8)

 

С кальцием связаны процессы проницаемости  клеточных мембран, возбудимости нервно-мышечного  аппарата, свертываемости крови, регуляции кислотно-щелочного равновесия, формирования скелета.

Кальцинозы (известковые  дистрофии, или обызвествления).

•   Характеризуются отложениями  в тканях солей кальция.

•   Могут быть системными и  местными.

•   По   механизму   развития   различают   метастатическое, дистрофическое и метаболическое обызвествление.

1. Метастатическое обызвествление.

•   Основную роль играет гиперкальциемия, возникающая:

о при   гиперпаратиреоидизме   (аденомы,   гиперплазия околощитовидных желез);

⁰ при массивной резорбции костной ткани (миеломная болезнь,    метастазы   злокачественных   опухолей   в кости, множественные переломы, длительная иммобилизация костей);

о при системном саркоидозе;

 ° при передозировке витамина  D;

• Носит системный характер:

° поражаются почки, миокард, крупные  артерии, легкие (т.е. органы, в которых рН несколько выше, чем в других);

° соли кальция в виде фосфата (апатита) в первую очередь выпадают на кристах митохондрий и в лизосомах, которые являются матрицей обызвествления; ° после гибели клеток обызвествление распространяется на волокнистые структуры.

Известковые  метастазы — фокусы метастатического обызвествления:

° макроскопически обычно не выявляются; ° микроскопически обнаруживаются многочисленные мелкие очаги темно-фиолетового цвета, представленные инкрустированными солями кальция, некротизи-рованными клетками (кардиомиоциты, эпителий канальцев почки и пр.), часто с прилежащими участками стромы, вокруг которых могут быть воспалительный инфильтрат и склероз;

° специфической окраской для выявления  фокусов обызвествления является серебрение по Косее, при котором они окрашиваются в черный цвет; ° обычно метастатическое обызвествление не приводит к нарушению функции.

2. Дистрофическое обызвествление.

•  Уровень кальция в крови не меняется.

•  Возникает местно при некрозе, дистрофии, склерозе.

•  Для развития имеют значение ощелачивание среды и повышение  активности фосфатаз, высвобождающихся из поврежденных тканей.

•  Фокусы дистрофического обызвествления называются петрификатами.

•  Тарифицироваться могут как отдельные некротизированные клетки (псаммомные тельца), так и большие участки некроза.

•  Наиболее часто встречаются  следующие проявления дистрофического  обызвествления:

а)  петрификаты в легких, возникающие при заживлении фокусов казеозного некроза при туберкулезе    -  очаги белого цвета, каменистой плотности, окруженные соединительнотканной капсулой;

б)  обызвествленные     атеросклеротические     бляшки (атерокальциноз).

3. Метаболическое  обызвествление   (интерстициальный кальциноз, известковая подагра).

•  Уровень кальция в крови  не меняется.