Введение в психиатрию

Московский Государственный  Медико – стоматологический Университет.

КАФЕДРА  Психиатрии.

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Барденштейн Л. М..

Преподаватель: Крупкин А.Г.

Реферат.

Введение  в психиатрию.

Выполнила: Ужахова Х. М .

Студентка 4 курса 19 гр

 лечебного  факультета.

Москва 2013

Психиатрия изучает отклонения в нервно-психической сфере и  разрабатывает методы их лече-ния и предупреждения. Самое название (от психе — душа, психика и иатрея — лечу) предпола-гает несколько иное понятие, но оно, как и многие другие, в том числе самые употребительные медицинские термины, относится к анахронизмам, которые правильно могут быть поняты только, если иметь в виду историю их возникновения. Этот термин предполагает существова-ние души или психики как чего-то независимого от тела, чего-то, что может заболевать и что можно лечить само по себе. Такой же смысл имеет термин психоз, или душевная болезнь. В настоящее время никто не сомневается, что психическое—это только одна сторона жизненных проявлений вообще и что психозы—это такие же соматические заболевания, как все, что изучает медицина. Но к этому выводу психиатрия пришла длительным и сложным путем, различные этапы которого определялись эволюцией во взглядах на сущность психического вообще и на отношение его к соматике.

До недавнего времени, как известно, был господствующим взгляд на психические явления как  на чисто реактивные изменения, вызываемые процессами соматического порядка, с другой стороны, вся психика  в целом считалась построенной  по принципу мозаики из ощущений и  вообще более элементарных явлений. Соответственно стремлениям психологии опереться не столько на наблюдение и самонаблюдение, сколько на данные эксперимента и изучения физиологии нервной системы, такой же подход имел место и в психиатрии. Последняя также стремилась в своих методах стать возможно более объективной и с давних пор к наблюдению присоединила эксперимент. Естественно, что в рассматриваемый период это были методы, разработанные вундтовской психологической школой, предполагавшей возможным разложить сложную психическую жизнь на отдельные, как бы самостоятельные способности. Вместе с уходом от ассоциационной психологии, или психологии снизу, выявилось новое направление—психология сверху, рассматривающая даже простейшие с виду явления как целостные и неразложимые на составные части психические акты. Такой взгляд соответствует и современным данным нервной физиологии, по которым даже такие простые явления, как кожные или сухожильные рефлексы, в своем формировании зависят от общего состояния не только нервной системы, но и организма в целом. Вместе с этим и прежние эксперименты с исследованием времени реакции, ощущения, различения и т. д. уступили место методам, имеющим целью изучить состояние психики в целом. При этом однако все более укрепляется взгляд, что и психические явления не могут рассматриваться как чисто реактивные и что психике в целом свойственны элементы самодвижения с возможностью известного творчества, так что душевное явление не может рассматриваться только как механический ответ на раздражение извне. В связи с иным пониманием сущности психического и другими подходами к его изучению как в нормальном, так и патологическом состоянии естественно возникает желание и прежний термин «психиатрия» заменить другим, более соответствующим современному пониманию. Однако различные попытки, которые делаются в этом отношении, не могут считаться удачными. Едва ли в интересах дела было бы говорить вместо «психиатрия» «патологическая рефлексология» (В. М. Бехтерев) или «тропопатология» — последний термин (от греч. образ, характер, поведение) предлагается проф. В. П. Осиповым.

То же самое следует  сказать относительно замены слова  «душевнобольной» названием «лично-больной», как делает это проф. А. И. Ющенко. Конечно при психозах изменяется вся личность в целом, но едва ли обозначение «личнобольной» может считаться удачным. Слово «психиат-рия» заменяется иногда термином «учение о душевных болезнях», но это делается с несомнен-ным сужением объема явлений, подлежащих ведению психиатра. Помимо картин, складываю-щихся в форму более или менее определенной болезни, существует еще больше отклонений в нервно-психической сфере, не всегда указывающих на наличие душевного расстройства, например навязчивые идеи и галлюцинации. Применяется иногда название «общая и частная психопатология».

В общем, если внести в понятие  «психиатрия» современное содержание, то это название можно сохранить  как наиболее определенное и с  давних времен приобретшее право  граж-данства.

Для выяснения самого содержания «психиатрии» и стоящих перед  ней конкретных задач необ-ходимо учитывать, что она давно пережила период, когда круг ее ведения ограничивался сте-нами психиатрических больниц.

К числу неизжитых предрассудков  принадлежит часто высказываемое  мнение, что с душевно-больными приходится иметь дело очень ограниченному кругу специалистов и что вне стен психиатрических больниц их едва ли можно встретить. В действительности же в последних их сравнительно очень немного. Если иметь в виду вполне выраженные случаи душевного рас-стройства, то по различным переписям количество их измеряется в десятых долях процента. Для довоенной России проф. Н. Н. Баженов принимал 3 на тысячу. Относящиеся к тому же времени переписи душевнобольных в отдельных губерниях (Московской, Петербургской и Уфимской) дали цифры, колебавшиеся от 1,8 до 2,4 на тысячу.

Те немногие переписи душевнобольных, которые производились в отдельных  местах за по-следние годы, не показали увеличения. Видимо неблагоприятное действие войн и интервен-ций скрещивалось с противоположными влияниями, главным образом улучшением условий труда и быта.

Все же количество душевнобольных по всему Советскому союзу еще  довольно велико. В наследство от царской  России мы получили крайне неудовлетворительное как в количествен-ном, так и качественном отношении обслуживание психиатрических больных стационарной помощью в специальных больницах, к тому же значительно разрушенных за годы войны и ин-тервенции. При Советской власти больничное хозяйство было восстановлено, и число психиатрических коек было значительно увеличено главным образом за счет расширения существующих больниц. Все же в настоящее время не все душевнобольные могут быть обслужены стационарной помощью, почему в психиатрические больницы принимаются преимущественно больные, страдающие острыми формами заболеваний, социально опасные или не имеющие родных, могущих за ними ухаживать. Остальные больные подлежат попечению родных в домашней обстановке, а специальными видами врачебной помощи они обслуживаются через районных психиатров и амбулатории. При таких условиях естественно, что с душевнобольными приходится иметь дело не только специалистам-психиатрам и не только в психиатрических больницах. Имея в виду именно эти данные, понятно, что психиатры в своей деятельности давно уже должны были выйти из рамок собственно больничной психиатрии, расширив круг своего ведения на всех больных и вне стен психиатрических больниц. Все пациенты, где бы они ни находились, требуют для себя если не госпитального, то других видов помощи, например патронажной, амбулаторной, и во всяком случае имеют право на внимание к ним с учетом особенностей их болезни. Естественно таким образом, что они нуждаются в помощи психиатра или по крайней мере врача, достаточно ориентированного в вопросах психиатрии. Нужно иметь в виду, что кроме вполне выраженных случаев душевного расстройства бывают—и даже еще в большем количестве—больные сравнительно с незначительными явлениями, правильная оценка которых может быть дана однако только при помощи психиатра. Последние десятилетия в особенности характеризуются тенденцией к расширению задач психиатрии и к включению в круг ее ведения начальных форм, т. е. случаев, в которых все болезненные явления еще очень слабо выражены, форм различных реактивных состояний в связи с соматическими расстройствами, инфекциями, интоксикациями, психической травматизацией разного рода, в частности в связи с профессиональными вредностями.

Если взять так называемые нервные болезни, то и здесь найдется немало психиатрической ра-боты. Как в прежнее время, так и теперь контингент так называемых нервнобольных складыва-ется сравнительно из небольших групп органиков и огромной массы больных с явлениями, от-носящимися к тому, что раньше называлось функциональными нервными заболеваниями. Сре-ди них на первом месте по количеству должны быть поставлены больные с невротическими реакциями, вообще говоря, чрезвычайно частыми. Очень часто встречаются больные с реактив-ными состояниями, далее эпилептики и несомненно очень большое количество больных с начальными явлениями того или другого психоза. Дело в том, что при всех психозах, характе-ризующихся слабоумием, долгое время дело ограничивается эмоциональными расстройствами, по внешней форме могущими импонировать как невротические реакции. Естественно, что больные в этой стадии болезни не попадают в психиатрические больницы. Если они лечатся, то обыкновенно в общих и нервных амбулаториях и очень часто остаются на работе в прежних условиях, пока болезнь не примет настолько резкой формы, что в наличии психоза не прихо-дится сомневаться даже неспециалисту. Что это так, видно из того очень частого явления, что такие «нервнобольные» через год-два лечения в общей и нервной амбулатории направляются в психиатрические больницы, а также из тех менее частых, но чреватых последствиями случаев, когда «неврастеник» или «психастеник», лечащийся в амбулатории, набрасывается на врача с ножом или неожиданно пускает в ход револьвер, потому что в действительности он с самого начала был душевнобольным и свои бредовые концепции связал с лечащими врачами.

Все эти факты определенно  говорят о том, что психиатрической  работы чрезвычайно много и вне  стен психиатрических учреждений. Легкие и начальные формы психозов обычно идут не в психиатрические учреждения, но именно в этом периоде особенно важна с точки зрения пра-вильного подхода к больному и его лечения точная оценка, требующая специальных познаний. Это прежде всего относится конечно к громадной области нервных заболеваний, в которой ра-бота невропатолога должна идти рука об руку с работой психиатра. Невропатология и психиатрия—две дисциплины, родственные между собой и не только соприкасающиеся, но и в известном смысле не отграничимые друг от друга. Органические заболевания центральной нервной системы, вообще говоря, представляют область, разрабатываемую невропатологами, которым главным образом принадлежит в этом отношении и компетенция. В особенности это относится к так называемым фокусным процессам, требующим для разрешения вопросов топической диагностики точных и всесторонних сведений по анатомии и физиологии нервной системы. Но органические поражения не могут не интересовать также и психиатров, так как при них весьма постоянны, в особенности если речь идет о диффузном распространении процесса, более или менее значительные изменения в психической сфере. Например, сифилис мозга интересует прежде всего невропатологов, что и естественно, так как для него характерны главным образом местные изменения, но мимо него ввиду возможности самых различных влияний на психику не могут пройти и психиатры. Прогрессивный паралич является особой формой сифилиса мозга и кроме психических изменений характеризуется наличностью целого ряда неврологических симптомов. В начальных стадиях больные этого рода обычно лечатся у невропатологов, а в дальнейшем вместе с ухудшением психического состояния попадают в руки психиатров. В своем существе учение об этой болезни разработано главным образом психиатрами, которые положили также чрезвычайно много усилий для разработки методов его лечения. Область неврастенических, истерических и вообще невротических реакций интересует как невропатологов, так и психиатров. Нельзя забывать однако, что полное выяснение генеза расстройств, условий развития во всех этих случаях требует точного учета психической стороны и следовательно требует компетенции психиатра. Не случайно, что именно ввиду сложности этих явлений, требующих сугубого углубления в психическую сторону, возникла особая до известной степени дисциплина—психоанализ. Венский психиатр Фрейд, с именем которого связывается это направление, создавая его, исходил именно из анализа истерических расстройств. Неудивительно вообще, что невропатологам и психиатрам, равно как и вообще врачам разных специальностей, приходится делить неделимое, так как процессы, происходящие в нервной системе, в том числе те, которые дают симптомы неврологического порядка, и психические переживания — только разные стороны одних и тех же явлений. Естественно, что многие крупные психиатры из числа тех, что создавали психиатрию как науку, например Вернике, были и крупными невропатологами. В деле создания русской психиатрии невропатологи сыграли также крупную роль; в частности московская школа невропатологов и психиатров создана невропатологом проф. А. Я. Кожевниковым и его сотрудниками — невропатологом проф. В. К. Ротом и психиатром проф. С. С. Корсаковым. Если для того чтобы творить и создавать целые школы в разных, хотя и соприкасающихся областях, нужно быть ученым такого размаха, как Вернике, то для более скромной деятельности на практическом поприще вполне возможно совмещение одним и тем же рядовым врачом достаточной ориентировки в обеих дисциплинах. Во всяком случае нужно всячески стремиться к тому, чтобы и невропатологи были достаточно ориентированы в вопросах психиатрии и психиатры вооружены знанием основ неврологии, так как им при-ходится работать над одними и теми же явлениями, хотя они и подходят к ним с разных точек зрения.

Такие же близкие отношения  имеются к внутренней медицине, так  как никто теперь не сомне-вается, что психозы—это заболевания всего организма. Мейнерт (1883 —1892) в свое время определял психозы как болезни головного мозга и даже более точно—переднего мозга, т. е. больших полушарий. Это остается верным и теперь, так как в головном мозгу всегда име-ются те или другие изменения. Но если принять во внимание, что органические заболевания мозга, как и вообще нервные болезни, являются в то же время и болезнями всего организма, то между двумя этими положениями нет противоречия, и точка зрения Мейнерта поглощается другой, более общей. На связь психиатрии с внутренней медициной первый указал также один из основоположников психиатрии, Гризингер (1814—1868), который, прежде чем сделаться психиатром, долгое время занимался внутренними болезнями. Действительно существует очень много расстройств в психической сфере, которые обязаны своим происхождением тем или другим соматическим заболеваниям и притом без того, чтобы наблюдались какие-нибудь процессы со специальной локализацией в нервной системе. Например существует большое количество психозов, характеризующихся наплывом галлюцинаций с более или менее значительным возбуждением, обязанных своим происхождением отравлению всего организма и в частности нервной системы. Очень многие картины делириозных состояний, возникающие в связи с инфекциями и интоксикациями, изучаются главным образом интернистами, хотя несомненно относятся к психиатрии. В психиатрические больницы такие больные обычно не попадают. Благодаря этому до последних эпидемий психиатры свои описания инфекционного бреда черпали главным образом из наблюдений терапевтов, например Либермейстера. Помимо вполне выраженных психозов нужно иметь в виду, что в связи с соматическими заболеваниями могут быть более легкие отклонения в психике, не укладывающиеся в форму определенного психоза, но все же имеющие большое значение для понимания всей картины болезни. Например туберкулезным больным свойственны более или менее значительные изменения психики, интенсивность которых нередко колеблется параллельно с изменениями основной болезни. То же следует сказать относительно болезней сердца, желудочно-кишечного тракта, не говоря уже о болезнях обмена и очень большой группе эндокринопатий. Отсюда естественное заключение о важности совместной работы психиатров с терапевтами, о необходимости для последних ориентировки в психопатологии, равно как о необходимости основательного знакомства психиатров с вопросами патологии и терапии. Значение точного учета психической стороны в медицине вообще едва ли оценивается должным образом. Никто не станет отрицать, что действие одних и тех же лекарств и лечебных процедур будет существенно разниться в зависимости от обстановки, в которой проводится лечение, и форм, в каких дается лекарство, в особенности от личности терапевта, т. е. в конце концов от психических моментов. Неоднократно высказывалось мнение, что действие лекарств на 3/4 зависит от суггестивных моментов и на 1/4 от фармакологических свойств. С этим необходимо согласиться, если принять во внимание, что все приобревшие большую известность терапевты лечили теми же, часто очень простыми средствами, что и другие. Ко-нечно имело значение, что эти средства применялись ими в той комбинации и форме, которые соответствовали особенностям болезни по существу, но и психотерапевтический элемент несомненно должен считаться очень большим. Психическая сторона очень важна также в гинекологии и акушерстве; это видно из постоянных изменений настроения во время менструаций, из частых случаев психозов, развивающихся в связи с беременностью, родами, послеродовым периодом, далее из такого факта, как возможность проведения родов под гипнозом. Точный учет психической стороны имеет громадное значение в детской патологии как ввиду своеобразия психологии ребенка, так и потому, что все заболевания развивающегося организма в большей или меньшей степени отражаются на полноте интеллектуального функционирования и могут дать стойкие явления психической слабости. Едва ли вообще можно указать на какую-либо область медицины, где учет психической стороны не имел бы значения с точки зрения уяснения сущности расстройства в целом.

Но дело несомненно не ограничивается только одной медициной. Как вообще только условно можно провести границу между полным здоровьем и болезнью, так и психопатологическое не представляет чего-то свойственного только душевнобольному и ничего общего не имеющего с психикой здорового человека. Не случайно возникло стремление заменить самый термин «ду-шевнобольной» и говорить о «личнобольных». Психоз действительно не есть что-то совершен-но новое и не имеющее никаких аналогий в психике заболевшего им. В наиболее существенных своих компонентах он очень часто представляет усиление тех или других черт, свойственных вообще данной личности. Так, подозрительность и недоверчивость, представляющие обычные свойства какого-нибудь человека, в психозе принимают резко выраженную, иногда как бы утрированную форму, давая картину бреда преследования. Вполне ясному обнаружению психоза обычно предшествует очень длительный период, когда в психике наблюдаются те или другие изменения, имеющие прямое отношение к существу психоза, но по своей незначительности производящие впечатление постоянных особенностей характера. Для понимания их сущности конечно необходимо сближение с вполне выраженным психозом, требующее психиатрической компетенции. Психика не есть что-либо неподвижное, а живое, постоянно текучее и изменяемое; здесь имеются свои приливы и отливы, подъемы и падения. Эта волнообразность имеет различную амплитуду в зависимости от интенсивности колебаний, свойственных всему живому, и тех воздействий извне, под которыми находится нервная система. Большая часть этих волн не выходит за условные границы того, что считается нормальными переживаниями, но при мало-мальски болезненном состоянии организма те же внешние причины, равно как и несколько более значительные внешние воздействия при том же состоянии организма могут дать волну, которую приходится расценивать как ясный уклон в патологию. Ясно при этом, что для понимания более обычных, но и более мелких волн — душевных движений—чрезвычайно большое значение имеет знакомство с ними, когда они, как это бывает в патологии, возведены в квадрат. При этом естественно легче подметить и самое явление и установить его связь с вызывающими причинами. В психике каждого человека много таких волн, таких колебаний, которые граничат с патологией. Едва ли можно найти человека, у которого не было бы когда-либо колебаний настроения, иногда очень значительных, приливов или отливов энергии, мимолетных навязчивых мыслей или таких состояний, когда под влиянием аффекта или при наличии особенной жизненной ситуации, хотя бы на короткое время, он теряет способность правильно оценивать явления. Нужно отметить один интересный факт, с которым постоянно приходится встречаться студентам и начинающим врачам, когда они читают учебники психиатрии. Знакомясь с описанием какого-нибудь психоза, они нередко к своему удивлению или даже испугу находят у себя симптомы того или другого душевного заболевания. Это конечно объясняется не только мнительностью или внушаемостью, вызванными болезненным состоянием, развившимся например вследствие переутомления, которое нередко у учащейся молодежи, и конечно это не говорит о том, что у них на самом деле развивается психоз. Сущность сводится именно к тому, что элементы, из которых складывается душевное заболевание, в зачаточной форме заложены в психике каждого человека; они обыкновенно очень слабо выражены, только намечены и не дифференцированы, так что большей частью дают повод думать не о каком-либо определенном психозе, а о психозе вообще. Соответственно этому и при чтении учебников психиатрии характер психоза, с которым усматривается сходство, меняется в зависимости от того, какие главы учебника изучаются. Элементы психопатологического широко распространены в жизни, и для понимания его, как и вообще психики человека, его поступков, стремлений, руководящих идей, импульсов, безусловно необходимо знакомство не только с патологией, но и психопатологией. Существует много явлений, ключ к пониманию которых может быть дан только психиатром.