Лекции по "Патологической анатомии"

1.Острый лимфобластный лейкоз.

Характеризуется преобладанием лимфобластов в костном мозге и крови.

•   Встречается   преимущественно  у  детей   (преобладают Т-лимфобластные  лейкозы); в случае применения адекватной терапии достигается длительная ремиссия.

2. Острый миелобластный  лейкоз.

•   Характеризуется преобладанием  миелобластов в костном мозге и периферической крови.

•   Чаще встречается у взрослых  (в основном  В-лимфобластный лейкоз).

•   Плохо поддается терапевтическому воздействию.

Хронические лейкозы(вопрос 43)

Лейкозные инфильтраты представлены более зрелыми, чем при острых лейкозах, цитарными формами клеток. Характерно более длительное и менее  злокачественное течение. В терминальной стадии развивается бластный криз, при котором в крови появляются бластные формы клеток.

В  зависимости  от  цитогенеза  выделяют  миелоцитарный, лимфоцитарный  и моноцитарный лейкозы.

Хронические лейкозы  миелоцитарного происхождения

•Характеризуются появлением опухолевого  клона на уровне единой клетки — предшественницы миелопоэза, что определяет значительное разнообразие этих форм лейкоза, которые в последнее время часто объединяют термином «миелопролиферативные синдромы». Основное место в группе хронических миелоцитарных лейкозов занимают хронический миелоидный лейкоз, истинная полицитемия, миелофиброз и тромбоцитемня.

Хронический миелоидный лейкоз (миелоцитарлейкоз).

Пик заболеваемости приходится на возраст 35 — 50 лет. При хромосомном исследовании часто выявляют филадельфийскую хромосому: делецию 22-й хромосомы вследствие реципрокной транслокации между 9-й и 22-й хромосомами с образованием гибридного Ьсг-аЫ-гена, ответственного за опухолевую трансформацию при этом лейкозе.

Протекает по лейкемическому типу с  увеличением количества лейкозных клеток до 50 — 200 тыс. в 1 мл. Лейкозные   инфильтраты   представлены   преимущественно цитарными формами клеток миелоидного ряда -миелоцитами, промиелоцитами.

Костный мозг плоских и тубчатых костей приобретает пиоидный вид (гноевидный), характерны выраженная сплено- и гепатомегалия, умеренная лимфаденопатия.

 

а.  Печень.

Макроскопическая картина: резко увеличена, поверхность гладкая, ткань на разрезе однородная, желто-серого цвета.

Микроскопическая картина: ткань печени пронизана лейкозными инфильтратами, состоящими из клеток типа миелоцитов и метамиелоцитов. Инфильтраты распространяются в дольках по ходу синусоидов, а также в портальных трактах. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии.

б.  Селезенка. Макроскопическая   картина:   увеличена,

капсула напряжена, на разрезе серо-красного цвета с буроватым оттенком. Под капсулой видны мелкие участки некроза белого цвета.

Микроскопическая картина: ткань пронизана лейкозными инфильтратами из клеток типа миелоцитов, фолликулы отсутствуют, в мелких сосудах — лейкозные тромбы.

•  В  терминальной  стадии  развивается  бластный  криз, диагностируемый  по появлению  наряду с цитарными  бластных форм миелоидного ряда.

2. Истинная полицитемия.

•  Характеризуется   значительным   эритроцитозом,   умеренным гранулоцитозом и тромбоцитозом, спленомега-лией, снижением уровня эритропоэтина.

•   Выражена склонность к тромботическим и тромбоге-моррагическим осложнениям.

•   В терминальной стадии возможен бластный криз.

3. Миелофиброз.

•  Характерны разрастание фиброзной ткани в костномозговых полостях, мегакариоцитоз костного мозга (выделяемый опухолевыми клетками фактор роста тромбоцитов и ТФР-р        трансформирующий фактор роста могут быть причиной пролиферации фибробластов).

•   Выражены тромбоцитоз, анемия, пойкилоцитоз и массивная спленомегалия.

•   В крови обнаруживают предшественники  гранулоцитов и эритроцитов различной  степени зрелости.

•   Возможен бластный криз.

Б. Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения.

1 Хронический лимфолейкоз (лимфоцитарный лейкоз).

•   Возникает,   как  правило,   в  возрасте  старше  60  лет, чаще у мужчин.

•  Лейкозные  клетки представлены лимфоидными клетками В-лимфоцитарного происхождения, не способными дифференцироваться в антителопродуцирующие клетки;   похожи   на   зрелые   лимфоциты   периферической крови.

•   Протекают  преимущественно по лейкемическому типу с увеличением количества клеток периферической крови до 50 — 200 тыс. в 1 мл, среди которых преобладают  лейкозные клетки.

•   Отмечается диффузная лейкозная инфильтрация костного мозга, селезенки, печени (преимущественно портальной стромы в отличие от хронического миелоидно-го лейкоза, при котором лейкозный инфильтрат формируется внутри печеночных долек),  лимфатических узлов с развитием генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии  - -  наиболее характерных проявлений хронического лимфолейкоза.

•   Часто  сопровождается  аутоиммунной  гемолитической анемией.

•   Средняя  продолжительность жизни больных 3 — 7 лет, лечение не оказывает на нее существенного влияния.

2. Парапротеинемические лейкозы.

•   Составляют особую группу хронических лейкозов  В-лимфоцитарного  происхождения,   характеризующихся способностью  лейкозных клеток  синтезировать  однородные    (моноклоновые)   иммуноглобулины   или   их фрагменты (легкие, тяжелые цепи)  -    парапротеины, которые при электрофорезе плазменных белков образуют М-градиент (узкий высокий пик среди у-глобулинов) — диагностический признак.

•   Выделяют следующие формы: миеломная болезнь (болезнь Рустицкого —Калера), макроглобулинемия Валь-денстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина.

Миеломная болезнь.

•  Лейкозная (миеломная) клетка представлена В-лимфоцитами  и плазматическими клетками, принадлежащими к одному клону и продуцирующими иммуноглобулины одного класса, чаще IgG, IgA или легкие цепи иммуноглобулинов (х, или Я,), которые фильтруются в мочу и носят название «белок Бене-Джонса».

Электронно-микроскопическая картин а:   ядро миеломной клетки крупное, расположено эксцент-

рично. В  цитоплазме большое количество резко расширенных канальцев (цистерн) эндоплазматического ретикулума, которые заполнены скоплениями белка — парапротеина.

•  Лейкозные   (миеломные)   клетки   в   периферической крови, как правило, не выявляются (алейкемический лейкоз).

•   Лейкозные (миеломные) клетки, пролиферируя в костном  мозге,  преимущественно плоских  костей  (позвоночника, ребер, черепа и др.), продуцируют фактор, активирующий остеокласты, что приводит к образованию очагов пазушного рассасывания и остеопороза, сопровождающихся болями в костях и частыми спонтанными переломами. Остеолизис приводит к гиперкальциемии с развитием фокусов метастатического обызвествления.

•   Характерны  анемия,  лейкопения и тромбоцитопения, связанные с подавлением лейкозными клетками других ростков кроветворения, а также инфекционные осложнения,  связанные со снижением продукции нормальных иммуноглобулинов.

•   Часто  развивается  хроническая  почечная  недостаточность, обусловленная миеломной нефропатией, которая складывается из обтурации канальцев цилиндрами из белка Бенс-Джонса, парапротеиноза и склероза стромы, лейкозных инфильтратов и известковых метастазов.

•   Часто возникает амилоидоз, для которого характерен AL-амилоид, строящийся на легких цепях иммуноглобулинов с преимущественно периколлагеновым типом отложения  (с  поражением крупных сосудов,  сердца, легких, нервов, кожи и пр.).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

Среди злокачественных лимфом выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

Лимфогранулематоз – болезнь Ходжкина(ВОПРОС 44)

•   Хроническое   заболевание,   при   котором   разрастание  опухолевой ткани происходит преимущественно  в лимфатических узлах.

•   Чаще встречается в молодом  возрасте (обычно у мужчин).

•   Клинические стадии выделяют в зависимости от распространенности процесса.  Различают изолированный  i лимфогранулематоз,   при   котором   в   патологический процесс вовлечена одна группа лимфатических узлов | (чаще шейные лимфатические узлы), и генерализованный лимфогранулематоз с поражением многих групп лимфатических узлов,  часто селезенки и других органов.  Процесс распространяется метастатическим путем.

•   Характерен     клеточный     полиморфизм     опухолевой ткани:

а)  для установления диагноза необходимо наличие гигантских  клеток   Рида—Березовского —Штернберга (дву- или многоядерных; характерны ядра с крупным ядрышком, окруженным светлой зоной -    «совиный глаз»), а также одноядерных клеток Ходжкина (больших и малых), которые рассматривают как опухолевые клетки;

б)  определяются также лимфоидные клетки, гистиоциты, плазматические клетки, эозинофилы, полиморфно-ядерные  лейкоциты   (привлекаются,   по-видимому,   цитокинами,    вырабатываемыми   опухолевыми клетками).

•   Цитогенез опухолевых клеток окончательно не уточнен (они могут  экспрессировать различные антигены, специфичные для Т- и В-лимфоцитов, клеток Лангерган-са; не исключено, что лимфогранулематоз представлен несколькими формами, имеющими различный цитоге-нез).

•   Характерны вторичные изменения  опухолевой ткани в виде фокусов  некроза и склероза, которые, развиваясь в селезенке, придают ей «порфировый» вид.

Прогноз при лимфогранулематозе положительно коррелирует с количеством сохранившихся лимфоцитов. Это положение учтено в общепринятой классификации лимфогранулематоза, предусматривающей выделение четырех вариантов (часто являющихся стадиями) заболевания.

Морфологические варианты лимфогранулематоза.

а. С преобладанием лимфоидной ткани:

° характерно большое количество лимфоцитов и макрофагов, выявляются единичные клетки Рида— Березовского — Штернберга;

° прогноз благоприятный.

б. Популярный склероз:

о чаще встречается у женщин (в  отличие от других форм);

о характерна локализация в верхнем  средостении и нижних шейных лимфатических  узлах;

о характерно разрастание фиброзной  ткани в виде тяжей, разделяющих  опухолевую ткань на узелки, в которых  часто встречаются лакунарные клетки (своеобразный вариант клеток Рида —Березовского — Штернберга, окруженных зоной просветления) и другие клеточные элементы;

о прогноз, как правило, благоприятный.

в.  Смешанно-клеточный вариант:

° наиболее часто встречающийся  вариант, для которого характерны полиморфно-клеточный инфильтрат с большим количеством клеток-маркеров, поля некроза и склероза;

° соответствует генерализованным формам болезни;

° прогноз неблагоприятный.

г.  С подавлением лимфоидной ткани:

° характерны многочисленные клетки Рида— Березовского — Штернберга и клетки Ходжкина, массивные очаги некроза и склероза;

° прогноз очень плохой.

•   С учетом современной классификации  лимфогранулематоза и адекватной терапии можно добиться выздоровления.

Неходжкинские лимфомы

•   Злокачественные    новообразования,    возникающие    в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов.   Наиболее  характерно вовлечение  в  процесс парааортальных лимфатических узлов.

•   В   терминальной   стадии   некоторых   неходжкинских  лимфом развивается лейкемизация (трансформация в лейкоз).

 

Тема 12.   АТЕРОСКЛЕРОЗ (ВОПРОС 45)

 

Атеросклероз -- хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового отложения в интиме липидов и белков, а также реактивного разрастания соединительной ткани. Основным морфологическим выражением атеросклероза является бляшка, суживающая просвет артерии, в результате чего возникает недостаточность кровоснабжения органов.

•   Атеросклероз -- наиболее часто  встречающаяся разновидность артериосклероза, отражающая нарушение метаболизма липидов и белков (метаболический артериосклероз).

•   Атеросклероз и связанная  с ним патология - - ишеми-ческая болезнь  сердца и цереброваскулярные болезни вышли на первое место среди причин смерти в экономически развитых странах.

•   Атеросклероз -- полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов,  из которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые.

Факторы  риска.

а.  Возраст (частота увеличивается с возрастом).

б.  Пол (чаще встречается у мужчин).

в.  Семейная предрасположенность.

г.  Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и дислипопро-пгеидемия:

° увеличивается соотношение атерогенных (липопро-теиды низкой и очень низкой плотности — ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (липопротеиды высокой плотности — ЛПВП) липопротеидов, составляющее в норме 4:1;

⁰ у ²/3 больных дислипопротеидемия связана с повышением уровня ЛПНП и ЛПОНП, у ¹/3 - со снижением уровня ЛПВП.

д.  Гипертензия.

е.  Курение.

ж.  Сахарный диабет.

•   Кроме   того,   имеют   значение   стресс,   гиподинамия, тучность, гиперурикемия.

Патогенез. Из многочисленных теорий патогенеза атеросклероза наибольшего внимания заслуживают липопротеидная теория и теория реакции на повреждение.

А. Липопротеидная теория объясняет развитие атеросклероза нарушением систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, развитием гиперлипидемии, образованием модифицированных (измененных) ЛПНП и ЛПОНП и переводом регулируемого рецеп-торного процесса захвата липопротеидов на нерегулируемый .

Б. Теория реакции на повреждение в качестве инициального фактора атерогенеза (возникновения атеро-склеротической бляшки) рассматривает повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механическим воздействием, стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционными агентами, ге-модинамическими факторами (пгаертензией, повторными спазмами, неправильными турбулентными потоками крови в области ветвления сосудов и пр.).