Введение в психиатрию

Неудивительно, что для  изучения нормальной психологии возникло особое направление во главе со Штеррингом, стремящееся сущность психических явлений выяснить из анализа психопатологических феноменов. Это имеет свой смысл, так как те же явления, преломляясь через призму болезни, становятся хотя обычно и утрированными и до известной степени искаженными, но в то же время более понятными по своей выпуклости и более ясной связи между причиной и следствием.

Сопоставление с теми или  другими феноменами, относящимися к  психопатологии, и вообще психиатрический  анализ позволяют лучше уяснить  происхождение и смысл многих явлений, имеющих большое значение в жизни. Понимание многих случаев  заблуждений, предрассуд-ков, иногда нелепых обычаев, религиозных суеверий очень облегчается, если подойти к ним с точки зрения психопатологии. То же следует сказать о многих народных сказках, мифах, легендах, богатых особой символикой, вскрытие которой возможно только с помощью психоаналитического метода Фрейда. Последний в своих работах «Психопатология повседневной жизни», «Толкование снов» и ряде других показал, как отражается на поведении человека борьба различных влияний, сознательных стремлений и инстинктивных побуждений, как он выдает свои затаенные желания в различных оговорках, ошибках памяти, в содержании сновидений. В основе этих явлений лежат те же механизмы, которые при большей интенсив-ности вызывающих причин дают определенно патологические феномены, например полное выпадение из памяти отдельных переживаний или целых периодов жизни (амнезии) или на-пример бредовые идеи. Психопатологический анализ в особенности много может дать для выяснения характера социальных установок человека, его деятельности в самом общем смысле, понимая здесь и практическую, профессиональную работу, и различные виды творчества, и поступки, относящиеся к области правонарушений. Здесь нужно иметь в виду не только давно известные корреляции между душевным расстройством и преступностью, но и то, что для понимания движущих в таких случаях мотивов и самого механизма совершения криминального акта необходим психиатрический анализ с учетом особенностей данной личности в целом и взаимоотношений ее с окружающей средой. Всякий криминальный поступок человека заставляет искать или какие-то стойкие особенности в психической личности и ее социальных установках или внезапно наступающие, под влиянием различных моментов, сдвиги в психическом функционировании с извращением обычных форм поведения. Как в том, так и в другом случае необходим точный учет психической стороны, и очень часто сам собой возникает требующий конкретного решения вопрос о наличии душевного расстройства или таких изменений психики, которые исключают возможность применения мер судебно-исправительного характера.

Психиатрический анализ необходим  также во всех случаях самоубийств  и покушений на него. Правда, можно  представить себе случаи, когда на такой акт, противоречащий самому сильному из инстинктов—самосохранению, человек идет в полном обладании своими психическими си-лами, видя в нем единственный логический выход из сложившейся ситуации, но большей ча-стью самоубийцы относятся к лицам, находящимся в болезненном состоянии и очень часто с определенной душевной болезнью.

Социальное значение самоубийств  очень велико и в связи с  этим большое значение приобрета-ет и психиатрический анализ этого явления. В частности он необходим для оценки тех неред-ких случаев, когда самоубийство совершается не одним лицом, а двумя или несколькими, а также тех, когда одно самоубийство, совершаемое каким-нибудь определенным способом, вы-зывает целый ряд самоубийств других лиц, не имеющих никакого отношения ни к первому самоубийце, ни друг к другу и совершающих этот акт с точным повторением первоначального в смысле места и способа самоуничтожения. Так за несколько лет до мировой войны наблюдался целый ряд самоубийств по одному и тому же способу—самоубийцы бросались с колокольни Ивана Великого в Кремле. С теми же явлениями внушения и подражания, требующими в такой же степени психиатрического анализа, приходится встречаться и во многих других случаях. Они в особенно яркой форме выступают там, где это внушающее действие сказывается не по отношению к отдельным лицам, а группам их, целой толпе. Здесь приходится считаться с ролью взаимной индукции отдельных членов коллектива друг на друга, повышающей суггестивное действие, благодаря чему легко возникают стихийные ду-шевные движения, выражающиеся в панике, в жестоких актах самосуда или, наоборот, в со-стояниях необычайного воодушевления и возбуждения, толкающих на совершение геройских подвигов.

С теми же явлениями приходится считаться при анализе условий  возникновения различных вероучений, сект, например хлыстов. Психиатрический  подход, примененный к этим случаям, обычно открывает в них те же механизмы, которые имеют место при возникновении  психиче-ских эпидемий, например кликушества.

Поскольку жизнь со всеми  своими проявлениями, в том числе  и с патологическими уклонами, находит себе отражение в литературе, поэзии и искусстве, и здесь иногда психиатрический анализ может дать много ценного для уяснения сущности явлений в целом. Например понимание таких типов, как Ставрогин в «Бесах» и князь Мышкин в «Идиоте» Достоевского, было бы невозможно, если бы не делать сближения с определенными заболеваниями, в первом случае с психозом, известным под именем шизофрении, а во втором—с картиной эпилепсии. Конечно художник пера или кисти, зарисовывая какие-нибудь патологические типы, преследует свои цели и не имеет в виду в своих работах дать материал для иллюстрации со-ответствующих глав психиатрии, но все же остается фактом, что душевнобольных можно нередко встретить не только в жизни, вне стен психиатрических больниц, но и в литературных описаниях. При оценке художественных произведений большое значение имеет анализ личности автора, в которой также могут быть уклонения в сторону патологии. Среди гени-альных и талантливых мастеров искусства таких уклонов вообще больше, чем среди лиц с средним умственным уровнем. Обыкновенно речь идет не о вполне выраженном психозе, а о более или менее значительных отклонениях, укладывающихся в рамки того, что носит на-звание психопатических личностей или патологических характеров.

С этой стороны можно считать  определенным фактом, что среди психопатов очень много лю-дей не только с хорошо развитым интеллектом, но даже обладающих большим, хотя часто и односторонним, дарованием. Неудивительно, что психиатр много может сказать при оценке произведений таких художников, как Врубель, Чурлянис, ван Гог, или таких писателей и по-этов, как Эдгар По, О. Уайльд, Стриндберг и многие другие.

Из приведенных данных ясно, что психиатрической работы чрезвычайно много и вне стен психиатрических больниц и даже вне психиатрии и медицины в собственном  смысле. Конечно врач не должен забывать о своей первейшей обязанности—оказывать возможно в большей сте-пени помощь лечебного и профилактического характера. В этом отношении крайне важно точ-ное и как можно более раннее установление характера заболевания и вызывающих его причин. Опыт показывает, что чем раньше распознана болезнь и чем раньше начато правильное лече-ние, тем больше надежды на его успех. При таких условиях можно добиться чрезвычайно хо-роших результатов, дающих право говорить о выздоровлении даже по отношению к таким за-болеваниям, как прогрессивный паралич помешанных, раньше считавшийся совершенно неиз-лечимым. Раннее и точное распознавание требует психиатрической компетенции и следова-тельно оценки специалиста-психиатра. Отсюда следует как будто логически вывод в том смыс-ле, что необходимо увеличить число врачей-психиатров настолько, чтобы ими можно было об-служить все пункты, в которых ведутся обследование и лечение больных, т. е. все больницы и амбулатории. Это конечно не под силу никакому капиталистическому государству, как бы бо-гато оно ни было, но несомненно должно будет проводиться у нас по мере роста благосостоя-ния трудящихся. Поэтому остается один выход—стремиться к тому, чтобы самые основные психиатрические сведения и в особенности психиатрическое мышление было достоянием не только узкого круга специалистов, а широких масс врачей. Жизнь постоянно ставит врача перед разрешением вопросов психиатрического порядка, независимо от его специальности, и он не может отмахнуться от них и далеко не всегда может воспользоваться консультативной помощью товарищей-психиатров. Поэтому всякий врач должен сделаться, вооружив себя необходимыми знаниями, до известной степени психиатром. Это тем более нужно, что для правильного разрешения вопроса иногда очень важно не столько дать полную и исчерпывающую оценку случая, сколько заподозрить возможность развития того или другого психоза. Поскольку всякий психоз есть прежде всего соматическое заболевание и вызывается теми же моментами, с которыми приходится встречаться вообще в патологии, постольку общая психиатрическая оценка может быть достоянием каждого врача.

Во всяком случае нужно надеяться, что не может быть возврата к прошлому, когда психиатры замыкали свою работу тесными рамками специальных больниц и ничего не знали, кроме того, что могли там видеть, а врачи других специальностей ничего не знали о психиатрии как науке, хотя должны были разрешать психиатрические вопросы.

Такая тесная связь психиатрии с общей медициной как в смысле изучения, так и в практиче-ской деятельности абсолютно необходима для достижения успеха в лечебном направлении. Но задачи медицины вообще не могут ограничиваться только лечением отдельных случаев. Так же дело обстоит и в психиатрии. Сравнительно мало ободряющие результаты при лечении сложившейся душевной болезни, в особенности если она запущена, еще больше заставляют направить энергию на активную работу в профилактическом направлении, обещающую гораздо больше успеха в смысле нервно-психического оздоровления населения. На этом фронте у психиатрии и у общей медицины одни и те же враги, именно: инфекции, интокси-кации, истощение на работе и недостаточное питание, неустройство семьи и быта. Естественно, что в этой борьбе врачи разных специальностей, в том числе и психиатры, должны слиться в одну армию, и конечно, чем больше составляющие ее единицы будут вооружены психиатрическими и психогигиеническими сведениями, и чем больше проявят психиатрического понимания в установлении причин и следствий заболеваний, тем успешнее будет общая работа по достижению конечной цели—уничтожению болезней и созданию новых, крепких поколений.

Взгляды на сущность психоза проделали длинную эволюцию, ознакомление с которой необхо-димо для понимания современных точек зрения. Было время, когда болезнью считались от-дельные признаки, например stultitia (глупость) или amor (любовь). Во времена Мореля и позже отдельные болезненные симптомы, навязчивые мысли, такие например, как болезнь прикосно-вения, болезненное сомнение или отдельные бредовые идеи, также имели значение болезни. История сохранила нам такие названия болезней, как ликантропус, когда больному казалось, что он превратился в волка и вел себя соответствующим образом, furor (неистовство), suicidium (самоубийство) и др.

Естественно, что мания  и меланхолия, или липемания, представление о которых и самые названия имеются еще у Гиппократа, также считались на всем протяжении XVIII столетия отдельными заболеваниями. То же самое относится к понятию dementia (слабоумие), относи-тельно которого еще Эскироль дал верные критерии для отличия врожденных изменений от приобретенных. Начатые в XVIII столетии систематические вскрытия трупов душевноболь-ных указали на то, что в мозгу с большим постоянством находят более или менее значительные изменения. При этом чем больше знакомились с этой стороной дела, тем в большем числе случаев изменения были находимы. Хотя к данным вскрытия сначала относились без должной критики, относя к психозу все находимые, и в том числе случайные, изменения, и к тому же очень переоценивали их роль в происхождении явлений психического расстройства, все же эти первые анатомические исследования, хотя и несовершенные по технике, имели большое значение для установления правильных взглядов на то, что такое психоз. Именно они заставили психиатрическую мысль работать в том направлении, что душевное расстройство, по крайней мере в части случаев, представляет определенный мозговой процесс. В первой половине XVIII столетия и до открытий Фритча и Гитцига, положивших начало изучению корковых центров и их локализации, а также до работ Мейнерта сведения о строении мозга и в особенности о функциях его отдельных участков отсутствовали почти полностью. Но именно анатомический метод, как наиболее объективный, особенно способствовал выработке научного психиатрического мышления и заставил искать в клинике такие же стойкие, постоянные симптомы, каковы были и находимые в мозгу изменения. Не случайно, что вместе с изучением собственно психических проявлений психоза стали обращать внимание на физические признаки. Указания Эскироля на серьезное прогностическое значение расстройства речи в некоторых случаях психозов (le trouble de la parole est un signe mortel) в период, когда о прогрессивном параличе не имели представления, ясно говорят за то, что важность физических признаков для понимания сущности психоза отдельными выдающимися психиатрами признавалась уже в то время. Еще больше о том говорит установление Байлем в 1822 г. понятия о прогрессивном параличе как сочетании известных психических симптомов с физическими признаками со стороны зрачков и речи. Хотя знакомство с точным анатомическим субстратом прогрессивного паралича началось значительно позже, именно со времени работ И. П. Мержеевского (1875 г.) и Тютчека (1884 г.), все же со времени Байля нужно считать историю этой болезни в современном понимании, и по справедливости 1922 г. был отмечен в специальной литературе как столетняя юбилейная дата. Несколько позже началось знакомство с патологической анатомией старческого слабоумия, которое долгое время считали чем-то близким к параличу помешанных, и еще позже с патологической анато-мией церебрального артериосклероза. Эти факты, равно как и вообще постоянные указания на различные изменения в мозгу душевнобольных в связи с разработкой учения о строении мозга и об отправлениях отдельных его частей дали возможность Мейнерту построить свое учение о психозах как о болезнях головного мозга и даже более точно—о болезнях полушарий большого мозга (die Erkrankungen des Vorderhirns).

Очень много давший для  психиатрии Вернике по своим основным точкам зрения еще в боль-шей мере был анатомом, к тому же хорошо ориентировавшимся в вопросах неврологии. Ис-пользуя учение об афазиях того времени, он дал схему построения психозов и разделения их, исходя из принципов схемы афазии Лихтгейма. Успехи анатомии и физиологии нервной системы, чрезвычайно много давшие прежде всего для неврологии, были причиной некоторого увлечения анатомическим методом и привели к несколько одностороннему пониманию психоза, именно как заболевания только мозга. Эта гипертрофия внимания к одной только стороне дела, хотя и очень важной, не была однако очень продолжительной. Приблизительно в то же время работал Гризингер, который, будучи глубоко проникновенным психиатром, по своему медицинскому мышлению был также интернистом. Это дало ему возможность шире взглянуть на сущность психоза, для развития которого он считал важными изменения не только в мозгу, но и во всем организме.

Такая точка зрения в последующие  периоды стала господствующей И теперь можно считать установившимся взгляд, что хотя нервная система является очень чувствительным реагентом и в различных клинических картинах, развивающихся в качестве реакции на те или другие раз-дражения, акцент ставится именно на психике, — источник этих раздражений во всем организ-ме. Справедливо также, что очень часто в мозгу имеет место преимущественная локализация изменений и процессов, затрагивающих весь организм.

Концепция о примате головного  мозга в генезе психических изменений, с другой стороны, была очень продуктивна, так как сыграла роль своего рода рабочей гипотезы и повела к ин-тенсивной, не прекращающейся и в настоящее время разработке вопросов нервной анатомии и физиологии. Вопросы локализации психических функций, которые так ясно разрешались во времена Мейнерта, правда в измененной постановке, изучаются и теперь. Положение, что мозг в известном смысле является носителем психических функций, еще для исследователей XVIII столетия представлялось доказанным на основании данных сравнительной и патологической анатомии. Особенно убедительными казались данные вскрытия душевнобольных. Чрезвычайно много усилий было затрачено на разрешение очень важной проблемы, какие именно отделы и системы мозга должны при этом прежде всего иметься в виду. Чтобы легче было ответить на различные возникающие здесь вопросы, необходимо предварительно сделать небольшую экскурсию в учение о локализации функций головного мозга, как на нее принято смотреть с точки зрения цитоархитектоники и миелоархитектоники в связи с данными эмбриологии и сравнительной анатомии. Мысль о местонахождении отдельных душевных способностей в различных участках мозга, как известно, была высказана впервые около 100 лет назад Галлем; по его мнению особенно сильное развитие какой-нибудь черты характера ведет к чрезмерному развитию определенной части мозга, находящему себе соответствие в чрезмерном выстоянии прилежащей части черепа. Это учение, так называемая френология, не удержалось, так как в основе его не было в сущности никаких анатомических или психологических данных; но в нем содержалась близкая к истине догадка о неодинаковой функции различных участков мозга. В последующее время общепринятым было мнение Флуранса о равноценности для нервно-психической деятельности всех участков мозга. Только известные исследования Фритча и Гитцига с раздражением электрическим током различных отделов коры (1870 г.) заставили иначе взглянуть на положение дела. Правда, старые взгляды не сразу были оставлены. Например Фр. Гольц сначала высказывался против нового учения и только потом стал соглашаться, что передние отделы полушарий предназначены для иных целей, чем задние. Гудден первым приписывал движение, а вторым — чувствование. Мунк полагал, что определенную локализацию имеют только высшие органы чувств, двигательные же акты—только в той мере, поскольку зависят от чувствований. Первая наиболее обоснованная попытка поставить в связь психические функции с определенными отделами головного мозга принадлежит Флексигу. Он обратил особое внимание на те части полушарий, которые не содержат каких-либо двигательных или чувствующих центров и являются как бы немыми. Эти участки не содержат проекционных волокон и должны нести поэтому ас-социационные функции. Флексиг различает главным образом два ассоциационные центра: 1) большой задний, или теменно-височный центр, включающий всю теменную долю, большую часть затылочной, 2-ю и 3-ю височные извилины; 2) передний, или лобный, ассоциационный центр—почти вся лобная доля. Главное основание для такого выделения Флексиг видит не только в отсутствии в указанных отделах проекционных путей, но и в данных эмбриологии, отчасти гистологии. Как известно, ему принадлежит свой особый метод изучения различных путей в головном мозгу, именно изучение их в различные периоды развития, когда еще идет обложение нервных волокон миелином. По его исследованиям обложение миелином совершается далеко не везде одновременно, а по отдельным системам волокон, объединенным тождеством функций. При этом проекционные волокна гораздо раньше заканчивают в этом отношении свое развитие, ассоциационные же значительно позднее. Волокна в так наз. ассоциационных центрах как раз очень поздно, только после рождения, начинают получать миелиновую оболочку, а отсюда делается вывод, что они имеют преимущественное отношение к более поздно развивающейся душевной деятельности. Флексиг при этом находит возможным, расчленяя последнюю, приурочивать к тому или другому ассоциационному центру определенные ее компоненты, именно: к теменно-височному центру—положительные знания, деятельность фантазии, духа, а к лобному—чувствующие и волевые акты, то, что составляет наше «я»; здесь также сохраняются следы ощущений от всего тела.