Значение психиатрических знаний для врача общей практики

4. Снижение приверженности  терапии (комплаентности) соматических больных, страдающих психическими расстройствами, т.е. недостаточное выполнение ими врачебных рекомендаций, что отрицательно сказывается на общей эффективности медицинской помощи и прогнозе.

5. Ухудшение качества  жизни и удовлетворенности лечением  у соматических больных, имеющих  психические расстройства.

6. Увеличение экономических  затрат в первичном звене медицинском  помощи. Обращаемость за медицинской  помощью и стоимость лечения  больных депрессиями и тревожными  расстройствами в общей медицинской  сети примерно в 2 - 3 раза выше, чем у больных без психических  расстройств [Bernal et al., 2000; Hansen et al., 2002].

Еще в начале 80-х годов ХХ века ВОЗ призвала к всемерному развитию внебольничной психиатрической службы, расширению сети психиатрических отделений на базе лечебно-профилактических учреждений соматического профиля и подготовке специалистов в области психосоматической медицины. Однако на этом пути стоит целый ряд препятствий, которые делают психиатрическую помощь пока мало доступной в первичном звене здравоохранения [Дмитриева Т.Б, 2005]:

1. Дефицит кадров врачей-психиатров  и ограниченность ресурсов психиатрической  службы. В первичной медицинской  сети занято лишь 3,3 тысячи из  работающих в нашей стране 16,5 тыс. психиатров и 2 тыс. психотерапевтов [Гурович И.Я., 2005], при этом подавляющее  их большинство работает в  психоневрологических диспансерах и лишь незначительная часть – в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля. Дефицит кадров особенно касается психиатров, имеющих опыт работы в условиях амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждений соматического профиля. В 2005-2006 гг. в случайной выборке из 25 амбулаторных лечебно-профилактических учреждений соматического профиля г. Москвы лишь в 4-х (16%) имелся психиатр или психотерапевт, консультирующий на регулярной основе. Ситуация в регионах, особенно с преобладающим сельским населением, еще менее оптимистична. Географическая удаленность от психиатрических лечебно-профилактических учреждений, обусловленная расстояниями, транспортными и иными проблемами, усугубляет дефицит психиатрических кадров и затрудняет оказание помощи больным с психическими расстройствами. По мнению зарубежных авторов, в таких регионах более эффективным является не увеличение числа психиатров, а усиление роли врачей первичного медицинского сети в диагностике и лечении психических расстройств [Hartley et al., 1998]. Ограниченность кадровых и иных ресурсов психиатрической службы приводит к ее преимущественной ориентации на диагностику и лечение больших психозов, но не пограничных психических расстройств, особенно у соматических больных.

2. Недостаточная взаимосвязь  лечебно-профилактических учреждений  психиатрического профиля с первичной  общемедицинской сетью в рамках  сложившейся системы здравоохранения. В международном исследовании [Simon et al., 2004] по лечению депрессий в первичном звене медицинской помощи сравнивались соответствующие показатели в шести странах (Испании, Израиле, Австралии, Бразилии, США и России). Оказалось, что лечение депрессии в первичном звене медицинской помощи чаще всего (41%) осуществлялось в Сиэттле (США), а реже всего (4%) - в Санкт-Петербурге. Более того, количество контактов этих пациентов со специалистами по психическому здоровью в нашей стране также было наименьшим (4%), а наиболее часто такие больные попадали в поле зрения психиатров или психотерапевтов в Мельбурне (Австралия) - 31%.

3. Стигматизация психических  расстройств и психиатрии в  целом, т.е. негативное отношение  пациентов к лечению у психиатра  в силу распространенных предубеждений, связанных с психическими расстройствами. Необоснованные опасения перед  «постановкой на учет» и ограничением  в правах побуждает большую  часть соматических больных отказываться  от консультации у психиатра. В связи с опасением не получить  адекватное лечение, многие больные, наблюдавшиеся ранее у психиатра, скрывают этот факт при обращении  к врачам первичной медицинской  сети. Неадекватное отношение к  психиатрии и/или ее мифологизация имеется и у части врачей соматических специальностей. Психиатрия может восприниматься врачами общей практики как неточная и неопределенная область медицины; они считают, что психиатры не желают сотрудничать с врачами соматических специальностей, пользуются «таинственными», непонятными и даже опасными методами лечения без доказательств их эффективности [Thompson et al., 1995].

4. Недопонимание важности  диагностики и лечения психических  расстройств врачами и пациентами первичной медицинской сети. Часть пациентов и их родственников воспринимают психиатрические диагнозы как «ненастоящие» и не связанные с их состоянием, а иногда – как завуалированную попытку врачей отказать в проведении «необходимого» лечения. Многие врачи первичной медицинской сети не считают депрессивную симптоматику патологией, полагая ее психологически «понятной», поэтому отказываются диагностировать депрессию и адекватно лечить ее [Sartorius, 1974; Точилов В.А., 2005; Бобров А.Е., 2006]. Они не проявляют интереса к психосоциальным аспектам заболеваний, не могут распознать и не интересуются такими частыми проявлениями психических расстройств, как ипохондрия и конверсионные реакции, избегают контакта с пациентами, находящимися в терминальном состоянии, и испытывают гнев по отношению к «трудным» пациентам с нарушениями поведения или эмоциональными реакциями [Feldman, 1978].

5. Недостаточный уровень  подготовки врачей первичного  медицинского звена по вопросам  профилактики, диагностики и лечения  психических расстройств. В нашей  стране участковые терапевты  и врачи общей практики не  только не занимаются терапией  психических расстройств тревожно-депрессивного спектра, но и не обладают достаточными навыками даже для их скрининга. В основе этого лежит недостаточное знание врачами первичной медицинской сети классификации психических расстройств, неумение правильно квалифицировать и дифференцировать их, отсутствие навыков сбора анамнеза и активного выявления соответствующих симптомов. Кроме того, имеет место неготовность врачей первичной медицинской сети к адекватному межличностному взаимодействию с пациентами с нарушениями поведения и психосоциального функционирования. В связи с этим врачи обычно придают чрезмерное значение соматическим симптомам, не уделяя должного внимания общему психофизиологическому состоянию больного, его поведению и характеру эмоционального реагирования, а также недооценивают значимость стрессовых событий и особенностей микросоциального окружения.

Тем не менее, эту ситуацию можно и нужно изменить. За последние годы в странах с развитой системой первичной медицинской помощи наблюдается целый ряд позитивных сдвигов. Растет интерес врачей соматических специальностей к психическим расстройствам [Phongsavan et al., 1995; Смулевич А.Б., 2001; Александровский Ю.А., 2004]. В США в 1995–1996 гг. врачи общей практики квалифицировали депрессию в 39,1 млн. случаев, т.е в 7,8% всех обращений к ним за медицинской помощью; при этом назначение антидепрессантов производилось 41,8% выявленных пациентов [Stafford et al., 2000]. В настоящее время считается, что большинство больных соматическими заболеваниями с сопутствующей нетяжелой депрессией могут лечиться у врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, неврологов и т. д. В США семейные врачи имеют достаточно высокий уровень знаний по современным методам терапии биполярного аффективного, панического и генерализованного тревожного расстройств [Katerndahl et al., 2004]. Интернисты во многих случаях могут правильно сделать заключение о необходимости проведения психофармакотерапии, но часто ошибаются в выборе соответствующих препаратов [Penn et al., 1997]. Положительный опыт лечения депрессий в общемедицинской практике накоплен не только за рубежом, но и в России. Отмечена даже более высокая курабельность депрессий при их терапии в неспециализированных учреждениях амбулаторного типа - более 95 %, по сравнению с 70–80 % в специализированных психиатрических учреждениях [Краснов В.Н., 1999; 2001].

1.2. Анализ ситуации с  подготовкой врачей первичной  медицинской сети по вопросам  профилактики и лечения психических  расстройств у соматических больных

Решение проблемы диагностики и лечения психических расстройств в первичной медицинской сети может идти, с одной стороны, по пути развития психосоматического (консультативного и лиазонного) направления в психиатрии, а с другой стороны - на основе соответствующего последипломного обучения врачей общей практики [Fritzsche et al., 2002]. Врачи соматических специальностей, работающие в первичной медицинской сети, должны играть основополагающую роль в диагностике и лечении больных с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами, поскольку это является более приемлемым для пациентов, уменьшает стигматизацию «больного психическим расстройством» и делает психиатрическую помощь более доступной [Hodges et al., 2001; Kroenke et al., 2000; 2004].

В большинстве развитых стран вовлечение врачей-непсихиатров, работающих в первичной медицинской сети, в оказание помощи больным с психическими расстройствами, началось еще с 1960-70-х гг. прошлого века благодаря усилиям Американской Психиатрической Ассоциации и Национального Института психического здоровья [Rittelmeyer et al., 1972]. К последнему десятилетию ХХ века непрерывное образование врачей общей практики в области психического здоровья стало важной частью деятельности большинства медицинских факультетов, учреждений здравоохранения и национальных организаций, работающих в области психического здоровья [Hodges et al., 2001].

Хотя интерес врачей первичной медицинской сети к психолого-психиатрической подготовке совпадает с заинтересованностью психиатров к проведению такого обучения, оптимальные формы и пути такого рода обучения еще не полностью определены и, несомненно, будут зависеть от особенностей общего медицинского образования и системы здравоохранения в разных странах.

Осуществляется ряд интересных программ по оценке возможности обучения врачей общей практики основам диагностики психических расстройств, применению психотропных препаратов, а также проведению отдельных психотерапевтических вмешательств. В частности, мета-анализ 48 исследований по внедрению образовательных программ по психиатрии для врачей-непсихиатров показал, что это может способствовать значительному улучшению диагностики (на 78%) и лечения (на 70%) психических расстройств в общей медицинской практике [Kroenke et al., 2000]. Овладение методами ограниченного психологического вмешательства (например, техникой мотивирующего интервью) позволяет повысить комплаентность больных некоторыми хроническими заболеваниями [Channon et al., 2003; Hill et al., 2002]. Большинство образовательных программ позволяет существенно повысить уровень знаний врачей общей практики по данной проблематике, улучшить их диагностические и лечебные навыки, качество ведения пациентов с «необъяснимыми соматическими жалобами» и эффективность взаимодействия с психиатрами [Gallagher et al., 1981; O’Hara et al., 1996; Andersen et al., 1989; Sriram et al., 1989, 1990; Moss, 1990; Al-Faris et al., 1997]. Тем не менее, в ряде исследований были получены не столь обнадеживающие результаты, особенно при оценке отдаленной эффективности лечения пациентов с депрессией [Gasking et al., 1987; Adeyemi et al., 1994; Callahan et al., 1994; Carr et al., 1997; Lin et al., 1997].

Отражая нарастающую потребность в сближении соматической медицины и психиатрии, эти программы являются важным шагом вперед в улучшении ситуации с оказанием помощи соматическим больным с психическими расстройствами в нашей стране. Тем не менее, они имеют ряд общих недостатков, обусловленных, в первую очередь, отсутствием специального образовательного стандарта по психиатрии для врачей первичного медицинского звена, недостаточной связью с реалиями клинической практики в соматической медицине, отсутствием четкого определения необходимой сферы компетенции врачей общей практики и участковых терапевтов в диагностике и лечении психических расстройств. В связи с этим содержание данных программ сильно варьирует в зависимости от индивидуальных предпочтений и предположений разработчиков, но не учитывает потребности врача, работающего в общей практике. Существующие программы, как правило, представляют собой укороченные образовательные курсы по психиатрии для будущих психиатров, которые применяются в клинической ординатуре и интернатуре по психиатрии. Более того, ряд этих циклов усовершенствования предназначен для одновременного посещения психиатрами и врачами других специальностей. С дидактической точки зрения это недопустимо, ибо делает невозможным такое освещение материала, которое бы удовлетворяло запросам, потребностям и уровню подготовки столь неоднородной аудитории. Стиль подачи материала в существующих программах не полностью соответствует присущему интернистам профессиональному мировоззрению и понятийному аппарату. В них практически отсутствует специфика, связанная с клиникой, течением и лечением тех или иных психических расстройств в конкретных областях соматической медицины. С другой стороны, подобные программы обычно перегружены информацией о тех видах психических расстройств, диагностика и, тем более, лечение которых не могут быть освоены врачами первичного медицинского звена в короткие сроки (например, расстройства личности), а также психических расстройств, нозологическая квалификация и принципы ведения которых остаются предметом дискуссий среди самих психиатров (например, малопрогредиентные формы шизофрении, обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия и т.д.). Кроме того, обучение нередко проводится психиатрами, которые не имеют опыта работы в общемедицинских лечебно-профилактических учреждениях соматического профиля. Эти преподаватели, как правило, недостаточно осведомлены об особенностях клинической картины и вариантах течения психических расстройств у соматических больных, проблемах сочетанной медикаментозной терапии психических и соматических расстройств. Кроме того, они могут испытывать затруднения в вопросах организации работы врача первичной медицинской сети. В частности, при преподавании зачастую не учитываются такие важнейшие отличия работы, как короткое время контакта с пациентом (в среднем, 15 минут на поликлиническом приеме, в отличие от 30 – 50 минут, привычных для психиатра); необходимость обсуждать с больным одновременно симптомы и психических, и соматических расстройств; резко ограниченная возможность динамического наблюдения и сбора объективного психиатрического анамнеза и т.д. В существующих отечественных программах по психиатрии для врачей первичного звена медицинской помощи мало освещаются психологические основы взаимодействия врача и больного с психическим расстройством, отсутствуют разделы по повышению уровня коммуникативной компетентности врача, не уделяется внимания изменению отношения врача к пациентам с психическими расстройствами.