Лекции по "Патологической анатомии"

•   Понятие не только клеточное, но и тканевое.

•   Выделяют 3 степени дисплазии: легкую, умеренную и тяжелую.

•  Тяжелая дисплазия — предраковый  процесс.

•  Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.

 

 

 

 

Регенерация(вопрос 31)

- восстановление (возмещение) структурных элементов ткани взамен погибших.

Формы регенерации —  клеточная и внутриклеточная.

а.  Клеточная — характеризуется размножением клеток. Возникает в тканях:

1)  представленных лабильными, т.е.  постоянно обновляющимися,  клетками эпидермиса,  слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих  путей,   кроветворной  и  лимфоидной  ткани, рыхлой соединительной ткани.

Фазы регенерации  в лабильных  тканях: фаза пролиферации недифференцированных клеток

(уни- и полипотентных клеток-предшественников); • фаза дифференцировки (созревания) клеток;

2)  представленных   стабильными   клетками   (которые   в нормальных  условиях обладают низкой митотической  активностью, однако при активации  способны к делению):  гепатоцитами,  эпителием почечных канальцев, эпителием эндокринных желез и пр.; стволовые клетки для этих тканей не выявлены.

б.  Внутриклеточная — характеризуется гиперплазией и гипертрофией ультраструктур.

• Имеется во всех без исключения клетках.

• В нормальных условиях преобладает в стабильных клетках.

• Является единственной возможной  формой регенерации в органах, клетки которых не способны к делению (постоянные клетки: ганглиозные клетки ЦНС, миокард, скелетные мышцы).

Регуляция пролиферации клеток при регенерации осуществляется с помощью следующих факторов роста.

1.  Тромбоцитарный фактор роста.

 2.  Эпидермальный фактор роста (ЭФР).

3.  Фактор роста фибробластов.

4.  Трансформирующие факторы  роста (ТФР):

5.  Макрофагальные факторы роста:

• интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли (ФНО);  усиливают пролиферацию фибробластов, ГМК и эндотелия.

Регенерация может быть физиологической, репаративной (восстановительной) и  патологической.

1.  Физиологическая регенерация        постоянное обновление структур тканей, клеток в норме.

2.  Репаративная регенерация наблюдается в патологии при повреждении клеток и тканей.

Виды репаративной регенерации:

а)  полная регенерация (реституция):

• характеризуется замещением дефекта  тканью, идентичной погибшей;

• происходит в тканях, способных к клеточной форме регенерации (преимущественно с лабильными клетками);

• в тканях со стабильными клетками возможна только при наличии небольших  дефектов и при сохранении тканевых мембран (в частности, базальных  мембран канальцев почки);

б)  неполная регенерация (субституция):

• характеризуется замещением дефекта  соединительной тканью (рубцом);

• гипертрофией сохранившейся части  органа или ткани (регенерационная   гипертрофия),   за   счет   которой происходит восстановление утраченной функции. Примером неполной регенерации является заживление инфаркта миокарда, которое приводит к развитию крупноочагового кардиосклероза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тема 8.

 

ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ (ВОПРОС 32)

Опухоль   —   патологический процесс,  характеризующийся безудержным бесконтрольным ростом.

I. Этиология опухолей. Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими нарушениями.

1. Химические канцерогены. Четко установлена связь между различными химическими агентами и возникновением опухолей. Примерами могут служить:

• табакокурение — рак легкого;•  асбест — мезотелиома, рак легкого;•  пища, богатая нитрозаминами, — рак  желудка; анилиновые красители,  ароматические амины-  рак мочевого пузыря;• бензол — острый лейкоз; • поливинилхлорид — ангиосаркома печени.

2.  Физические канцерогены. Примеры:

• солнечная (ультрафиолетовая) радиация - рак кожи, меланома кожи; • ионизирующая радиация  - рак щитовидной железы,

лейкозы.

3.  Вирусы.   Доказана  этиологическая  роль  следующих вирусов.

а. ДНК-вирусы:

• HPV (вирус папилломы человека) -- предрак и рак шейки матки; ⁰ EBV (вирус Эпштейна —Барра) -- назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта; • HBV,  НВС (вирус гепатита В, С)  -    гепатоцеллюлярный рак.

б. Ретровирусы:

• HTLV-1  (лимфотропный вирус человека)        Т-клеточный лейкоз/лимфома.

4. Роль наследственных генетических нарушений

подтверждается:

а)  наличием семей с высокой  частотой заболеваемости определенными злокачественными опухолями;

б)  наличием   онкогенетических   синдромов   (наследственные болезни, часто сопровождающиеся возникновением определенных опухолей):

• болезнь Дауна (трисомия по 21-й  хромосоме) часто возникает острый лимфобластный лейкоз;

• синдром   диспластичных   невусов   (аномалия   1-й хромосомы) — часто развивается меланома кожи.

Патогенез опухолей. Включает несколько стадий.

1.  Изменения в геноме соматической  клетки под действием различных канцерогенных агентов или наследственной патологии.

2.  Активация клеточных онкогенов  и супрессия антионкогенов, нарушение продукции регуляторных генов.

3.  Опухолевая трансформация  клетки и приобретение ею способности     к     неограниченному     бесконтрольному росту.

Протоонкогены нормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии; активация протоонкогенов и превращение их в онкогены, кодирующие определенные онкобелки, сопровождается пролиферацией клеток. Процесс имеет место в эмбриогенезе, при возрастном росте органов и тканей, регенерации. Антионкогены - гены, обладающие противоположным эффектом (наиболее изучен Р53).

Патологическая активация онкогенов (или супрессия антионкогенов) может  привести к опухолевому росту.

Механизмы  активации  онкогенов:

а)  инсерционный механизм: встраивание  вирусных генов в геном клетки приводит к активации рядом расположенных протоонкогенов;

б)  хромосомные транслокации (обнаружены при многих опухолях).

в) точечные мутации.

 Морфогенез опухолей.

Развитие опухоли через качественно различимые последовательные стадии:

а)  предопухоли — гиперплазии  и предопухолевой дис-плазии;

б)  неинвазивной опухоли («рак на месте»): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность течения может достигать 10 лет и более;

в)  инвазивного роста опухоли;

г)  метастазирования.

Некоторые злокачественные опухоли  могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может  развиваться из аденомы).

К пред опухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только паренхиматозных, но и стромаль-ных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпителия.

Дисплазия эпителия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утолщение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.).

• Выделяют 3 степени дисплазии  эпителия: легкую, умеренную и тяжелую. Дисплазия — процесс обратимый, однако при тяжелой дисплазии отмечается достоверное увеличение риска возникновения злокачественной опухоли.

Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.

В большинстве случаев диспластический  процесс возникает на фоне предшествующей клеточной гиперплазии в связи с хроническим воспалением и нарушением регенерации, что может сопровождаться появлением мультицентрических очагов гиперплазии, дисплазии и опухоли — опухолевого поля.

 

 

 

 

 

 Основные свойства опухоли(вопрос 33)

1.  Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).

2.  Атипизм — отклонение от нормы.

а.  Морфологический:

1)  тканевый атипизм:

• нарушение соотношения паренхимы  и стромы; • изменение величины и формы тканевых структур;

2)  Клеточный атипизм:

• полиморфизм (различная форма  и величина) клеток и ядер;

• увеличение ядерно-цитоплазматического  соотношения;

• увеличение количества ДНК, часто анеуплоидия (нечетное количество хромосом);

• гиперхромия (более интенсивное  окрашивание) ядер;

⁰ появление крупных ядрышек;

• увеличение количества митозов, неправильные митозы.

б.  Биохимический:

• изменение метаболизма;

• отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.

в. Антигенный.   В   опухолевых   клетках  могут  выявляться 5 типов антигенов:

1) антигены опухолей, связанных  с вирусами;

2)  антигены опухолей, связанных  с канцерогенами;

3)  изоантигены трансплантационного  типа — опухолевоспецифические  антигены;

4)  онкофетальные, или эмбриональные,  антигены:

• карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах),

• альфа-фетопротеин (определяется в  гепатоцеллю-лярной карциноме и  герминогенных опухолях);

5)  гетероорганные антигены. Иммуногистохимическое  выявление различных антигенов

используется в практической деятельности для верификации опухолей.

г. Функциональный  снижение   или   исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.

3.  Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).

•   Большинство опухолей развиваются  из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.

•   По мере роста опухоль  становится гетерогенной: появляются субклоны клеток, обладающие новыми свойствами, в частности способностью к инвазии и метастазированию.

•   Как  правило,   селекция  вновь  появляющихся  клонов приводит к большей злокачественности опухоли.

4. Инвазия и метастазирование.

а. Инвазия.

•  Характеризуется инфильтрирующим  ростом опухоли (способностью     распространяться    в    окружающие ткани, в том числе  в сосуды).

•  Распространение  опухолевых  клеток  из  первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов — метастазов.

•  Осуществляется различными путями:

1)  лимфогенно;

2)  гематогенно;

3)  имплантационно   (чаще   по   серозным   оболочкам  при прорастании опухоли в  серозные полости);

4)  периневрально (в ЦНС по  току цереброспинальной жидкости).

•  Многоступенчатый   процесс   (метастатический   каскад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены:

а)  ростом   и   васкуляризацией   первичной   опухоли , появлением   опухолевого субклона, способного к метастазированию;

б)  инвазией в просвет сосуда (интравазация);

в)  циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);

г)  прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в  ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов;

д)  преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной  опухоли.

5. Вторичные изменения в опухолях.

•   очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факторов иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии  в  плохо  васкуляризированных  опухолях)  и пр.;

•   кровоизлияния (.связаны с несовершенным ангиогенезом в опухолях и инвазивным ростом);

•   ослизнение;

•   отложения извести (петрификация).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая характеристика доброкачественных и злокачественных  опухолей( вопрос 34)

I. В зависимости от особенностей клинико-морфологического поведения (которое в основном определяется степенью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы: доброкачественные (дифференцирован-

ные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные  опухоли).

а. Доброкачественные опухоли.

•   Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой. Характеризуются медленным ростом.

Обладают признаками тканевого  атипизма. Клеточный атипизм, как  правило, отсутствует: клетки зрелые, очень  похожи на клетки нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют.

Вторичные изменения возникают  редко, обычно в больших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.

•   Клинические   проявления   по   отношению   к   общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.

1) Местные проявления доброкачественных опухолей.

•  Сдавление прилежащих тканей (например, менингио-ма сдавливает ткань  мозга).

•  Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с  развитием  ателектаза,   обструкция  IV  желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).

•  Изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой  кишки).

•  Перекрут   ножки   опухоли   (например,   субсерозной миомы  матки) с развитием некроза.

•  Разрыв кистозных опухолей (например,  цистаденомы яичника).

•  Малигнизация  (озлокачествление)  опухоли  (например, аденомы желудка или толстой кишки).

2) Общие проявления доброкачественных опухолей связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).