Эмпирическое исследование свойств внимания у младших школьников с СДВГ

В процессе сбора анамнеза, являющегося первым и необходимым шагом в любом обследовании, важно обратить внимание на ряд моментов в развитии, которые помогут прийти к окончательному решению.

Важно понять, являются ли вызывающие беспокойство симптомы характерными для детей дошкольников (т.е. нормальными), можно ли их отнести к индивидуальным особенностям (тип темперамента) или эти симптомы патологичны по своей сути. Прежде всего, необходимо помнить, что дети дошкольного возраста в своем большинстве очень активны и деятельны, функция прогнозирования и способность выстраивать причинно-следственные связи у них развиты слабо, кроме того, достаточно долго и продуктивно ребенок может заниматься тем, что ему действительно интересно. Также следует изучить ситуацию в семье, так как невнимательность, импульсивность и другие проявления СДВГ могут являться индивидуальной реакцией на кризис семейных отношений или какие – либо изменения в привычном укладе (развод, переезд и т.д.).

Таким образом, психологическое обследование детей, у которых предполагается наличие СДВГ, должно включать несколько направлений:

      уровень развития внимания, памяти, мышления;

________________________________

1Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребёнок, или всё о гиперактивных. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2001. – с.19.

      эмоциональные особенности личности;

      особенности поведения дома и в детском саду;

      изучение восприятия ребенком семейного климата.

Обязательными являются беседы с родителями и изучение стилей воспитания в семье.

Адекватная диагностика синдрома дефицита внимания/гиперактивности невозможна без четкого соблюдения критериев диагноза. К ним, согласно DSM-IV , относятся:

- наличие у ребенка дефицита внимания и/или гиперактивности;

- раннее (до 7 лет) появление симптомов и длительность (более 6 мес) их существования;

- некоторые симптомы наблюдаются и дома, и в школе;

- симптомы не являются проявлением других заболеваний;

- нарушение обучения и социальных функций.

Следует отметить, что наличие нарушений обучения и социальных функций является необходимым критерием для установления диагноза "синдром дефицита внимания/гиперактивности". Кроме того, диагноз синдрома дефицита внимания/гиперактивности может быть поставлен только тогда, когда очевидны трудности в обучении (т. е. не ранее 5-6-летнего возраста).

Согласно DSM-IV, диагноз дефицита внимания может быть установлен при наличии по крайней мере 6 из описанных ниже симптомов .1

Ребенок имеет дефицит внимания, если он:

- не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;

- с трудом поддерживает внимание в работе и игре;

- не слушает то, что ему говорят;

- не в состоянии следовать инструкциям;

________________________________

1 Сиротюк А.Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. – М.: ТЦ Сфера, 2002. – с.34-35.

- не может организовать игру или деятельность;

- имеет сложности в выполнении заданий, требующих длительной концентрации  внимания;

- часто теряет вещи;

- часто и легко отвлекается;

- бывает забывчив.

Для диагностики гиперактивности необходимо наличие, по крайней мере 5 из перечисленных ниже симптомов. Ребенок гиперактивен, если он:

- совершает суетливые движения руками и ногами;

- часто вскакивает со своего места;

- гиперподвижен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема;

- не может играть в "тихие" игры;

- всегда находится в движении;

- очень много говорит.

Ребенок импульсивен (т.е. не способен остановиться и подумать, прежде чем заговорить или совершить действие), если он:

- отвечает на вопрос, не выслушав его;

- не может дождаться своей очереди;

- вмешивается в разговоры и игры других.

В настоящий момент есть несколько подходов к методам лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью .

Первый подход, распространенный за рубежом - это корковые стимуляторы (ноотропы), вещества, улучшающие работу мозга, обмен, энергетику, увеличивающие тонус коры. Также назначаются препараты, состоящие из аминокислот, которые улучшают обмен веществ мозга.

Второй подход – нейропсихологический. Нейропсихологическая коррекция детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности  должна включать в себя растяжки, дыхательные упражнения, глазодвигатеьные упражнения, упражнения для языка и мышц челюсти, перекрёстные телесные упражнения, упражнения для развития мелкой моторики рук, упражнения для релаксации и визуализации, функциональные упражнения, упражнения для развития коммуникативной и когнитивной сферы. С помощью различных упражнений мы возвращаемся на предыдущие этапы онтогенеза и заново простраиваем те функции, которые сформировались архаично неправильно и уже закрепились. Для этого их нужно, как любой другой неэффективный патологический навык, целенаправленно раскрыть, растормозить, разрушить и создать новый навык, который более соответствует эффективной работе. И это осуществляется на всех трех этажах мыслительной деятельности. Это трудоемкая многомесячная работа. Ребенок вынашивается 9 месяцев. И нейропсихологическая коррекция рассчитана на этот срок. И тогда мозг начинает работать более эффективно, с меньшими энергетическими затратами. Старые архаичные связи, отношения между полушариями нормализуются. Энергетика, управление, активное внимание простраиваются.

Третий подход – синдромальный. Представим, что зрелый личностно ребенок хочет вести себя в соответствии с нормами, хочет учиться, воспринимать знания. Его родители хорошо воспитали. Он должен сидеть спокойно на уроке. Должен быть внимательным и слушать, контролировать себя. Три трудные задачи одновременно. Ни один взрослый человек три работы, трудные для него, не в состоянии выполнить. Поэтому синдромальная работа заключается в том, что ребенку дается интересная деятельность (произвольная). Но в этой деятельности идет постпроизвольное внимание (когда мы чем-то заинтересовались и вникли, мы уже напрягаемся без дополнительных затрат). 1

__________________________________________________

1 Максимова А. Гиперактивность и дефицит внимания у детей. Ростов н/Д.: Феникс, 2006. – с.79.

Но лекарство не учит, как себя вести, поэтому добавляются еще два направления:

- бихевиоральная или поведенческая психотерапия, акцентируется на тех или иных поведенческих шаблонах, либо формируя, либо гася их с помощью поощрения, наказания, принуждения и вдохновения;

- семейная психотерапия, которая формирует личность и которая определяет, куда направить эти качества (расторможенность, агрессивность, повышенную активность).

Подход к лечению гиперактивного ребенка и его адаптации в коллективе должен быть комплексным. Как отмечает специалист по работе с гиперактивными детьми доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Шевченко, «ни одна таблетка не может научить человека, как надо себя вести. Неадекватное же поведение, возникающее в детстве, способно зафиксироваться и привычно воспроизводится…».1

Система лечения и наблюдения детей с дефицитом внимания разработана недостаточно, что обусловлено неясностью патогенеза заболевания. Выделяются медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции.

Медикаментозная терапия СДВГ целесообразна при неэффективности немедикаментозных методов коррекции. Применяются психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропные препараты. В международной педиатрической неврологической практике эмпирическим путем установлена эффективность двух препаратов - антидепрессанта амитриптилина и риталина, относящегося к группе амфетаминов. Препаратом первой очереди выбора в терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности является метилфенидат (риталин,

_______________________________

1 Шевченко Ю.С. Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психатоподобным синдромом: Практическое руководство для врачей, психологов и педагогов.– М.: Вита-Пресс,1997– с.52

центедрин, мередил). Положительный эффект метилфенидата отмечается у 70-80% детей. Терапевтический эффект наступает быстро - в течение первых дней приема. Несмотря на высокую эффективность метилфенидата, имеются ограничения и противопоказания к его применению, связанные с частыми побочными эффектами. К последним относятся задержка роста, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков, диспепсические нарушения, сухость во рту и головокружение. К препарату может развиться привыкание. Противопоказаниями к приему препарата являются возраст ребенка меньше 6 лет, выраженные состояния тревоги и ажитации, а также наличие семейной отягощенности по тикам и синдрому Туретта. К сожалению, метилфенидат отсутствует на российском фармацевтическом рынке. В отечественной педиатрической практике шире используется препарат амитриптилин, обладающий меньшим числом побочных эффектов. Эффективность амитриптилина при лечении детей с синдромом дефицита внимания составляет 60%.1

Единичные отечественные исследования доказывают также эффективность применения ноотропных препаратов (ноотропила, пирацетама и инстенона) в терапии детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Н.Н. Заводенко и соавт. наблюдали положительный эффект инстенона у 59% больных.2 Отмечалось улучшение характеристик поведения, моторики, внимания и памяти.

Немедикаментозная коррекция включает в себя методы модификации поведения, психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую

________________________________

1 Максимова А. Гиперактивность и дефицит внимания у детей. Ростов н/Д.: Феникс, 2006. – с.85-102.

2 Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдромы дефицита внимания у детей // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 1993. №3. с. 74-90.

коррекцию. Ребенку рекомендуется щадящий режим обучения - минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), пребывание ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает концентрацию внимания). Важным с точки зрения социальной адаптации является также целенаправленное и длительное воспитание у ребенка социально поощряемых норм поведения, так как поведение некоторых детей носит черты асоциального.1 Необходима психотерапевтическая работа с родителями, чтобы они не расценивали поведение ребенка как "хулиганское" и проявляли больше понимания и терпения в своих воспитательных мероприятиях. Родителям следует следить за соблюдением режима дня "гиперактивного" ребенка (время приема пищи, выполнение домашних заданий, сон), предоставлять ему возможность расходовать избыточную энергию в физических упражнениях, длительных прогулках, беге. Следует также избегать утомления при выполнении заданий, так как при этом может усиливаться дефицит внимания и гиперактивность. Дети с СДВГ чрезвычайно возбудимы, поэтому необходимо исключить или ограничить их участие в мероприятиях, связанных со скоплением большого числа людей. Так как ребенок испытывает сложности в концентрации внимания, нужно давать ему только одно задание на определенный промежуток времени. Важен выбор партнеров для игр - друзья ребенка должны быть уравновешенными и спокойными. 2

Наибольший    эффект  в  лечении   синдрома  дефицита   внимания    и

________________________________

1 Степанов С.В. В поисках тормозов // Школьный психолог. 2000 - №4. с.9-10

2 Лютова Е.К., Монина Г.Б. Шпаргалка для взрослых: Психокоррекционная работа с гиперактивными, агрессивными, тревожными и аутичными детьми. – М.: Генезис, 2000. – с.54-67.

гиперактивности достигается при сочетании различных методик психологической работы (как с самим ребенком, так и с его родителями) и медикаментозной терапии.1

Прогноз относительно благоприятен, так как у значительной части детей симптомы исчезают в подростковом возрасте. Постепенно по мере роста ребенка нарушения в нейромедиаторной системе мозга компенсируются, и часть симптомов регрессирует. Однако в 30-70% случаев клинические проявления синдрома дефицита внимания/гиперактивности (чрезмерная импульсивность, вспыльчивость, рассеянность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые, быстрые и частые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых. Факторами неблагоприятного прогноза синдрома являются его сочетание с психическими заболеваниями, наличие психопатологии у матери, а также симптомы импульсивности у самого больного.2 Социальная адаптация детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности может быть достигнута только при условии заинтересованности и сотрудничества семьи, школы и общества.

Весь этот комплекс методов психокоррекции и медикаментозного лечения при своевременной диагностике поможет гиперактивным детям вовремя скомпенсировать нарушения и полноценно реализоваться в жизни.

________________________________

1 Гончаренко О. Ребёнок с моторчиком. //Здоровье школьника. – №2. – 2008. – с.42-45.

2 Заваденко Н.Н. Я остаюсь оптимистом. // Школьный психолог. – №4. – 2000.- с.4-5.

Глава 2. Эмпирическое исследование свойств внимания младших школьников с СДВГ.

Для определения уровня развития основных свойств внимания у детей младшего школьного возраста мною был проведён констатирующий эксперимент, который включал в себя три теста. Тестирование проводилось в групповой и индивидуальной форме.

Тема исследования:  Изучение  свойств внимания (устойчивость, концентрация, объём и  переключаемость) у младших школьников с СДВГ.

Цель исследования: определить  уровень развития  свойств внимания (устойчивость, концентрация,  объём и  переключаемость) младших школьников с СДВГ.

Обследуемые:  учащиеся 2-х классов гимназии №11, 75 человек (42 мальчика, 33 девочки),  возраст 7 - 8 лет.

Констатирующий эксперимент, включает в себя следующие этапы:

1.      Наблюдение за поведением детей во время их пребывания в школе.

2.      Анкетирование педагогов.

3.      Изучение свойств внимания.

Методика «Корректурная проба Бурдона». Цель – определение устойчивости внимания.

Модификация методики Пьерон - Рузера. Цель – оценка концентрации внимания ребенка.