Введение в психиатрию

Для понимания современного подхода к рассматриваемой проблеме важен точный учет того, что дано различными направлениями, в частности  данных, добытых физиологами. Это  те молекулярные и химические движения в мозгу, о которых говорит  Энгельс. Хотя он выска-зывается в том смысле, что мышление—не просто совокупность физико-химических процессов и что последними не исчерпывается его сущность, все же точное знакомство с этой стороной существенно необходимо для уяснения всей проблемы. В частности большое значение при этом имеет генетическое изучение душевной жизни; оно может очень много дать для понимания структуры психики не только в нормальном состоянии, но и в различных отклонениях в сторону патологии. На низших ступенях психического развития, каким оно бывает у животных, равно как и у новорожденного, психическая жизнь ограничивается инстинктами и вегетативными процессами. Новорожденный постоянно находится в особенном сонном состоянии с полной нечувствительностью к внешним впечатлениям и со слабо выраженными рефлекторными движениями. Его психика находится в состоянии «зародышевого сна» (Геккель). Дальнейшее ее развитие находится в тесной зависимости от деятельности органов чувств. Соединение крика с чувством голода или с ощущением загрязнения представляет, с одной стороны, рефлекторные акты в чистом виде, с другой, — это известный этап в эволюции психической жизни. Большая роль внешних раздражений видна из тех случаев, когда вследствие какого-либо патологического процесса не развивается или разрушается в самом начале способность к восприятиям того или другого органа чувств. В этих случаях как правило констатируется та или другая степень слабоумия, степень которого будет тем глубже, чем сильнее расстроены контакты с внешним миром; так глухота врожденная или развившаяся в ранние периоды, когда речь еще не вполне развилась, влечет за собой и немоту, а если ребенок не будет обучаться в специальной школе пониманию речи, то он сделается и слабоумным. В особенности резко бывает выражено слабоумие в тех случаях, когда поражается не только слух или зрение, а то и другое, а может быть еще и другие органы. Как нужно думать, впечатления внешнего мира не только доставляют материал для психического развития, но являются могущественным стимулом для психического функционирования вообще.

Большая роль органов чувств в развитии мозга и психики не подлежит сомнению. Марксом было высказано, что пять органов чувств создали человека, но нужно правильно понимать это положение. С точки зрения рефлексологов сущность сводится к реакциям на внешнее раздражение, совершающимся с механической правильностью и определяемым интенсивностью и характером воздействия, а также особенностью мозговой структуры. Между тем наиболее значительные успехи советской психоневрологии последнего времени связаны как раз с уходом от этих концепций и с разработкой проблемы в духе теории развития и признанием за психикой активности и способности к творчеству. Органы чувств при этом являются для мозга не только воротами для вхождения раздражения извне, но и средством изменять окружающую среду и вместе с тем свою природу.

Активность психики однако нельзя понимать в смысле чего-то самодовлеющего и независимо-го от деятельности мозга. Наоборот, правильное понимание сущности психического предпола-гает как необходимое условие ясное представление о работе мозга как органе мысли со всеми происходящими в нем процессами. В частности это относится к данным, добытым физиолога-ми. И. М. Сеченов в своих «Рефлексах головного мозга» описывает больных, лишенных почти полностью возможности общения с внешним миром и сохранивших, так сказать, только одно маленькое окошко для такого общения в виде остатков слуха на одной стороне или ненарушен-ной чувствительности в руке, благодаря чему ею можно писать буквы; закрытие этого малень-кого окошка, т. е. полное прекращение внешних раздражений, вело к тому, что больные погру-жались в состояние спячки, очень близкое к зародышевому сну. Анализ действий взрослого человека и лежащих в основе их психических актов представляет значительные трудности, но несомненно, что вся сложная и многообразная психическая жизнь во вполне развитом ее состо-янии построена по тем же принципам, что и жизнь маленького ребенка, представляя только ее дальнейшее развитие. Между тем изучение поведения ребенка очень ясно указывает на рефлек-торный характер его и обусловленность раздражениями, идущими из внешнего мира или воз-никающими внутри самого организма. Протягивание ручек к блестящим предметам, захватывание всего, что попадается под руки, со стремлением тащить все в рот, притягивание к матери и отстранение от всего незнакомого—это все рефлекторные акты в чистом виде. В дальнейшем вместе с усложнением психической жизни и все большим развитием тормозящих влияний связь отдельного психического процесса и возникающего в результате его двигательного акта с первоначальным раздражением не так ясна, тем более что начало и конец, т. е. внешнее раздражение и двигательный акт, могут быть отделены друг от друга более или менее значительным промежутком времени, но сущность явлений от этого не меняется. Имея в виду все эти явления, И. М. Сеченов и пришел к выводу, что вся психическая жизнь в целом есть ряд рефлексов на впечатления внешнего мира, и поскольку соответствующие им физиологические процессы должны протекать в головном мозгу, в основе психической жизни лежат рефлексы головного мозга.

Эти идеи были восприняты и  переработаны проф. И. П. Павловым и  его школой в стройное учение об условных рефлексах, в свете которого становятся понятны в своей структуре  и сущ-ности как психические процессы, так и отклонения их от нормального течения—психозы.

Представляет капитальную  важность, что здесь исследователь  имеет дело не с чисто умозри-тельными, хотя может быть остроумными, но совершенно произвольными построениями, ка-кими являются многие психологические концепции, в том числе и те, которые мы приводили выше, а со строго обоснованными выводами из точно поставленных исследований физиологи-ческих процессов, протекающих в нервной системе. Физиологами школы Павлова изучены условия возникновения возбуждения, передачи его в нервной системе иррадиации его, тормо-жения конечной реакции, т. е. последнего звена рефлекторной дуги, подмечены закономерности и выражены в точных формулах, иногда носящих характер определенных законов. Психическая жизнь человека и животных, или высшая нервная деятельность, как называет ее сам И. П. Павлов, изучается им и его школой не со стороны субъективных переживаний, не поддающихся точному учету, а строго объективным методом, в основу которого положены точное наблюдение и регистрация двигательных и секреторных актов, являющихся ответами на различные, меняемые в своем характере и интенсивности раздражения. Эти ответные движения являются, как показал И. П. Павлов, рефлексами, но в отличие от обыкновенных, безусловных, названы им условными. От безусловных, возникающих с механической правильностью и постоянством после соответствующего раздражения, если оно достаточно сильно, они отличаются тем, что возникают до известной степени случайно на основе безусловного рефлекса при условии, если случайное раздражение, повторяясь несколько раз одновременно с раздражителем безусловного рефлекса, может вызвать характерное для последнего рефлекторное движение, само по себе не сопровождаясь безусловным раздражителем. Если, как было в исходных опытах И. П. Павлова, вместе с вливанием в рот собаки хмелевого масла, являющегося безусловным раздражителем для отделения слюны, давать какое-либо иное раздражение, например тон определенной высоты, то этот последний через несколько повторений оказывается тоже в состоянии вызывать слюноотделение. Для развития условного рефлекса нужно известное число повторений, вариирующее в зависимости от характера раздражения, особенностей животного, степени его понятливости, «интеллигентности» и разных случайных моментов. Через некоторое время, если условный раздражитель не сопровождается безусловным, он теряет способность вызывать рефлекс; условный рефлекс «угасает» и чтобы этого не было, его нужно время о времени подкреплять безусловным раздражителем. Угасший условный рефлекс может быть воспитан снова, для чего нужно меньшее количество повторений. Одновременное развитие нескольких условных рефлексов оказывается вообще гораздо более трудным, так как в этом случае условный рефлекс обнаруживает тенденцию к более скорому угасанию. Условные рефлексы могут быть воспитаны не только на безусловных, но и на условных рефлексах. Таким путем возникают суперрефлексы, условные рефлексы 2-го, 3-го и т. д. порядка. Для использования изложенных данных в целях лучшего уяснения сущности высшей нервной деятельности нужно учесть еще результаты исследований школы того же И. П. Павлова, а также проф. Введенского и проф. Ухтомского над условиями передачи возбудимости, которые были изучены главным образом на периферических нервах, но, как оказалось, являются такими же и в центральной нервной системе.

На органы чувств действует  в каждый данный момент огромное количество раздражений, раз-личных по характеру и интенсивности. Многие из них действовали уже раньше и иногда по-вторно на нервную систему, участвуя так или иначе в игре вновь возникающих и опять потухающих условных рефлексов. Каждое из как будто не действующих на нервную систему возбуждений вызывает в ней те или другие физиологические процессы и стремится выявиться в том или другом конечном двигательном акте, но на пути к этому возникает очень много препятствий. Количество внешних раздражений неизмеримо велико сравнительно с количеством путей, по которым должно передаваться возбуждение, и с числом возможных двигательных актов. Это соотношение физиологи образно представляют в виде огромной воронки с узким отверстием, через которое стремятся протесниться в огромном количестве скопившиеся в ней возбуждения. Здесь, выражаясь тем же языком физиологов, происходит интенсивная борьба большого количества возбуждений за одно и то же двигательное поле. Кроме того имеет значение, что пути, через которые стремится передаться возбуждение, могут быть не свободны. Как доказывают физиологи, передача возбуждения и ее направление в нервной системе определяются не одними только анатомическими отношениями, но и наличностью или отсутствием на пути очагов возбуждения и состоянием периферических аппаратов. В центральной нервной системе всегда имеется значительное количество очагов возбуждения; последние иррадиируют в различных направлениях, перемещаются, оставляя после себя зону пониженного возбуждения. Очаги возбуждения, соприкасаясь друг с другом, дают повод к различным процессам взаимодействия. Обычно наблюдается, что различные возбуждения оказывают друг на друга тормозящее влияние. По закону доминанты Ухтомского при наличности очагов возбуждения различной интенсивности незначительные возбуждения оказываются не в состоянии вызвать соответствующий эффект и сливаются с очагом более интенсивного возбуждения, усиливая даваемый им эффект. Например у самца лягушки в период полового возбуждения раздражение кожи вызывает не обычный защитный рефлекс отдергивания, а усиление

хватательного рефлекса.

Мозгу, взятому в целом, в этой сменяющейся игре возбуждений  и торможений принадлежит очень  важная роль. Воспринимая возбуждения, он их анализирует, дифференцируя их между собой в зависимости  от характера раздражения и по другим особенностям. Являясь таким  обра-зом анализатором в целом, он в свою очередь включает в себя ряд качественно различных ана-лизаторов: зрительный, слуховой и другие. Мозгу свойственны также и синтезирующие функ-ции, благодаря которым элементарные возбуждения, суммируясь, дают более сложные процес-сы; в результате последних возникают и более сложные двигательные акты. Нужен известный уровень развития нервной системы, чтобы условные рефлексы вообще могли быть получены. Например это оказывается невозможным при глубоких степенях врожденного слабоумия. В старости и при экстирпации щитовидной железы воспитание условных рефлексов делается бо-лее затруднительным. При резко выраженных деструктивных мозговых процессах образование условных рефлексов резко ослабляется или совершенно исчезает, так как при этом разрушают-ся самые анализаторы, но если разрушение не велико, то процесс образования условных ре-флексов особенно не нарушается, так как один анализатор до известной степени может заме-нить другой. Этот крайне важный и точно установленный факт вполне гармонирует с некото-рыми данными патологии, которые уже давно были известны, но не находили достаточного освещения. Так и раньше некоторые клинические факты заставляли думать, что функции раз-рушенных участков мозга могут взять на себя другие отделы; обращало на себя внимание так-же, что в некоторых случаях несмотря на обширные сравнительно разрушения мозга, психиче-ское функционирование оказалось мало измененным.

Из большого количества раздражений, падающих на органы чувств, лишь очень  немногие име-ют в конце концов для себя конечное завершение в виде того или другого двигательного акта. Но, как мы видели, это не значит, что процессы возбуждения, ими вызванные, тотчас потухают без всякого следа. По существу это те же процессы, отличающиеся только тем, что их конечное звено—двигательная реакция— подавлена, заторможена другими конкурирующими процесса-ми. Психическая, ИЛИ высшая нервная, деятельность, как думал и Сеченов, сводится к рефлек-сам, но это не безусловные рефлексы, а рефлексы, связанные с огромным количеством самых различных условий; другими словами, мысль—это заторможенный, условный, или по терминологии В. М. Бехтерева сочетательный рефлекс. В эти выводы физиологии нужно внести очень существенные поправки и дополнения. Одна из них это то, что здесь не учитываются коренные отличия психики животных, даже высших, и человека, на которого механически переносятся результаты экспериментов. Например физиологи констатировали, что образование условных рефлексов возможно при разрушениях мозга, если они не достигают больших размеров. Принимается, что у животных можно удалять до 15 и даже 20 % всей коры, причем рефлексотворная деятельность мозга сохраняется. С этим в связи стоит известное положение, высказанное Лешли, что имеет значение не место поражения, а главным образом масса его. В действительности более или менее широкое замещение функций пораженных участков другими возможно только по отношению к мало дифференцированной мозговой ткани. Между тем мозг человека, равно как и сам человек— продукт длинного развития в определенных конкретно исторических условиях. Труд и способность вырабатывать орудия производства— это то, что принципиально отличает человека от животных. Труд создал человека со всеми его особенностями, в том числе и с определенными мозговыми структурами. Активность психики со способностью к творчеству обусловливает то, что известные более или менее дифференцированные функции возможны при такой морфологической субстанции, которая не имеет еще соответствующей дифференцировки и только после поспевает за функцией. Не структура идет впереди функции и обусловливает ее, а функция идет впереди структуры и ведет к ее осложнению и дифференцировке. Сложное строение мозга человека с появлением в нем специально-человеческих областей и структур нужно рассматривать таким образом как результат его развития в определенных условиях трудовой деятельности. Обособление рук имевшее в этом отношении такое большое значение, привело к определенным изменениям в структуре мозга. Речевая область, как отличающая строение человеческого мозга сравнительно с животным, также является продуктом исторического развития. Речь, как показал академик Марр, развивается в истории человека вместе с трудом и из потребности сделать его более совершенным. Речь в то же время оформляет мышление и дифференцируется вместе с ним. На реальной конкретной деятельности происходит таким образом перестройка мозговой структуры под влиянием функции. Исследования последнего времени позволили убедиться в справедливости этого принципа по отношению еще к одной зоне—коре нижнетеменной области. Здесь осуществляются сложные функции психического порядка, связанные с познанием и мышлением—чтением, счетом, гнозисом, ориентировкой во времени и пространстве, схемой тела. Здесь происходит синтез сенсорных функций различ-ного порядка. Выяснилось также, что у человека имеется известная дифференцировка между обоими полушариями, связанная с тем, что центр речи, имеющий также тесное отношение к мышлению, находится обычно в левом полушарии; имеет значение и большее развитие правой руки у человека. Левое полушарие играет таким образом в психической жизни главную роль, тогда как правое служит для образования фона, на котором развертываются явления, связанные с деятельностью левого. Высокоразвитая дифференцировка функций, предполагающая боль-шую сложность и дифференцированность строения, естественно ограничивает возможность замещения функции одних участков другими тем в большей степени, чем дальше идет процесс усложнения. Не все части мозга таким образом являются одинаковыми в функциональном от-ношении и не все имеют одинаково важное значение для психического функционирования. Но все же и при очень большой дифференцированности в строении и функции последняя далеко не определяется только первым. Сложное строение отдельных частей является причиной их ведущей роли в определенных случаях, но все же психика—это функция мозга в целом. При этом нужно добавить, что мозг не является чем-то оторванным от всего организма, тесно связанного в свою очередь со всем окружающим, а является его частью и постоянно испытывает на себе его влияния. Для психического функционирования имеют большое значение вегетативные процессы; в частности вегетативная нервная система играет роль в процессах установки на окружающее. Имеются определенные данные о влиянии симпатической системы на хронаксию и закрытых желез—на снижение порога раздражения. И при наличии большей дифференцированности строения мозга психика сохраняет свою активность. Не ограничивая своей деятельности только реагированием на раздражения извне, она на базе впечатлений, доставляемых высшими органами чувств, творит всегда нечто свое. Прежде всего из огромного количества внешних впечатлений психическая активность личности выбирает только те, которые соответствуют ее целевым установкам. Затем она сама изменяет окружающую среду, подбирая в соответствии с теми же установками те впечатления, которые ей нужны. Направление внимания в сторону того или другого раздражения является причиной того, что некоторые из них становятся психическими актами в собственном смысле. Выше мы приводили взгляды. исследователей прежнего времени о роли лобных долей для психического функционирования, в частности об отношении их к вниманию. По новым взглядам локализация психических функций является более гибкой. Ни одна функция не обеспечивается функцией одного участка мозга, а имеет многократное обеспечение. С другой стороны, тот или другой участок, имея более или менее ограниченную функцию, иногда по своему существу приближающуюся к неврологическим, участвует вместе с другими в более сложном функциональном комплексе, обеспечивающем психическое явление более высокого порядка. При этом характер этих комплексов в зависимости от активности личности и ее установок может меняться, и вместе с тем меняется значение входящих в него отдельных мозговых структур. По тем же причинам, проистекающим из той же гибкости локализации, поражение одного и того же участка у людей с различным характером развития может дать различные результаты именно потому, что характер его функциональных связей неодинаков. Но все же нельзя забывать, что хотя психические переживания являются целостной реакцией, эта целостная работа не только не исключает, а даже предполагает ведущую роль некоторых частей. В частности и теперь на основании главным образом знакомства с фактами патологии связывают с лобными долями психическую активность и инициативу.

Таким образом анализ данных, добытых русскими физиологами, равно как и фактов анатомического, неврологического и патологического порядка с переработкой их с точки зрения учения о психике как живой и творческой активности, имеет большое значение для понимания сущности психических явлений и указывает на единственно правильный подход к ним как единым и неделимым процессам. Даже простейшая двигательная реакция является результатом очень сложных процессов, затрагивающих не одну какую-либо ограниченную систему нервных элементов. Каждое новое раздражение вклинивается в очень сложную борьбу различных возбуждений и торможений, и конечный результат зависит от очень многих условий, в числе которых играет большую роль наличие тех или других процессов возбуждения во всей нервной системе, состояние возбудимости последней в зависимости от вегетативных процессов, от общего состояния всего организма и в особенности от основных установок личности. С этой точки зрения кажется совершенно неприемлемой имевшая большой успех сравнительно в недавнее время атомистическая, или ассоциационная психология, стремившаяся построить все здание психического из отдельных кирпичиков—ощущений, считавшая возможным говорить о локализации последних в отдельных клеточках и искусственно разлагавшая неделимые по существу процессы на фиктивные отдельные элементы. Нельзя не отметить, что на смену прежней ассоциационной психологии появляется психология сверху, рассматривающая каждое психическое явление, даже с виду простое, например восприятие, как целостный сложный акт, и утверждающая, если иметь в виду процессы восприятия и усвоения, примат фразы над словом, слова—над отдельными звуками, вообще цельного образа—над его составными частями.

Понятен с этой точки зрения успех психологии образов (Gestaltpsychologie), разрабатываемой особенно усердно в современной Германии, и американского бихевиоризма (психологии пове-дения).

Изложенная точка зрения на психические явления определяет собой и подход к пониманию  психозов как отклонений от нормального  течения этих явлений. Если каждое новое, даже не особенно значительное раздражение  не проходит бесследно для общего течения процессов воз-буждения и торможения в нервной системе, то при психозе, имеющем исходным пунктом все-гда воздействие на организм более грубых моментов, естественно нужно ожидать более резкого сдвига. Характер его определяется очень многими моментами и особенностями воздействовавшей причины, общим состоянием нервной системы, в частности мозга, в котором могут быть нутритивные и структурные изменения, а также общим состоянием организма.

В значительной части случаев  можно говорить как об известной  закономерности, что особенностям воздействовавшей причины до известной степени  соответствует и характер на-блюдаемой реакции. Этим объясняется, что одно время пользовался большими симпатиями этиологический принцип как определяющий собой сущность психоза и могущий быть поло-женным в основу классификации. Он особенно был развит немецким психиатром Цигеном и многими психиатрами французской школы.