Эмпирическое исследование свойств внимания у младших школьников с СДВГ

Вместе с тем дети с СДВГ часто обладают неординарными способностями в разных областях, сообразительны, проявляют живой интерес к окружающему. Исследования показывают хороший общий интеллект таких детей, но перечисленные особенности не способствуют его развитию. Среди гиперактивных детей могут быть и одарённые. Так, Д.Эдиссон и У.Черчиль относились к гиперактивным детям и считались трудными подростками.

Анализ возрастной динамики СДВГ показал два всплеска проявления синдрома. Первый отмечается в 5–10 лет и приходится на период подготовки к школе и началом обучения, второй – в 12–15 лет. Это обусловлено динамикой развития высшей нервной деятельности. Возраст 5,5–7 и 9–10 лет критические периоды для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внимание, память. Активизация СДВГ в 12–15 лет совпадает с периодом полового созревания. Гормональный всплеск отражается на особенностях поведения и отношении к учёбе.

По современным научным данным среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома диагностируются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Высокая частота распространенности синдрома у мальчиков обусловлена более высокой уязвимостью плода мужского пола к патогенетическим воздействиям во время беременности и родов.1

___________________________________________________

1 Сиротюк А.Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. – М.: ТЦ Сфера, 2002. – с.22.

Синдром гиперактивности нередко включает в себя церебрастенические, неврозоподобные, интеллектуально–мнестические нарушения, а также психопатоподобные  проявления, как повышенная двигательная активность, импульсивность.

Следует иметь ввиду, что навешивание ярлыков, как это прослеживается по результатам многих исследований (Kobi 1980, Thimm 1975), оказывает сильное воздействие на процессы формирования идентичности личности.

Есть опасность, что ребенок с навешанным на него ярлыком своим поведением будет оправдывать присвоенный ему образец идентичности (клеймо). Вживаясь в заданный ему образец поведения, ребенок постепенно начинает относиться к себе так, как его квалифицирует окружение. В отношении структуры своего поведения такой ребенок оказывается в ловушке: как бы он себя не вел, нежелательные моменты в его поведении будут подводиться под висящий на нем ярлык. Таким образом, навешивание ярлыков вызывает эффект Пигмалиона – эффект ожидания: происходит специфический интеракционный процесс сбывающегося  предсказания, который не только протекает на уровне переживания у лиц, близких ребенку, но и становится фактом внутренней психической жизни самого так называемого гиперактивного ребенка, который все больше проникается чувством того, что заявленное сбывается также на самом деле.

1.2.3 Этиология и патогенез СДВГ.

Этиология и патогенез (причины и механизмы развития) синдрома дефицита внимания окончательно не выяснены, несмотря на большое количество исследований. В настоящее время существуют нейроморфологические, генетические, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические концепции, которые пытаются объяснить механизмы развития синдрома. Существует также развёрнутая биопсихосоциальная патологическая модель, которая включает в себя различные факторы возникновения СДВГ. Кроме того, к гипотезам, описывающим механизмы СДВГ, относятся концепция диффузной церебральной дезрегуляции О.В.Халецкой и В.М.Трошина, генераторная теория Г.Н.Крыжановского, теория задержки нейроразвития З.Тресоглавы.

Однако на современном этапе исследования СДВГ считаются доминирующими три группы факторов в развитии синдрома:

- генетические факторы;

- повреждение центральной нервной системы во время беременности и родов;

- негативное действие внутрисемейных факторов.

По результатам исследования Н.Н. Заваденко возникновение СДВГ из-за раннего повреждения центральной нервной системы в период беременности и родов встречается в 84% случаев, генетические причины – в 57% случаев, негативное действие внутрисемейных факторов- 63% случаев.

В ряде работ рассматривается генетическая концепция этиологии синдрома. Предполагают, что гиперактивность является разновидностью развития с врожденными характеристиками темперамента, врожденными биохимическими параметрами, врожденной низкой реактивностью центральной нервной системы. Низкая возбудимость ЦНС предположительно объясняется нарушением в ретикулярной формации ствола мозга, ингибиторов коры мозга, что и вызывает двигательное беспокойство. Характерные проявления генетического фактора прослеживаются в нескольких поколениях одной семьи, значительно чаще среди  родственников мужского пола.

Наряду с генетическими, выделяют семейные, пре- и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания/гиперактивности. К семейным факторам относят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окружения, тяжелые разногласия между родителями. Особенно значимыми считаются нейропсихиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном поведении у матери. Пре- и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания включают асфиксию новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение. Патологические воздействия на плод в поздние сроки беременности служат фактором риска для развития минимальных мозговых дисфункций и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. В семье дети неосознанно начинают копировать в поведении своих собственных родителей. Хорошо, если модели воспитания родителей были схожи. Если нет, то возникают патологические формы воспитания, которые сказываются не только на психологии ребенка, но и его психофизиологии. Так происходит в развитии приобретенной гиперактивности и наследственной. Хотя глубинные психологические причины возникновения очень похожи. (Подхватилин Н.В.,2004)

Причинами раннего повреждения центральной нервной системы во время беременности и родов могут служить недостаточное питание, отравление свинцом, внутриматочные дефекты, наркотическое отравление плода, кислородная недостаточность в период развития плода. По результатам многочисленных исследований одной из самых распространенных причин отклонений в обучении и поведении является родовая травма шейных отделов позвоночника, которая не диагностируется своевременно, что приводит к возникновению синдромов несформированности или дефицитарности головного мозга в онтогенезе.

Нейропсихологические исследования гиперактивных детей выявляют их низкий психический статус, повышенную истощаемость, трудности в освоении чтения и письма. Также выяснено, что у гиперактивных детей снижена активность мозга в зоне лобных долей.  R.A.Barkley отмечает, что от 25 до 50% гиперактивных детей «перерастают» этот синдром. Однако у 6-8% детей симптомы расстройства приводят к задержке психического развития, а в подростковом возрасте способствуют возникновению психопатологических расстройств и асоциальных состояний. В результате проведенных R.A.Barkley нейрофизиологических исследований у детей с СДВГ также выявлены отклонения в развитии фронтальных отделов коры больших полушарий, базальных ганглиев и мозжечка. Данные нарушения приводят к задержке созревания функциональных систем мозга, ответственных за моторный контроль, внимание.

Среди всевозможных причин возникновения синдрома гиперактивности на нейропсихологическом  и биологическом уровнях также отмечают снижение процессов метаболической активности в определенных участках мозга, дефицитарность нейромедиаторных сетей, обеспечивающих функциональные взаимосвязи на уровне среднего мозга и лимбической системы. 1

Кроме того, у гиперактивных детей наблюдается дефицитарная работа ретикулярной формации и вестибулярного аппарата. Такие дети часто не чувствуют боли, и следовательно, не могут сочувствовать другим. Этим объясняется их безжалостное отношение к сверстникам и животным.

Большое разнообразие причин возникновения СДВГ связано, прежде всего, с разнообразием клинической картины синдрома. Наряду с основными характеристиками данного расстройства – повышенной двигательной активностью, импульсивностью и дефицитом внимания – отмечается широкий спектр эмоциональных и когнитивных нарушений.

Е.А.Осиповой и Н.В.Панкратовой проведено лонгитюдное исследование 28 детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в возрасте от 5 до 9 лет. Авторы выделили четыре варианта отклонений высших психических функций у детей с СДВГ.

Первый вариант встречался в 42 % случаев и был связан с дефицитарностью базальных структур мозга, задержкой становления

________________________________

1 Осипова Е.А., Панкратова Н.В. Динамика нейропсихологического статуса у детей с различными вариантами течения синдрома дефицита внимания и гиперактивности // Школа здоровья. – М., 1997. №4 – с.36.

функциональной левополушарной доминантности и недостаточностью корково-подкорковой регуляции. В процессе взросления для детей с таким типом СДВГ характерны уменьшение симптомов и нормализация поведения.

Второй тип возникновения СДВГ в онтогенезе выявленный у 20 % обследованных, характеризуются дисфункцией правого полушария в сочетании с дефицитарностью подкорковых структур мозга. Развитие детей и овладение когнитивными и социальными навыками сопровождается периодическими сбоями и усилением гиперактивности. Пик гиперактивности и нарушение взаимодействия со сверстниками у этой группы детей приходится на 5-летний возраст. В отличие от первого варианта онтогенеза СДВГ сформирована производительная регуляция и самоконтроль в структурированных ситуациях. Однако в ситуации провокация возникновения гиперактивности с элементами импульсивности.

Третий вариант онтогенетического развития СДВГ отмечался у 29 % обследованных, характеризуется первичной функциональной дефицитарностью базальных структур мозга, что замедлило формирование пространственных функций и функций блока программирования и контроля. Снижены интеллектуальные показатели. Однако часто отмечается замедленная, но положительная возрастная динамика.

Четвертый вариант выявлен в 9 % случаев и характеризуется сохранностью базальных структур мозга при выраженной несформированности регуляторных структур. Отмечена недостаточность речевого программирования и контроля в обеспечении последовательного выполнения серийных действий. Кроме того, у детей проявляется инертность при воспроизведении заучиваемого материала, агрессия слабая управляемость поведением. 1

________________________________

1 Осипова Е.А., Панкратова Н.В. Динамика нейропсихологического статуса у детей с различными вариантами течения синдрома дефицита внимания и гиперактивности // Школа здоровья. – М., 1997. №4 – с.39.

Предполагается, что в основе патогенеза синдрома лежат нарушения активирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию внимания. Отдельные биохимические исследования у детей с СДВГ свидетельствуют, что в головном мозге нарушается обмен не только дофамина, но и других нейромедиаторов - серотонина и норадреналина.

Помимо ретикулярной формации, важное значение в патогенезе СДВГ имеет, вероятно, дисфункция лобных долей (префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей, что и является причиной слабого произвольного внимания и самоконтроля, неустойчивой мотивации. Лобная кора осуществляет динамическую интеграцию, взаимодействие нейронов мозга, обеспечивающих достижение нужного результата. Нарушение деятельности лобной коры и нейрохимических связей, связывающих её с серединными структурами приводит к дезинтеграции процессов в головном мозге, нарушению способности предвидеть предстоящие события, планировать свою деятельность. Выдающийся русский психиатр С.С. Корсаков назвал лобную кору не самим умом, а его "направляющей" силой. Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга.

Анализ доступных источников информации позволяет говорить о том, что этиология и патогенез СДВГ носят комбинированный характер. Сегодня основное направление в исследованиях синдрома - изучение наследственной предрасположенности и морфофункциональных характеристик головного мозга. Вместе с тем совершенно очевидно, что дети с СДВГ нуждаются в медико-социальной и психолого-педагогической помощи. Дети с синдромом гиперактивности имеют достаточно развитые компенсаторные механизмы, для включения которых должны соблюдаться определенные условия:

      обеспечение родителями и учителями эмоционально-нейтрального развития и обучения;

      соблюдение режима, достаточное время для сна;

      соответствующая медикаментозная поддержка, своевременная нейропсихологическая коррекция.

Таким образом, гиперактивность ребенка является лишь внешним проявлением нарушений его нейропсихологического развития и может возникнуть по причине несформированности или дефицитарности мозговых структур. Изучение механизмов формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью – актуальная задача, которая требует дальнейших междисциплинарных исследований.

1.2.4       Критерии диагноза и методы лечения СДВГ.

В основе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью лежат нарушения, относящиеся в большей степени к области медицины. В связи с этим для определения и постановки диагноза обязательной является комплексная диагностика, включающая медицинское, психологическое и педагогическое обследование.

При проведении дифференциальной диагностики врачи часто сталкиваются с большими трудностями, так как проявления СДВГ имеют сходную картину с другими заболеваниями, а также рядом вторичных расстройств и состояний.

Так, в своем исследовании Н.Н. Заваденко и др. отмечают необходимость разграничения СДВГ с такими заболеваниями, как аутизм, шизофрения и олигофрения в легкой степени. 1

__________________________________________________

1 Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания у детей // Журнал неврологии и психиатрии. 1997- № 1. с.57-61

Ошибки при постановке диагноза могут быть связаны с тем, что вышеперечисленные расстройства могут сопровождаться двигательной сверхактивностью, стереотипными движениями и неустойчивым вниманием.

И.П. Брязгунов и Е.В. Касатикова утверждают, что нарушения внимания и гиперактивность являются вторичными симптомами при дислексии, дисграфии и дискалькулии 1. Астенический синдром, развивающийся на фоне перенесенных соматических заболеваний и интоксикации, также как и СДВГ, характеризуется низкой умственной работоспособностью, повышенной истощаемостью, беспокойством.